Podkladový materiál pre elektrokonvulzívnu terapiu
Pripravené pre Centrum pre správu zneužívania látok a služieb duševného zdravia v USA a pre služby duševného zdravia pre služby duševného zdravia
Marec 1998
Pripravený na základe zmluvy CMHS č. 0353-95-0004
RESEARCH-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S. E., Viedenská Virgínia 22180
OBSAH
CIEĽ
ÚVOD
I. HISTÓRIA
II. ECT ako METÓDA LIEČBY
Správa ECT
riziká
Teórie mechanizmu pôsobenia
Podmienky, na ktoré sa ECT používa
Dôležitosť súhlasu pacienta s liečbou
III. SPOTREBITEĽSKÉ A VEREJNÉ ÚDAJE O ECT
úvod
Základ námietky proti ECT
Otázky týkajúce sa osôb, ktoré poskytujú dobrovoľný informovaný súhlas
Oponenti ECT
Navrhovatelia ECT a informovaný súhlas
IV. PRÁVNE PERSPEKTÍVY A ŠTÁTNA REGULÁCIA
V. PRIORITY VÝSKUMU IDENTIFIKOVANÉ DO ROKU 1985 NIMH KONFERENCIA O ROZVOJI KONZENCIE NA ECT
PREHĽAD
DODATOK A - Rozhovory so zástupcami organizácií
CIEĽ
Centrum pre služby duševného zdravia (CMHS) pravidelne vydáva správy o témach týkajúcich sa oblasti duševného zdravia a americkej verejnosti. Súčasťou zodpovednosti CMHS je rozvíjať a šíriť informácie o poskytovaní služieb osobám s duševným ochorením a ich rodinám.
Táto správa o elektrokonvulzívnej terapii (ECT) sumarizuje nasledujúce informácie:
- súčasný stav vedomostí týkajúcich sa tohto zaobchádzania;
- spotrebiteľské a verejné názory;
- príslušné zákony a nariadenia; a
- prioritné výskumné úlohy.
ÚVOD
ECT, liečba závažných duševných chorôb, zahŕňa výrobu generalizovaného záchvatu prostredníctvom aplikácie krátkeho elektrického podnetu do mozgu. Pretože ECT sa prvýkrát používa v Taliansku pred viac ako 50 rokmi, postupy spojené s ECT sa zlepšili. Boli vyvinuté lepšie metódy týkajúce sa anestézie, dodávky elektrického prúdu a prípravy a súhlasu pacienta.
V lekársko-psychiatrickej komunite existuje široká zhoda o účinnosti a bezpečnosti ECT pri liečbe ľudí s určitými duševnými chorobami. Niektorí z tých, ktorým bola ECT podaná, sú však veľmi znepokojení jej možným zneužitím a zneužitím. Rovnako sa obávajú toho, čo vnímajú ako zlyhanie pri ochrane práv pacientov. Ich obavy sa môžu zvýšiť tak z dôvodu vedľajších účinkov liečby (napr. Zmätok po liečbe a pamäť strata) nie sú nezvyčajné, a pretože vedci musia presne objasniť, ako ECT účinkuje na zmiernenie príznakov. ECT sa používa predovšetkým u ľudí s ťažkou depresiou. (1) Liečba sa zvyčajne poskytuje v psychiatrických jednotkách všeobecných nemocníc av súkromných psychiatrických liečebniach. Podľa správy z roku 1995 (2) miera využitia ECT na obyvateľa sa v Spojených štátoch veľmi líši a odhadom 100 000 pacientov dostalo ECT v rokoch 1988-1989.
I. HISTÓRIA
V roku 1938 taliansky neuropsychiatr Ugo Cerletti aplikoval elektrický šok do mozgu osoby so závažným psychiatrickým ochorením. Podľa správ sa stav človeka dramaticky zlepšil a do 10 rokov sa táto liečba v Spojených štátoch hojne využívala. (3) V štyridsiatych a päťdesiatych rokoch sa ECT používala hlavne pre osoby s ťažkým duševným ochorením, ktoré bývajú vo veľkých psychiatrických zariadeniach (najmä v štáte nemocnice). V správe z roku 1985 Konferencie o vývoji konsenzu o NEMH Národného inštitútu duševného zdravia (NIMH) o ECT (4) sa opisovali tieto prvotné snahy:
„ECT sa používal pri rôznych poruchách, často vo vysokých dávkach a po dlhú dobu. Mnohé z týchto snáh sa ukázali ako neúčinné a niektoré dokonca škodlivé. Prispelo to aj k použitiu ECT ako prostriedku na správu pacientov, ktorí nie sú liečení a pre ktorých neboli dostupné iné liečby vnímanie ECT ako nástroja na kontrolu správania pacientov v ústavoch pre chronicky duševne chorých jednotlivcov. "
V roku 1975 filmový trhák One Flyw Over the Cuckoo's Nest, založený na románe Ken Kesey z roku 1962, dramaticky posilnil obavy týkajúce sa ECT, prinajmenšom pre filmovú verejnosť. Nedávno (5) na legislatívnych vypočutiach v Texase odporcovia ECT vyjadrili svoje obavy týkajúce sa jeho bezpečnosti a účinnosti svedectvom o výsledkoch internetových prieskumov. (6)
V prvých rokoch sa s používaním ECT spájalo veľa zlomenín a dokonca aj niekoľko úmrtí. (7) V priebehu rokov sa však ECT zmenila. Technológia spojená s ECT bola vylepšená, čím sa eliminovali predchádzajúce riziká. (8) Boli vyvinuté bezpečnejšie spôsoby podávania vrátane použitia liekov, svalových relaxancií a primeraného prísunu kyslíka počas liečby.
Predpokladá sa, že najväčšou kategóriou ľudí, ktorí dostávajú ECT, sú staršie, depresívne ženy, ktoré sú hospitalizované vo všeobecných alebo súkromných psychiatrických liečebniach. (9) Väčšina štátov nevyžaduje, aby lekári hlásili použitie ECT; preto sú ročné odhady počtu pacientov, ktorí dostávajú túto liečbu, špekulatívne. Aké vedecké údaje existujú, naznačujú veľké regionálne rozdiely v jeho použití - viac ako vo väčšine iných lekárskych a chirurgických postupov. (10)
Zdá sa, že absolútny počet jednotlivcov, ktorí dostávali ECT, sa znížil. Verejné sťažnosti spojené so súdnymi spormi spôsobili, že sa stalo mnoho verejných inštitúcií o jeho použití je čoraz viac znepokojujúce a štátna regulácia v roku 2007 znížila jeho administratívu verejné nemocnice. Revolúcia v psychofarmakológii od 60. rokov minulého storočia navyše zohrala úlohu pri znižovaní počtu pacientov, ktorí dostávali ECT. V súčasnosti sa postup najčastejšie podáva až po vyskúšaní iných alternatív liečby a zistení, že sú neúspešné.
Zatiaľ čo obavy pacientov o ECT majú dlhú históriu, rastúci význam hnutia za práva spotrebiteľov priniesol v posledných rokoch zvýšenú pozornosť verejnosti. Pojem informovaného súhlasu s liečbou je stále viac chápaný a akceptovaný pacientmi a ich rodinami. Oponenti, ktorí sa zasadzujú za úplný legislatívny zákaz, tvrdia, že ECT spôsobuje dlhodobú stratu pamäte a často sa podáva bez toho, aby to bolo primerane vysvetlené. Takéto argumenty viedli mnohé štáty k tomu, aby vyžadovali, aby pacienti dali súhlas pred tým, ako bude možné vykonať ECT (pozri oddiel IV nižšie).
II. ECT ako METÓDA LIEČBY
Správa ECT
ECT zahŕňa použitie riadených elektrických prúdov v trvaní od 1 do 2 sekúnd, ktoré vyvolávajú 30-sekundové záchvaty. Všeobecne tento postup zahrnuje pripojenie dvoch elektród na pokožku hlavy, jednu na každej strane hlavy, hoci lekári niekedy umiestnia elektródy iba na jednu stranu hlavy. Často sa dve alebo tri liečby podávajú týždenne počas niekoľkých týždňov. V prvých rokoch bola ECT podávaná pacientom bez predchádzajúcej medikácie. Dnes však anestézia, relaxanty svalov a elektroencefalografické (EEG) monitorovanie počas liečby a po nej umožňujú lekárovi dôkladne skontrolovať reakcie pacienta. Nedobrovoľný pohyb zo záchvatov vyvolaných ECT teda obvykle pozostáva z malého pohybu prstov a nôh. (11)
riziká
Niektorí pacienti, ktorí dostali ECT, hlásia dlhodobé vedľajšie účinky liečby. Deficity pamäte boli hlásené dokonca tri roky po liečbe, hoci sa zdá, že väčšina sa vyskytuje okolo obdobia bezprostredne pred a po zákroku. Aj keď sa minimalizuje význam nepriaznivých vedľajších účinkov, väčšina členov lekárskej obce tvrdí, že trvanie takýchto vedľajších účinkov je relatívne krátke:
"To je.. .vytvrdilo sa, že ECT vytvára deficity pamäte. Deficity vo funkcii pamäte, ktoré boli objektívne a opakovane preukázané, pretrvávajú aj po ukončení normálneho priebehu ECT. Závažnosť deficitu súvisí s počtom ošetrení, typom umiestnenia elektródy a povahou elektrického stimulu... Schopnosť učiť sa a uchovávať si nové informácie je nepriaznivo ovplyvnená určitý čas po podaní ECT; niekoľko týždňov po jej ukončení sa však táto schopnosť zvyčajne vráti do normálu. “(12)
Teórie mechanizmu pôsobenia
Zatiaľ čo mnoho teórií sa snažilo vysvetliť terapeutické účinky ECT, stanovenie presného mechanizmu účinku čaká na ďalší výskum. (13) Lekárska komunita sa vo všeobecnosti domnieva, že niečo so samotným záchvatom súvisí, a nie psychologický faktor ako očakávania pacienta, spôsobuje neurofyziologické a biochemické zmeny v mozgu, ktoré spôsobujú pokles alebo remisiu príznaky. Trvalé zmeny v mozgových štruktúrach sa nezistili ani v štúdiách na zvieratách, ani v pitvách vykonaných na mozgu osôb s ECT v určitom období ich života. Okrem toho štúdie, v ktorých boli zvieratá vystavené oveľa silnejšiemu a dlhšie trvajúcemu elektrickému šoku ako štúdie používané počas ECT, nezistili štrukturálne alebo biochemické zmeny mozgu. (14)
Podmienky, na ktoré sa ECT používa
Pretože prospešné psychofarmakologické lieky sa ľahšie podávajú, sú lacnejšie a nie také kontroverzné ako ECT, takéto intervencie sa zvyčajne skúšajú pred použitím ECT. ECT sa všeobecne zvažuje iba u osôb so závažnými alebo psychotickými formami afektívnych porúch (depresia alebo bipolárna choroba), ktorá buď neodpovedala na inú liečbu, alebo sa predpokladá, že predstavuje bezprostredné riziko samovražda. Pretože antidepresívum nemusí byť úplne účinné niekoľko týždňov po začatí liečby, je spojená s rýchlosťou zmiernenia symptómov s ECT môže urobiť liečbu voľbou pre ľudí, ktorí nemôžu bezpečne čakať na alternatívne liečby (ako sú ľudia, ktorí sú samovražedné). (15) ECT môže pacienta sprístupniť účinným účinkom liekov a psychoterapie. (16) Klinickí lekári tiež uvádzajú, že ECT môže skrátiť trvanie epizód mánie a veľkej depresie, (17) a ak sa použije rýchlo, môže pomôcť skrátiť pobyt v nemocnici u ľudí s opakujúcou sa veľkou depresiou. (18)
Agentúra pre politiku a výskum v oblasti zdravotnej starostlivosti v najnovšom usmernení o klinickej praxi (19) navrhuje, aby sa ECT vhodne používal u vybraných pacientov so závažnými depresívnymi poruchami.
„Je to možnosť prvej línie pre pacientov trpiacich závažnými alebo psychotickými formami závažných depresívnych porúch, ktorých príznaky sú intenzívne, predĺžené a spojené s neurovegetatívnymi príznakmi a / alebo výrazným poškodením funkcie, najmä ak títo pacienti nereagovali v plnej miere na niekoľko adekvátnych štúdií s lieky. Elektrokonvulzívna terapia sa môže zvážiť aj u pacientov, ktorí nereagujú na iné terapie, napríklad na liečbu bezprostredné riziko samovraždy alebo komplikácií a tých, ktorých zdravotné ťažkosti vylučujú použitie lieky... "
„ECT by sa však mala posudzovať opatrne a používať iba po konzultácii s psychiatrom, pretože ECT:
- Nebol testovaný na miernejšie formy choroby.
- Je to nákladné, keď to znamená hospitalizáciu.
- Má špecifické a významné vedľajšie účinky (napr. Krátkodobá retrográdna a anterográdna amnézia).
- Zahŕňa riziká celkovej anestézie.
- Prináša značnú sociálnu stigmu.
- Môže byť kontraindikovaná, keď sú prítomné niektoré ďalšie zdravotné ťažkosti.
- Zvyčajne vyžaduje profylaxiu antidepresívami, aj keď sa dosiahne úplná akútna fázová reakcia na ECT. ““
V lekárskej komunite neexistuje všeobecná dohoda o prospešnosti ECT pri liečbe schizofrénie. Aj keď viaceré klinické štúdie naznačujú, že ECT je účinná pri liečbe ľudí so schizofréniou (20), nie sú definitívne.
Potrebný je aj ďalší výskum, aby sa zistilo, či ECT zosilňuje účinky neuroleptických liekov. Lekári zistia, že väčšina pacientov s ECT ťaží z používania podporných liekov a / alebo terapie hovorením, keď ECT zmierni najhoršie depresívne alebo iné príznaky. Posledné vedecké správy naznačujú, že hlavné poruchy nálady u tehotných žien sa môžu bezpečne liečiť pomocou ECT, ak sa prijmú vhodné opatrenia na zníženie rizík pre matku aj dieťa. (21,22)
Dôležitosť súhlasu pacienta s liečbou
V dôsledku pokračujúcej diskusie okolo ECT sa lekárska komunita stále viac zvyšuje citlivé na dôležitosť získania informovaného dobrovoľného súhlasu pacientov pred začatím liečbu. Štátne zákony a iné právne predpisy, ako aj odborné usmernenia (23), podrobne uvádzajú povahu tohto súhlasu. Navrhujú alebo vyžadujú, aby poskytovateľ zdravotnej starostlivosti poučil pacienta a jeho rodinu písomné a audiovizuálne materiály, ako aj ústne vysvetlenia predtým, ako pacient podpíše súhlas tvoriť. (24) Požadované alebo navrhované formuláre súhlasu všeobecne špecifikujú tieto druhy informácií:
- povaha ošetrenia;
- pravdepodobné prínosy a možné riziká liečby;
- počet a frekvencia ošetrení, ktoré sa majú vykonať;
- alternatívne prostriedky nápravy; a
- ustanovenia, že pacienti si zachovávajú právo kedykoľvek odvolať súhlas počas liečebného procesu.
V prípade jednotlivca, ktorého kognitívne fungovanie a / alebo úsudok môžu byť narušené psychiatrickým ochorením, môže je ťažké si byť istý úplným informovaným dobrovoľným súhlasom (pozri diskusiu o právnych aspektoch v oddiele IV nižšie).
Konferencia o vývoji konsenzu NIMH z roku 1985 o ECT (25) sa vyjadrila k otázke informovaného a dobrovoľného súhlasu:
„Keď lekár určil klinické indikácie, odôvodňuje podávanie ECT, zákon Vyžaduje si lekársku etiku a vyžaduje lekársku etiku, aby bola sloboda pacienta úplne akceptovať alebo odmietnuť liečbu ctí. Malo by sa uskutočniť prebiehajúce konzultačné konanie. V tomto procese musí lekár objasniť pacientovi povahu dostupných možností a skutočnosť, že pacient má na výber z týchto možností. ““
III. SPOTREBITEĽSKÉ A VEREJNÉ ÚDAJE O ECT
úvod
Douglas G. Cameron (26) Svetovej asociácie pozostalých po elektrošokoch, ktorá sa obracia na Výbor pre verejné zdravie v Texaskom dome Zástupcovia na verejnom vypočutí v apríli 1995 o zákaze ECT zachytili silné pocity mnohých odporcov ECT nasledujúce vyhlásenie:
(ECT je) „Nástroj, ktorý od svojho vzniku zranil a zničil životy stoviek a tisícov ľudí a stále to robí dodnes.“
Napriek podpore Camerona a ďalších, zákonodarca z Texasu neprijal navrhované právne predpisy, ktoré by zakázali ECT.
Komentáre obsiahnuté v sérii dvoch častí v USA Today (27) ukazujú, ako niektoré z populárnych tlačových názorov ECT:
„Po rokoch úpadku spôsobuje šoková terapia dramatický a niekedy smrteľný návrat, ktorý sa väčšinou praktizuje o depresívnych starších ženách, ktoré do veľkej miery ignorujú skutočné nebezpečenstvo šoku a zavádzajú skutočné šok riskuje. "
Štúdia (28) založená na internetovom prieskume príjemcov ECT, ktorí sa rozhodli odpovedať, niektoré cituje:
„(ECT bola) najhoršia vec, ktorá sa mi kedy stala, a:
"Zničil moju rodinu."
Občania Berkeley v Kalifornii v miestnom referende z roku 1982 hlasovali za „nezákonné“ používanie ECT. O 40 dní neskôr však súdy vyhlásili výsledok referenda za protiústavný.
Názory oponentov ECT sú vyvážené ľuďmi, ako je napríklad host talkshow Dick Cavett, ktorý našiel ECT „zázračný“ (29) a spisovateľka Martha Manningová, ktorá sa cítila, akoby po depresii získala späť 30 bodov IQ. zrušený. Pred ECT a počas nej však navždy stratila nejaké spomienky. (30)
Aj keď v literatúre bolo hlásených len málo štúdií o postojoch pacientov k ECT, ich konzistentným zistením bol vzťah medzi dobrou odpoveďou na ECT a priaznivými postojmi. (31) V kontrolovanej štúdii Pettinati a jej kolegovia uviedli, že šesť mesiacov po liečbe ECT, väčšina skúmaných pacientov uviedla, že ak sa majú dostať do depresie, súhlasia s ECT v budúcnosti znova. (32)
Základ námietky proti ECT
Pokiaľ ide o vyvolanie silných pocitov pre a proti terapii, ECT môže byť jedinečná medzi širokou škálou súčasných lekárskych a psychiatrických liečebných postupov. Dramatické dojmy a zobrazenia jej hrôzy sú postavené proti rýchlej úľave a zmierneniu príznakov, ktoré často poskytujú. Tieto antitetické obrázky sa kombinujú, aby udržali kontroverzné zúrenie. Spôsoby, ako sa ECT používala a spravovala v minulosti, sú pravdepodobne hlavnými faktormi v pokračujúcom spore. Správy o vážnom zranení, ako sú zlomeniny a / alebo smrť v dôsledku podania ECT, sú v súčasnosti veľmi zriedkavé. (33) Výskyt týchto nepriaznivých účinkov v minulosti však naďalej vzbudzuje obavy verejnosti. Strata pamäte je najčastejšou sťažnosťou príjemcov ECT. Aj keď jeho zástancovia súhlasia s tým, že pacienti môžu trpieť krátkodobými deficitmi pamäte (najmä v obdobiach okamžite) pred liečbou a po nej), existuje podstatná nezhoda o jej povahe, rozsahu a trvaní deficity.
Otázky týkajúce sa osôb, ktoré poskytujú dobrovoľný informovaný súhlas
Hnutie za práva pacientov v 70. a 80. rokoch 20. storočia zvýšilo informovanosť verejnosti a odborníkov o ochrane práv osôb s duševnými poruchami a najviac emocionálne obávané ECT sa pravdepodobne zameriavajú na otázky informovaného súhlasu. (34) Sú pacienti plne informovaní a vzdelávaní o povahe ECT, súvisiacich rizikách a výhodách a dostupnosti alternatívnych, menej rušivých spôsobov liečby? Bolo im povedané, že môžu kedykoľvek počas procesu liečby odvolať súhlas? Je zrejmé, že na získanie súhlasu s liečbou sa nepoužil nátlak alebo nevhodný tlak? Je zrejmé, že ECT sa nepoužíva na potrestanie alebo kontrolu nespravodlivých pacientov?
V súvislosti s nedobrovoľnou správou ECT môžu vzniknúť závažné etické a právne problémy. Správa Wisconsinskej koalície za advokáciu (35) naznačuje, že tieto problémy zostávajú problematické aspoň v niektorých nemocniciach v štáte. Koalícia, ktorá slúži ako poverená agentúra pre štátnu ochranu a advokáciu osôb s duševnými chorobami, odpovedal na sťažnosti týkajúce sa porušenia práv pacientov na psychiatrickej jednotke nemocnice v roku 2006 Madison. Preskúmali záznamy o liečbe a uskutočnili hĺbkové rozhovory, ktoré odhalili jasné dôkazy o:
- donucovacie postupy na získanie súhlasu pacienta a na nedodržanie odmietnutia liečby pacientmi;
- neposkytnutie dostatočných informácií pacientom na informovaný súhlas; a
- súhlas s liečbou pacientmi, ktorí neboli mentálne kompetentní v čase, keď dali súhlas. (36)
Profesijné organizácie, ako je Americká psychiatrická asociácia, navrhli usmernenia (37) na vzdelávanie pacientov a ich rodiny o informovanom súhlase pacienta s ECT a značný počet štátov prijal zákony upravujúce túto prax ECT. Stále však môžu existovať prípady, keď lekári a zariadenia nespĺňajú ani znenie, ani duch zákona, ani odborné usmernenia. Ak dôjde k nesúladu, zvyšuje to obavy verejnosti o používaní ECT.
Oponenti ECT
Zatiaľ čo niektorí odporcovia ECT požadujú úplný zákaz jeho používania, iní sa zameriavajú na situácie, ktoré môžu zahŕňať menej ako plne informovaný, plne dobrovoľný súhlas.
David Oaks, redaktor Dendron News for Support Coalition International, zdôrazňuje dôležitosť informovaného súhlasu: „Naša pozícia v TEC ako možnosť liečby je voľba - ak to pacient chce, je to jeho rozhodnutie, ale musia pochopiť, že neexistuje dôkaz o trvalej účinnosti. ““ (38)
Peter Breggin, psychiater v súkromnej praxi, dôrazne nesúhlasí s používaním ECT. Účinky ECT charakterizuje ako „poranenie mozgu“. (39)
Leonard R. Frank, spisovateľ často citovaný oponentmi ECT, dostal kombinovaný inzulín koma-elektrošok na začiatku roku 1962. Obviňuje: „... ECT, ako sa dnes bežne používa, je minimálne rovnako škodlivé /... [[[; celkovo to bolo pred zavedením zmien v technológii správy ECT. “(40)
Linda Andre, riaditeľka Skupiny na podporu práv spotrebiteľov, Výboru pre pravdu v psychiatrii, uvádza, že všetky ECT zahŕňajú nedobrovoľné zaobchádzanie. Jej organizácia, ktorej 500 členov zažilo ECT, tvrdí, že všetci pacienti, ktorí dostávajú ECT, sú pod nejakým druhom nátlaku. Tvrdia, že ECT spôsobuje trvalé zranenie hlavy (poškodenie mozgu). Andre nedávno uviedol: „Nútený šok je najhlbším porušením ľudského ducha, aké si možno predstaviť. Použitie sily je druhé zranenie prekrývajúce sa s poškodením samotného nárazu. “(41)
Národné združenie pre ochranu práv a obhajobu je nezisková organizácia zložená z mentálnych správcovia programov zdravotného postihnutia, asistenti, odborníci, obhajcovia laikov a spotrebitelia duševného zdravia služby. Jeho riaditeľ, Bill Johnson, verí, že väčšina členov organizácie je proti používaniu ECT a nedobrovoľnému zaobchádzaniu. „Naši členovia sú proti zákonom o nútenom zaobchádzaní. Ľudia by sa mali rozhodnúť podľa vlastného výberu, majú právo na výber. Snažíme sa zmocniť ľudí, ktorí boli označení. “(42)
Navrhovatelia ECT a informovaný súhlas
Aj keď neboli zriadené žiadne organizácie, ktoré sa venujú výhradne zachovaniu ECT ako voľby liečby, predstavitelia organizácií uvedených nižšie vyjadrili podporu pozícii, ktorú ECT zostáva voľba.
Národná asociácia depresívnych a manicko-depresívnych (NDMDA), organizácia osôb, ktoré zažili depresívne alebo manicko-depresívne ochorenie a ich rodiny a priatelia, „dôrazne podporuje vhodné používanie elektrokonvulzívnej terapie“. (43)
Národná aliancia pre duševne chorých (NAMI), základná organizácia zložená z rodín a priateľov - ľudia s duševnými chorobami a ľudia, ktorí sa zotavujú z duševných chorôb, nepodporujú žiadne osobitné zaobchádzanie alebo služby. Uznáva však účinnosť ECT a liekov, ako sú Clozopine a Prozac, a je proti opatreniam sú určené na obmedzenie dostupnosti uznávaných účinných spôsobov liečby poskytnutých vhodne vyškolenými a licencovanými osobami praktici. (44)
Národná asociácia duševného zdravia, nezisková organizácia občanov zaoberajúca sa podporou duševného zdravia a prevenciou, liečbou a starostlivosťou o podporuje používanie ECT v život ohrozujúcich situáciách (samovražda) a na liečbu závažných afektívnych porúch, ktoré nereagujú na iné liečby. (45)
Národná asociácia systémov ochrany a advokácie (NAPAS), členská organizácia štátnej ochrany a advokátske agentúry, má federálnu autoritu a prostriedky na vyšetrovanie zneužívania a zanedbávania osôb s mentálnym postihnutím choroba. Hoci NAPAS neprijal formálne stanovisko k ECT, dôrazne podporuje dôležitosť úplného a informovaného súhlasu pacienta. (46)
IV. PRÁVNE PERSPEKTÍVY A ŠTÁTNA REGULÁCIA
Štyridsaťtri štátov prijalo právne predpisy, ktoré určitým spôsobom regulujú používanie ECT. (47) Väčšina štatútov štátu sa priamo týka správy ECT; iní regulujú psychiatrickú liečbu všeobecne bez osobitného odkazu na ECT. Najbežnejší prístup prijatý v 20 štátoch si vyžaduje buď informovaný súhlas pacienta pred EÚ podanie ECT, alebo ak nebol informovaný súhlas, súdne rozhodnutie pacienta nekompetentnosť. Medzi jednotlivými štátmi existujú značné rozdiely.
Pokračuje diskusia o potrebe ochrany práv pacientov a používaní účinných, aj keď invazívnych liečebných postupov, ako je ECT. (48) Tvrdí sa, že príliš ochranná regulácia môže viesť k nevyhnutnému oneskoreniu nevyhnutnej liečby. Väčšina štátov reguluje správu ECT a pred začatím nedobrovoľnej správy ECT vyžaduje súdne rozhodnutie o nespôsobilosti. (49)
Otázka informovaného súhlasu bola v posledných rokoch v centre pozornosti sporov, právnych predpisov a právnych predpisov. Boli vznesené tri kľúčové otázky:
- Má jednotlivec schopnosť vyvodiť primeraný úsudok? (Napríklad do akej miery je spôsobilosť osoby na poskytnutie informovaného súhlasu s liečbou ECT ohrozená alebo dokonca vylúčená stavom, pre ktorý sa ECT odporúča?);
- Získal sa za daných okolností súhlas bez donucovania alebo hrozby? (Napríklad, súhlasil pacient slobodne alebo sa cítil ohrozený súdnym konaním alebo izoláciou? Za akých okolností ovplyvňuje „názor lekára“ informovaný dobrovoľný súhlas pacienta?); a
- Boli pacientovi v rámci procesu vzdelávania a súhlasu poskytnuté dostatočné informácie o riziku a dostupnosti menej invazívnych terapií? (Táto posledná otázka je obzvlášť zložitá, ktorá okrem iného zahŕňa neistotu, pokiaľ ide o presnú povahu a trvanie krátkodobej a dlhodobej straty pamäte spojenej s ECT.)
Podobne ako pri všetkých lekárskych ošetreniach sa aj pri podávaní ECT riadia zákonmi a predpismi štátu. Niektoré štáty povoľujú „náhradný súhlas“ manžela / manželky, opatrovníka alebo skutočného zástupcu prostredníctvom plnej moci. Iné štáty uplatňujú reštriktívnejší prístup, ktorý vyžaduje, aby s liečbou mohol dať súhlas iba pacient. (50)
Súdy vo všeobecnosti rozhodli, že pacient, ktorý bol nedobrovoľne spáchaný, sám osebe nemá spôsobilosť na informovaný súhlas. Iba za najextrémnejších podmienok súdy rozhodli, že právo na odmietnutie liečby je oslabené depresívnou podmienkou. Súdy tiež vo všeobecnosti nepovoľujú „nahradený rozsudok“ ani súdom, ani opatrovníkom. (51)
V. PRIORITY VÝSKUMU IDENTIFIKOVANÉ DO KONFERENCIE NA KONZENCIU NIMH 1985 NIMH
Konferencia Národného inštitútu konsenzu o duševnom zdraví o elektrokonvulzívnej liečbe, ktorá sa konala v júni 1985, určila päť prioritných výskumných úloh: (52)
- Začatie národného prieskumu s cieľom zhromaždiť základné fakty o spôsobe a rozsahu používania ECT, ako aj štúdie postojov a odpovedí pacientov na ECT;
- Identifikácia biologických mechanizmov, ktoré sú základom terapeutických účinkov ECT a deficitov pamäti, ktoré môžu byť spojené s liečbou;
- Lepšie vymedzenie dlhodobých účinkov ECT na priebeh afektívnych chorôb a kognitívnych funkcií vrátane objasnenia trvania terapeutickej účinnosti ECT;
- Presné určenie spôsobu umiestnenia elektródy (jednostranné vs. bilaterálne) a stimulačné parametre (forma a intenzita), ktoré maximalizujú účinnosť a minimalizujú kognitívne poruchy;
- Identifikácia podskupín alebo typov pacientov, pre ktoré je ECT obzvlášť prospešný alebo toxický.
Aj keď od Konferencie vývoja konsenzu o ECT z roku 1985 sa uskutočnilo veľa štúdií o ECT, problémy týkajúce sa poškodenia mozgu a straty pamäte sa ešte úplne nepreskúmali ani nepochopili. Skupiny spotrebiteľov naďalej vyjadrujú silnú túžbu po rozsiahlejších prieskumoch skúseností pacientov s ECT, pretože doteraz publikovaných niekoľko štúdií sa opieralo o malé a / alebo samostatne vybrané vzorky.
PREHĽAD
Táto správa popisuje súčasnú situáciu týkajúcu sa ECT a pokúsila sa zachytiť široké spektrum názorov a názorov na jej používanie.
PRÍLOHA A
ROZHOVORY S ZÁSTUPCAMI ORGANIZÁCIÍ
S cieľom predstaviť širokú škálu názorov na ECT sa uskutočnili rozhovory so zástupcami piatich občianskych / spotrebiteľských organizácií so zvláštnym záujmom o ECT. Všetkým opýtaným boli položené tieto otázky:
- Aká je pozícia vašej organizácie pri používaní ECT?
- Čo si myslíte o nedobrovoľnom podávaní ECT?
- Aký je váš názor na efektívnosť ECT?
- Čo si myslíte o ECT ako o liečbe?
- Ako sa vo všeobecnosti podieľa vaša organizácia na ECT od roku 1985?
- Môžete mi povedať nejaké skúsenosti vašich členov?
- Čo si myslíte z pohľadu spotrebiteľa o celkových výhodách a rizikách ECT?
- Čo by ste povedali, sú kľúčové otázky pre túto správu?
- Čo konkrétne by sa malo urobiť v súvislosti s budúcim výskumom?
- Aké alternatívne spôsoby liečby by ste odporučili?
- Na čo by ste sa mali pozerať, pokiaľ ide o vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov zapojených do ECT? Pre spotrebiteľa? Pre rodinu spotrebiteľa?
Reakcia organizácií
Podporte Coalition International (David Oaks).
„Naše stanovy tvrdia, že sme proti nátlaku. Mnoho našich členov je úplne proti použitiu ECT. Sme koalíciou 45 skupín v šiestich krajinách proti podvodnému informovanému súhlasu... Cítime vysokú mieru núteného elektrošoku. Liečba je tak rušivá. Nie znamená nie. Sme na výber, ale trváme na informovanom výbere. ““
"Lekári by mali ponúkať posilňovanie udržateľných možností, ako sú rovesnícke skupiny, s dôrazom na skutočné potreby ľudí - bývanie, komunita a zamestnanie Naša pozícia v ECT je taká, že ak si to pacient želá, je to jeho rozhodnutie, ale musia pochopiť, že neexistuje dôkaz o trvalej udržateľnosti. Účinnosť... (Zaobchádzanie) nie je dokázané, nie je udržiavané a neregulované vládou. ““
„Podporná koalícia bola založená v roku 1990... Nútená ECT môže zahŕňať menej ako päť percent všetkých prípadov, ale je to lakmusový test, aby sa zistilo, či federálna vláda reaguje na posilnenie postavenia spotrebiteľa. Žiadna organizácia spotrebiteľov / pozostalých nepodporuje nútené ECT. “
„Naši členovia majú tendenciu byť ľuďmi s negatívnymi skúsenosťami. Zažili devastujúce, nepríjemné a trvalé straty pamäte... Mnoho členov osobne zažilo veľké problémy... Naši členovia stratili spomienky na svadby, narodenie detí, schopnosť hrať na hudobné nástroje, nemôžu si pamätať videá, dovolenky. ““
„Stretol som niektorých jednotlivcov, ktorí majú pocit, že z liečby mali úžitok. Môžu zažiť dočasný výťah na obdobie štyroch týždňov. Toto nie je ozdravenie. “
„Vynútená ECT je kľúčovou otázkou. K tejto téme bolo predložených viac pripomienok ako k iným otázkam. Ničí dôveru a bezpečnosť; je to porušenie, hlboké porušenie jadra bytosti. Sme sklamaní, že CMHS (Centrum pre služby duševného zdravia) pomaly uznalo a riešilo tento problém... Ďalším dôležitým problémom je podvodný informovaný súhlas. Je toho oveľa viac, ako tvrdí americká psychiatrická asociácia (APA). Úmrtia sú tiež omnoho častejšie ako prípady APA. ““
„Spotrebitelia a ich rodiny musia poznať celý rad nebezpečenstiev. Ľudia nie sú informovaní, že problémy s pamäťou môžu trvať až tri roky... Pri rozhodovaní o liečbe by spotrebitelia mali mať zastúpenie zákonného zástupcu.. . Musia mať vzdelanie o iných alternatívach a právo odmietnuť. “
Národná asociácia pre práva a obhajobu (NARPA) (Bill Johnson)
NARPA je nezisková organizácia zložená z administrátorov programov pre mentálne postihnutie, asistentov, odborníkov, laikových obhajcov a pozostalých z ECT.
„Sme proti nedobrovoľnému zaobchádzaniu z morálnych a etických dôvodov a sme jedinou profesijnou organizáciou, ktorá zastáva túto pozíciu... Sme proti obnoveniu nedobrovoľnej správy... Psychiatrická profesia zvyčajne minimalizuje riziká a nadhodnocuje úspechy ECT. “
„Ak sa ECT robí proti vôli (pacienta), je to úplne nemorálne. Tento postup je oveľa bezpečnejší ako bol, napriek tomu zostáva násilne rušivý. ““
Respondent uviedol, že NARPA má medzi svojimi členmi veľké množstvo aktivistov proti šoku a väčšina by vážne spochybnila účinnosť liečby šokmi. Za dôležité považuje tieto otázky: 1) nezávislú štúdiu ECT, jej efektívnosť a nedostatky; 2) zabezpečenie toho, aby boli spotrebitelia pri výbere liečby plne informovaní o svojich výhodách a nevýhodách; a 3) získanie informácií o ziskoch, ktoré nemocnice a lekári dosahujú z ECT.
Národná asociácia depresívnych a manicko-depresívnych (NDMDA) (Donna DePaul-Kelly)
NDMDA sa skladá z osôb, ktoré zažili depresívne [unipolárne] alebo manicko-depresívne [bipolárne] ochorenie, a ich rodín a priateľov. Výňatky z vyhlásenia NDMDA o ECT nasledujú:
„Elektrokonvulzívna terapia je bezpečná a účinná liečba niektorých pacientov so závažným psychiatrickým ochorením. NDMDA dôrazne podporuje právo jednotlivca na akúkoľvek bezpečnú a účinnú liečbu psychiatrických chorôb vrátane elektrokonvulzívnej terapie, a preto dôrazne nesúhlasí s akýmikoľvek zákonmi alebo predpismi, ktoré narúšajú prístup pacientov k kompetentne podávanej elektrokonvulzívnej terapii (ECT). ““
„Prístup k ECT, ako aj k všetkej lekárskej starostlivosti, musí podliehať úplnému a nepretržitému informovanému súhlasu. Súhlas sa musí získať prostredníctvom úprimného úsilia, bez výslovného alebo implicitného nátlaku lekára alebo zariadenia. Musí byť chránené právo pacienta kedykoľvek odvolať svoj súhlas v priebehu liečby. Ak pacient nie je schopný súhlasiť s liečbou, musia sa uplatniť príslušné miestne právne postupy. ““
Respondentka uviedla, že od mnohých spotrebiteľov počula, že ECT funguje, keď iné liečby nie sú, a:
„ECT vás môže dostať na miesto, kde potom začnú fungovať ďalšie liečby. Spotrebitelia mi povedali, že pamäť stratená z ECT nie je taká veľká ako pamäť stratená, keď boli vážne depresívne - niekedy stratili týždne svojej pamäte [do depresie]. Väčšina ľudí, ktorých počujeme, mala s ECT dobré skúsenosti. ““
Respondent označil informovaný súhlas a prekonal negatívnu povesť ECT ako dve kľúčové otázky.
Národná asociácia systémov ochrany a advokácie (NAPAS) (Curt Decker)
NAPAS je organizácia, ktorá má členov v každom štáte a území, ktoré majú federálnu autoritu a zdroje na zastupovanie a vyšetrovanie zneužívania a zanedbávania vo vzťahu k duševným chorobám.
NAPAS nemá formálne stanovisko k používaniu ECT. Organizácia sa však pýta na správu ECT a podporuje:
"... úplný a informovaný súhlas. Veľmi nás znepokojuje nedobrovoľná správa a sme presvedčení, že ide o porušenie práv osôb. Nie sme lekári. Počuli sme od spotrebiteľov, ktorí tvrdia, že stratili pamäť, a spolupracovali sme so skupinami spotrebiteľov, ktorí sa pokúsili zakázať ECT. Ale nemáme k tomu žiadne stanovisko... Počul som od ľudí, ktorí mali ECT a zažili vážnu stratu pamäti. Sú veľmi nahnevaní a horkí. Z väčšej perspektívy hrá otázku núteného zaobchádzania... ECT je pre mnohých spotrebiteľov bodom vzplanutia... Jedným z kľúčových problémov je odklon od nedobrovoľného a núteného zaobchádzania. Spotrebitelia musia mať možnosť pozrieť sa na rôzne možnosti liečby, aby mohli byť o ECT pohodlnejší... Mala by existovať možnosť zvoliť si „predbežnú smernicu“, čo je dohoda, ktorú osoba uzavrie vopred, keď bude prehľadnejšia a stabilnejšia. Uľahčilo by to tým rodinám a poskytovateľom starostlivosti, pretože o tom skutočne rozhoduje spotrebiteľ sú v poriadku pri určitých ošetreniach ešte pred tým, ako sú v epizóde, kde už nemôžu robiť rozhodnutie. "
Respondent uviedol, že je potrebný výskum dlhodobých účinkov, pozitívnych aj negatívnych:
„Zdá sa, že niektorí ľudia reagujú iba na ECT. Žiaduce sú akékoľvek liečby, ktoré sú menej skľučujúce alebo nedôstojné... ECT je bodom vzplanutia pre spotrebiteľov. Zdravotnícki pracovníci chcú využívať to, čo je ľahko dostupné, a vydať sa jednoduchým spôsobom, najmä v ťažkých situáciách. Musia byť citlivejšie na otázky práv a rozhodnutí... V tomto ohľade musia mať lepšiu empatiu s pocitmi rodín... Z hľadiska výskumu je dôležité vedieť, ako sa ECT používa, ako často a prečo a či nie je zneužívané. ““
Národná aliancia pre duševne chorých (NAMI (Ron Honberg)
NAMI je základná organizácia zložená z rodín a priateľov osôb s duševnými chorobami a osôb zotavujúcich sa z duševných chorôb. Výňatky z vyhlásenia NAMI týkajúce sa ECT sú uvedené:
„NAMI nepodporuje žiadne konkrétne zaobchádzanie alebo služby. Hoci NAMI neschvaľuje žiadnu konkrétnu formu liečby z hľadiska politiky, domnieva sa, že prístup k liečbe pre jednotlivci s duševnými chorobami, ktoré FDA a / alebo NIMH uznali za účinné, by nemali byť zamietnuté. NAMI je preto proti opatreniam, ktoré sú určené alebo skutočne obmedzujú dostupnosť a práva jednotlivcov s duševnými chorobami dostanú klozaril (klozopín), fluoxetín (Prozac) a / alebo elektrokonvulzívnu terapiu (ECT) od primerane vyškolených a licencovaných praktici. Tieto liečby vyberie NAMI z dôvodu pokračujúceho úsilia rôznych jednotlivcov a organizácií o obmedzenie práv jednotlivcov s duševnými chorobami na ich prijatie. ““
„Podľa vedeckých dôkazov sa domnievame, že ECT je účinná a niekedy život zachraňujúca liečba. Viem, že mnohí majú pocit, že ECT zachránil ich životy. To však neznamená, že sa nepoužil nevhodne, najmä v štyridsiatych a päťdesiatych rokoch. Liečba by však mala byť dostupná ľuďom, ktorí nereagujú na inú liečbu. Sme proti snahám o zákaz ECT. Bola by to neprimeraná a vážna nespravodlivosť pre tých, ktorí ju skutočne potrebujú... K nedobrovoľnej správe dochádza zriedka. Vzhľadom na kontroverznú históriu a dramatickú povahu liečby je väčšina tých, ktorí ju používajú, veľmi opatrní... Ľudia, ktorí to najviac potrebujú, nemusia byť schopní prijať skutočnosť, že to potrebujú. Nedobrovoľná správa by mala byť poslednou možnosťou. Pre pacienta by vždy malo existovať náhradné opatrenie. Mali by sa podniknúť všetky kroky, aby sa minimalizovalo akékoľvek posúdenie nedobrovoľnej ECT. “
„Pevne cítime, že by mala patriť medzi možnosti liečby. Sme si vedomí vedľajších účinkov a krátkodobej straty pamäte. Ne minimalizujeme ich, ani neznižujeme skutočnosť, že ide o silné a dramatické ošetrenie. Na druhej strane, výhody a ujmy vykazujú dôkazy na pozitívnej strane. Môže spôsobiť krátkodobú stratu pamäti a môže byť trvalá, pokiaľ ide o udalosti súvisiace so skutočnou liečbou. Neexistujú však dôkazy o tom, že by závažná strata pamäte bola trvalá. ““
„Väčšina našich členov si myslí, že je dôležité, aby sa to nestalo politickou otázkou. Pokiaľ ide o alternatívne spôsoby liečby, pri veľkých depresiách by sa malo skúšať menej invazívne ošetrenie. ECT by sa mal používať iba vtedy, keď ľudia nereagujú na tradičné liečby. Osoby by mali byť plne informované o rizikách a výhodách liečby. Významní členovia rodiny, ktorí poskytujú úlohy, by mali byť plne informovaní o výhodách a potenciálnych škodách. ““
1.Konferenčná konferencia. Elektrokonvulzívna terapia. JAMA 254: 2103 - 2108, 1985.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. Zmeny v použití ECT v Spojených štátoch. Am J Psychiatry 152: 869-875, 1995.
3. Goodwin FK. Nové smery pre výskum ECT. Úvod. Psychopharmacology Bull 30: 265-268, 1994.
4. Konferencia konsenzu. op. cit.
5. Vypočutia pred výborom pre verejné zdravie, snemovňa reprezentantov v Texase. 18. apríla 1995.
6 Lawrence J. Hlasy zvnútra: Štúdia ECT a vnímania pacientov. Nepublikovaná štúdia, 1996.
7. Konferencia konsenzu. op. cit.
8. Konferencia o konsenze. op. cit.
9. Hermann a kol. op. cit.
10. Hermann a kol. op. cit.
11. Americká psychiatrická asociácia. Cvičenie elektrokonvulzívnej terapie: odporúčania pre liečbu, výcvik a privilegovanie. Správa pracovnej skupiny. Washington, DC: Asociácia, 1990.
12. Konferencia konsenzu. op. cit.
13. Sackeim HA. Ústredné otázky týkajúce sa mechanizmov pôsobenia elektrokonvulzívnej terapie: Pokyny pre budúci výskum. Psychopharmacology Bull 30: 281-308,1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. Mení ECT štruktúru mozgu? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994.
15. Panel s usmernením depresie. Usmernenie pre klinickú prax č. 5, Depresia v primárnej starostlivosti, roč. 2. Liečba veľkej depresie. Publikácia DHHS č. 93-0551, Washington, D.C.: Superintendent of Documents, Úrad vlády USA pre tlač, 1993.
16. Dámske zdravotné hodinky Harvard. November 1997, s. 4.
17. Grinspoon L a Barklage NE. Depresia a iné poruchy nálady. Recenzia duševného zdravia Harvard Medical School. 4:14-16, 1990.
18. Olfson M, Marcus 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. Použitie ECT na ústavnú liečbu rekurentnej veľkej depresie. Am J Psychiatry 155: 22-29, 1998.
19. Panel s usmernením depresie. op. cit.
20 Americká psychiatrická asociácia. op. cit.
21 Miller U. Použitie elektrokonvulzívnej terapie počas tehotenstva. Hospital and Community Psychiatry 45: 444-450, 1994.
22. Walker R a Swartz CM. Elektrokonvulzívna terapia počas vysokorizikového tehotenstva, všeobecná nemocničná psychiatria. 16:348-353, 1994.
23 Americká psychiatrická asociácia. op. cit.
24. Psychiatrické združenie. op. cit.
25 Konferencia o konsenze. op. cit.
26. na vypočutí pred Výborom pre verejné zdravie, Snemovňa reprezentantov v Texase, 18. apríla 1995.
27. Cauchon D. Spor a otázky, šoková terapia. USA DNES 5. decembra 1995.
28. Lawrence J. op. cit.
29. Boodman SG. Šoková terapia: Je to späť. The Washington Post 24. septembra 1996.
30. Boodman SG. op. cit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Postoje pacienta k elektrokonvulzívnej terapii. Psychopharmacology Bull 30: 471-475,1994.
32. Petettati a kol. op. cit.
33. Konferencia konsenzu. op. cit.
34. SB a kol. Informovaný súhlas pri elektrokonvulzívnom zaobchádzaní s geriatrickými spotrebiteľmi. Bull Am Acad Psychiatry Law 19: 395-403, 1991.
35. Wisconsinská koalícia za advokáciu. Informovaný súhlas pre elektrokonvulzívnu terapiu; Správa o porušovaní práv spotrebiteľa nemocnicou Panny Márie. Nepublikované štúdium, Wisconsinská koalícia za advokáciu, Madison, Wisconsin 1995.
36. Wisconsinská koalícia za advokáciu. ibid.
37. Psychiatrické združenie. op. cit.
38. Oaks D. Personal Communication, 1996.
39. Breggin P. Toxická psychiatria: Prečo musí terapia, empatia a láska nahradiť drogy, elektrošok a biochemické teórie novej psychiatrie. Martins Press, NY, NY 1991.
40. Frank LR. Elektrošok: Smrť, poškodenie mozgu, strata pamäti a umývanie mozgu. J Mind and Behavior 2: 489-512, 1990.
41. Andre L. Personal Communication, 1996.
42. Johnson B. Personal Communication, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Personal Communication, 1996.
44. Honberg R. Personal Communication, 1996.
45. Nokes M. Personal Communication, 1997.
46. Decker C. Personal Communication, 1996.
47. Regulačné tlaky spoločnosti Johnson SY bránia efektívnosti elektrokonvulzívnej terapie. Law and Psychology Rev. 17: 155 - 170, 1993.
48. Leong GB. Právne a etické otázky v ECT. Psychiatr Clin North Am 14: 1007-1021,1991.
49. Parry J. Zákonné parametre informovaného súhlasu aplikované na elektrokonvulzívnu liečbu. Reportér zákona o duševnom a fyzickom postihnutí 9: 162-169, 1985.
50. Levine S. op. cit.
51. Levine S. op. cit.
52. Konferencia konsenzu. op. cit.
Ďalšie: Elektrošok otočí svah na Hellside
~ všetko Šokované! Články ECT
~ články o depresívnej knižnici
~ všetky články o depresii
