Bojujete s vašou poisťovňou

Máte problémy s tým, aby vaša poisťovňa pokryla náklady na ADHD, ako je liečba duševného zdravia? Pridaj sa do klubu. Keď riadená starostlivosť vstúpila na poistnú scénu pred desiatimi rokmi, jej mandátom bolo obmedziť rastúce náklady na zdravotnú starostlivosť. Jedným zo spôsobov, ako to dosiahnuť, je odmietnuť nároky, aj keď sú nároky legitímne.

Spotrebiteľská vôľa viedla k tomu, že mnoho štátov zriadilo nezávislé kontrolné panely a vyžadovalo od poisťovní, aby vypracovali interné odvolacie postupy. Štyridsaťdva štátov má teraz nezávislé kontrolné rady, ktorých rozhodnutia môžu prepísať rozhodnutia poisťovacích spoločností. Väčšina spotrebiteľov si neuvedomuje, že tieto kontrolné rady existujú alebo ako im môžu pomôcť znížiť náklady na ADHD.

Príliš veľa ľudí sa jednoducho vzdá, keď je ich poistné plnenie pôvodne zamietnuté. Proces odvolania môže byť dlhý a frustrujúci - mnoho ľudí nemá trpezlivosť ani čas na uplatnenie nároku bez ohľadu na to, ako legitímne.

[Zadarmo na stiahnutie: Čo sa opýtať pred začatím liečby ADHD]

Ale najmä ak sú zahrnuté značné peniaze, čas, ktorý venujete atraktívnym rozhodnutiam poisťovacej spoločnosti, sa môže vyplatiť - zvyčajne rýchlejšie ako si myslíte. Nadácia rodiny Kaiserovcov Štúdia nedávno zistila, že 52 percent pacientov vyhralo svoju prvú internú výzvu!

Ak bude vaše prvé odvolanie zamietnuté, stlačte tlačidlo. Štúdia zistila, že tí, ktorí sa odvolali druhýkrát, získali 44 percent času. Tí, ktorí sa odvolali po tretíkrát, získali v 45 percentách prípadov. Čo znamená, že šance sú v váš prospech.

Výhody duševného zdravia, ako napríklad dávky pri liečbe ADHD, sú obzvlášť zložité, pretože poisťovacie spoločnosti zvyčajne majú hornú hranicu sumy peňazí, ktorú minú v danom roku, alebo sumy návštev, ktorú zaplatia Pro. Podľa mojich skúseností však často existuje určitá flexibilita, keď dokážete dokázať, že vám alebo vášmu dieťaťu v súvislosti s ADHD je zaručená väčšia starostlivosť, ako sa zvyčajne týka vašich pravidiel.

Urob si domácu úlohu

Postup:

• Prečítajte si pravidlá: Zahŕňa to výhody duševného zdravia? Aké druhy služieb sú zahrnuté? Ambulantná alebo ústavná starostlivosť? Vážna alebo „nezávažná“ diagnóza?

[„Nemôžeme si dovoliť liečiť našu ADHD“]

• Poznať zákon: Obráťte sa na miestne združenie duševného zdravia, aby ste určili zákonné požiadavky vášho štátu týkajúce sa platieb za poistenie duševnej choroby. Vyžaduje váš štát úplnú alebo čiastočnú paritu? (Plná parita znamená rovnaké výhody pre služby duševného a fyzického zdravia.) Paritné dávky sú k dispozícii iba pre pacienti so „závažným duševným ochorením“ (ako je psychóza) alebo s takzvaným nezávažným ochorením, ako je ADHD zahrnuté?
• Poskytnite písomnú dokumentáciu: Niektoré poisťovacie spoločnosti nemusia považovať ADHD za „závažnú“ diagnózu, ale ADHD sa líši v stupňoch závažnosti a niekedy je veľmi závažná. V takom prípade budete potrebovať dokumentáciu na overenie požadovaných služieb. Požiadajte svojho lekára o lekársku listinu a získajte výsledky testov preukazujúcich lekársku potrebu, aby ste vy alebo vaše dieťa dostali určité služby na základe diagnózy.
• Udržujte dobré záznamy: Pamätajte, že budete rokovať o byrokracii. Ponechajte si mená a čísla všetkých, s ktorými hovoríte, dátumy, ku ktorým ste hovorili, a to, čo sa pri konverzácii ukázalo.
• Začať skoro: Ak je to možné, začnite s odvolaním pred začatím liečby. Ak lekár tvrdí, že vaše dieťa bude treba vidieť raz týždenne po dobu jedného roka, okamžite sa môžete odvolať voči politike svojej poisťovne, ktorá uhrádza iba 20 návštev ročne.

[Zrátané a podčiarknuté: Ako znížiť vysoké náklady na liečbu ADHD]

• Zavolajte a opýtajte sa poisťovne:
  • Aké sú predpoklady na poberanie dávok duševného zdravia?
  • Koľko návštev je ročne povolených na diagnostiku vášho dieťaťa alebo dieťaťa? Môžu sa kombinovať viaceré služby v jeden deň a môžu sa považovať za jeden deň alebo jednu návštevu?
  • Ktoré služby musia byť vopred certifikované? Kým? (Nezabudnite, že predcertifikácia nezaručuje výplatu dávok, ale je to kritický začiatok.)
  • Môžete mať vy alebo vaše dieťa správcu prípadov? Ak áno, skúste nadviazať pracovný vzťah s manažérom prípadu. Ak nie, opýtajte sa, čo môžete urobiť, aby ste ho dostali.
• Buďte so zástupcom oddelenia služieb zákazníkom pozitívni, zdvorilí a trpezliví. Pamätajte, že on je iba posol, nie tvorca rozhodnutí. Napriek tomu sú strážcami brány a môžu vám buď poskytnúť prístup k rozhodovaciemu orgánu, alebo si váš život skomplikovať v závislosti od toho, ako s nimi komunikujete.
• Buďte vytrvalí. Neexistujú žiadne kúzelné guľky. Buďte ako pes s kosťou a nevzdávajte sa, kým nedostanete požadovanú odpoveď. Ak sa po niekoľkých hovoroch nikam nedostanete, požiadajte o radu vedúceho alebo zdravotnú sestru v predcertifikačnom oddelení.

Nezabudnite: Máte právo odvolať sa, ak je váš nárok zamietnutý. Väčšina spotrebiteľov je znechutená a nebude sa naďalej usilovať o nárok, ktorý by mal alebo mohol byť zaplatený. Poisťovacie spoločnosti počítajú s tým, že sa to stane, a tak sa tam dostanete a vydajte, čo je oprávnene vaše!

Aktualizované 11. januára 2018