Identifikácia a správa pacientov s vysokým rizikom srdcových arytmií počas modifikovanej ECT
J CLIN PSYCHIATRY 43 4
Apríl 1982
JOAN P GERRING. M. D. a HELEN M. SHIELDS. M. D.
abstraktné
Autori popisujú kardiovaskulárne komplikácie ECT u 42 pacientov, ktorí sa podrobili tomuto zákroku počas jedného roka v psychiatrickom odporúčajúcom centre. U 28% z celej skupiny pacientov sa po ECT vyvinuli ischemické a / alebo arytmické komplikácie. Sedemdesiat percent pacientov, ktorí mali v anamnéze, fyzikálne alebo EKG známky srdcového ochorenia, sa vyvinuli srdcové komplikácie. Na základe týchto údajov je kategória ECT s vysokým rizikom definovaná presnejšie ako predtým. Odporúčajú sa zvládnuť túto vysoko rizikovú kategóriu pacientov s depresiou, aby sa s nimi liečila s maximálnou bezpečnosťou a účinnosťou. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)
U pacientov podstupujúcich elektrokonvulzívnu terapiu (ECT) bola pravidelne hlásená úmrtnosť menšia ako 1%, pričom najbežnejším vedľajším účinkom je poškodenie pamäte. Našťastie je to zvyčajne krátkodobá strata, ktorú je možné minimalizovať použitím jednostranného ECT. S pridaním relaxancie svalov na modifikáciu ECT už nie sú zlomeniny druhou najčastejšou komplikáciou. Toto miesto nastali skôr kardiovaskulárne komplikácie. V tejto štúdii definujeme psychiatrickú populáciu s vysokým lekárskym rizikom vzniku kardiovaskulárnych komplikácií rôznej závažnosti. Zdôrazňujeme identifikáciu a osobitnú starostlivosť tejto skupiny.
metóda
Zhodnotili sa grafy 42 pacientov, ktorí absolvovali elektrokonvulzívnu terapiu na klinike Payne Whitney (PWC) v období od 1. júla 1975 do 1. júla 1976. Päť pacientov prešlo v tomto časovom období dvoma samostatnými cyklami ECT.
V období od júla 1975 do júla 1976 bolo do PWC prijatých 924 pacientov. Tam bolo 347 mužov a 577 žien: 42 pacientov alebo 4,5% dostalo ECT. Priemerný vek desiatich mužov, ktorí dostávali ECT, bol 51 rokov a priemerný vek 32 žien, ktoré dostávali ECT, bol 54,7 rokov. Tridsaťtri pacientov (78%) v skupine malo diagnostikovanú afektívnu poruchu. Títo pacienti mali priemerný vek 59,4 rokov a dostávali v priemere sedem ošetrení. Sedem pacientov (16%) bolo diagnostikovaných ako schizofrenických. Títo pacienti boli v priemere omnoho mladší ako predchádzajúca skupina (29,4 roka) a mali dvakrát toľko ošetrení na pacienta.
Sedemnásť z našich pacientov (40%) malo srdcové ochorenie. Do tejto skupiny patrili všetci pacienti s anamnézou angíny pectoris, infarktom myokardu, kongestívnym zlyhaním srdca, abnormálnym elektrokardiogramom, hypertenziou. (Tabuľka l)
Štandardná príprava na ECT v období od 1. júla 1975 do 1. júla 1976 pozostávala z fyzického vyšetrenia, hematokritu, hemoglobín a biely počet, analýza moču, röntgen hrudníka, röntgen lebky, röntgenové snímanie laterálnej chrbtice, elektrokardiogram a electroencephalogram. Lekársky klírens, ak bola nejaká hodnota abnormálna alebo v anamnéze odhalili významné zdravotné problémy, sa získal od internistu, kardiológa alebo neurológa.
Psychotropné lieky sa prerušili deň pred prvou liečbou a pacient sa nechal hladovať cez noc. Pol hodiny pred ošetrením sa intramuskulárne injikovalo 0,6 mg atropínsulfátu. Prvý a druhý rok sa psychiatrickí obyvatelia zúčastnili na ECT suite. Po aplikácii elektród bol pacient anestetizovaný intravenóznym tiopentalom s priemerným množstvom 155 mg a rozsahom 100 až 500 mg. Na relaxáciu svalov sa použil intravenózny sukcinylcholín s priemerom 44 mg a rozsahom 40 až 120 mg. Vetranie masky so 100% kyslíkom sa potom začalo pokračovať až do okamihu liečby, keď účinky sukcinylcholínu ustupovali a pacient mohol bez dýchania pokračovať pomoc. K tomu zvyčajne dochádzalo asi päť až desať minút po podaní dávky. Pacienti s pľúcnym ochorením mali mať základnú súpravu krvných plynov, pričom zadržiavače oxidu uhličitého by nemali byť hyperventilované. Modifikovaná veľká kŕč spôsobená elektrickým prúdom bola indukovaná elektrickým prúdom, ktorý sa menil od l30 do 170 voltov po dobu 0,4 až 1 sekundu (Medcraft Unit Model 324). U desiatich zo 17 pacientov s anamnézou, fyzickým dôkazom alebo EKG o kardiovaskulárnych chorobách, srdcovom monitore alebo dvanástich vodiacich EKG Zariadenie sa použilo na monitorovanie ich rytmu bezprostredne pred, počas a počas 10-15 minút po liečbe ECT.
Priemerný systolický krvný tlak pri prijatí v skupine bez kardiovaskulárnych komplikácií bol 129 ± 21 mm Hg. Priemer najvyššieho systolického krvný tlak zaznamenaný po prvom ECT v tejto skupine bol 173 ± 40 mm Hg. Vykonala sa viacrozmerná analýza východiskového krvného tlaku pre každého pacienta, ako bolo zaznamenané pri jeho počiatočnom fyzickom vyšetrení, ako aj najvyššom krvnom tlaku zaznamenanom po každej z prvých štyroch ošetrení ECT (pokiaľ pacient nemal menej ako štyri ošetrenia). Zvýšenie systolického a diastolického tlaku po každom z ošetrení sa porovnávalo osobitne so základným krvným tlakom.
Liečebná kúra depresie pozostávala z piatich až 12 ošetrení podávaných ako tri liečby týždenne. Na liečenie schizofrénnych chorôb liečebný plán pozostával z piatich ošetrení týždenne, celkovo 15 až 20 ošetrení.
výsledok
V období od 1. júla 1975 do 1. júla 1976. U 12 zo 42 pacientov (28%), ktorí podstúpili modifikovanú ECT v nemocnici v New Yorku, sa po zákroku vyvinula arytmia alebo ischémia. U pacientov so známym ochorením srdca sa miera komplikácií zvýšila na 70%. Táto miera mohla byť ešte vyššia, ak by bolo monitorovaných všetkých 17 srdcových pacientov. Štyria pacienti so srdcom bez komplikácií neboli monitorovaní, takže arytmie sa mohli ľahko vynechať. 12 pacientov, u ktorých sa vyvinuli srdcové komplikácie ECT, sa pred ECT dostalo pred túto skupinu 17 srdcových pacientov (tabuľka 1) so známym kardiovaskulárnym ochorením. Šesť kardiálnych pacientov malo v anamnéze vysoký krvný tlak, štyria mali reumatické ochorenie srdca, štyria mali ischemickú chorobu srdca a traja mali arytmie alebo arytmie v anamnéze. Šestnásť zo 17 pacientov malo abnormálny elektrokardiogram pred ECT: medzi nimi boli traja, ktorí mali definitívne starý infarkt myokardu, dvaja, ktorí mali možný starý infarkt myokardu, traja ďalší pacienti, ktorí mali zväzok vetiev, štyria pacienti s arytmiami a štyria ďalší s hypertrofiou ľavej komory, abnormalitou ľavej predsiene alebo srdcom prvého stupňa. blok. Trinásť zo 17 pacientov bolo na digitálnom preparáte, šesť na diuretikách a šesť na antiarytmiku.
Štyri z komplikácií v tejto sérii boli život ohrozujúce udalosti, zatiaľ čo ostatné boli zväčša asymptomatické arytmie. Medzi ne patrili ventrikulárne begeminy (dvaja pacienti), ventrikulárne trigeminy (jeden pacient), spojené predčasné kontrakcie komôr (jeden pacient), predčasné komorové kontrakcie (štyria pacienti), predsieňový flutter (dvaja pacienti) a predsieňová bigeminy (jeden pacient) (tabuľka) 1). Komplikácie boli rozptýlené v priebehu celého liečebného cyklu a neboli lokalizované do počiatočného jedného alebo dvoch ošetrení. Ako komplikácia sa neuvádza hypertenzná reakcia bezprostredne po ECT, ktorá sa vyskytla u väčšiny pacientov. Skupina 12 pacientov s kardiovaskulárnymi problémami, u ktorých sa vyvinuli kardiovaskulárne komplikácie, nemala významne väčšie zvýšenie systolického alebo diastolického krvného tlaku po ktoromkoľvek z prvých štyroch ošetrení v porovnaní so všetkými ostatnými pacienti.
Arytmie boli najčastejšou srdcovou komplikáciou. Z deviatich pacientov, u ktorých sa vyvinula arytmia, malo šesť pacientov predchádzajúcu arytmiu v minulosti alebo EKG. Po liečbe ECT sa u štyroch pacientov vyvinuli závažné komplikácie. Pacient E.S. 45 minút po svojom piatom ošetrení došlo k kardiopulmonálnemu zatknutiu. Skončila napriek intenzívnej resuscitačnej snahe. Pitva neodhalila dôkaz o nedávnom infarkte, ale iba dôkaz o starom infarkte, ktorý sa vyskytol klinicky pred siedmimi mesiacmi. Pacient D.S s anamnézou infarktu sedem rokov pred prijatím, vykazoval elektrokardiografický dôkaz infarktu subendokardu po svojom prvom ECT. Po preložení a ošetrení v lekárskej službe DS. absolvoval kurz siedmich ECT. A.B. po prvej liečbe sa vyvinula hypotenzia, bolesť na hrudníku a predčasné komorové kontrakcie. U pacienta M.O. rýchla fibrilácia predsiení po druhej liečbe viedla k závažnému srdcovému zlyhaniu. Títo dvaja pacienti boli tiež presunutí do lekárskej služby pred obnovením ich liečebných cyklov ECT.
Dvadsaťosem (67%) pacientov v tejto sérii bolo vo veku 50 alebo viac rokov. Hoci nekardiálne komplikácie boli rovnomerne rozdelené medzi mladších a starších pacientov. 100% srdcových komplikácií sa vyskytlo vo vekovej skupine nad 50 rokov, pričom 11 z 12 sa vyskytlo vo veku nad 60 rokov. V schizofrenickej skupine sa nevyskytli žiadne srdcové komplikácie, z ktorých všetky boli mladšie ako 50 rokov, napriek vyššiemu počtu liečebných cyklov v tejto skupine (tabuľka 2).
Štrnásť (33%) pacientov malo iné zdravotné komplikácie súvisiace s ECT dočasne. Najčastejšou nekardiálnou komplikáciou bola vyrážka pozorovaná u šiestich pacientov. popísané ako urtikariálne alebo makulopapulárne. V dvoch prípadoch sa u pacientov po ECT vyvinul prechodný laryngospazmus. Žiadna z iných nekardiálnych komplikácií by nebola klasifikovaná ako závažná. Len jeden zo 42 pacientov mal zdravotné aj srdcové komplikácie.
diskusia
Pomocou nášho prehľadu 42 pacientov, ktorí podstúpili ECT počas jedného roka v psychiatrickej odporúčacej nemocnici. Presnejšie ako predtým sme identifikovali skupinu pacientov s vysokým rizikom vzniku kardiovaskulárnych komplikácií. Túto skupinu tvoria pacienti so známou anamnézou angíny pectoris, infarktom myokardu, kongestívne zlyhanie srdca, arytmie, reumatické ochorenie srdca, hypertenzia alebo abnormálna východisková hodnota elektrokardiogram. Je zaujímavé, že všetky závažné alebo život ohrozujúce komplikácie sa vyskytli u pacientov, ktorí predtým trpeli infarkty myokardu alebo kongestívne zlyhanie srdca: zdá sa, že sú osobitnou podskupinou vysokého rizika kategórie. Keďže všetci pacienti v tejto sérii s ochorením srdca boli starší ako 50 rokov, je to nemožné aby povedali, či pacienti s ochorením srdca mladším ako 50 rokov budú mať rovnaké komplikácie Rýchlosť.
Kardiovaskulárne komplikácie v tejto sérii a v ďalších sú pravdepodobne spôsobené fyziologickými zmenami, ktoré sprevádzajú ECT. Aktivita autonómneho nervového systému je vyvolaná elektrickým prúdom. Počas počiatočnej fázy záchvatu prevláda parasympatická aktivita s poklesom pulzu a krvného tlaku. Nasleduje sympaticky vyvolané zvýšenie pulzu a krvného tlaku. Frekvencia pulzov medzi 130 a 190 a systolický krvný tlak 200 alebo viac sú bežné po elektrickom šoku, a to aj v modifikovanej ECT. Atropín sa odporúča všetkým pacientom podstupujúcim ECT, aby sa zabránilo nadmerným vylučovaniam a znížil sa vplyv počiatočného parasympatického výtoku. Bohužiaľ. po atropíne je stále výrazná miera arytmií, ako je uvedené v našej štúdii a iných. Niektoré z nich pravdepodobne vyplývajú z nedostatočného blokovania pošvy a iné z odblokovanej sympatickej stimulácie. Navyše. Sukcinylcholín má cholingerický účinok, ktorý môže byť pri nasledujúcich dávkach stále závažnejší a bolo dokázané, že spôsobuje hyperkalémiu.
Methohexital bol spájaný s menším počtom arytmií ako tiopental, čo bol krátkodobo pôsobiaci barbiturát používaný v našej skupine pacientov. Aj keď nie je jasné, prečo sú arytmie menšie pri methoexitáli, jeho použitie sa odporúča všetkým pacientom podstupujúcim ECT, a nie thiopentalu.
Arytmie boli najčastejšou komplikáciou v našej sérii, ktorá spôsobila desať z 13 komplikácií. Okrem pacienta M.O. u ktorých sa rozvinulo závažné kongestívne zlyhanie sekundárne po rýchlej fibrilácii predsiení, arytmie zaznamenané po ECT v tejto sérii boli benígne, končiace sa v priebehu niekoľkých minút bez príznakov alebo príznakov hypotenzia. kongestívne zlyhanie srdca alebo ischémia. Je však možné, že arytmia prispela k úmrtiu E.S.
V nedávnej štúdii Troup a kol. O výskyte arytmií v skupine 15 pacientov podstupujúcich ECT, ktorí boli predtým monitorovaní pomocou Holterových záznamov za 24 hodín, počas a po ECT nebol žiadny významný rozdiel medzi počtom predčasných predsieňových alebo komorových kontrakcií pred ECT a počtom zaznamenaných počas alebo po ECT. Nezrovnalosť medzi ich nálezmi a inými správami, vrátane súčasnej série, môže pripísať mladšiemu veku v skupine pacientov. Väčšina z nich mala dvadsiatych rokov, pričom iba jeden pacient mal viac ako 50 rokov. Rovnaký alebo väčší význam môže mať skutočnosť, že iba jeden pacient nad 50 rokov (vo veku 51 rokov) mal historické, fyzické a EKG známky kardiovaskulárneho ochorenia.
V tejto sérii sa u dvoch pacientov vyvinuli ischemické komplikácie. Iní výskumníci už predtým hlásili ischemické zmeny na EKG počas a bezprostredne po konvulzívnom období. ECT vyvolané ischemické poškodenie je pravdepodobne sprostredkované výraznou sympatickou stimuláciou, o čom svedčí nárast pulzu a krvného tlaku. Môže tiež prispieť mierna hypoxia, hyperkapnia a respiračná acidóza, ktoré môžu komplikovať ECT. Neexistovala štatistická korelácia medzi výškou systolického alebo diastolického zvýšenia krvného tlaku po ECT a výskytom ischemických komplikácií. Rôzne náchylnosti na zvýšenie krvného tlaku však môžu hrať úlohu pri komplikáciách u daného jednotlivca.
Posledná správa pracovnej skupiny pre protokol ECT zdôraznila starostlivé prispôsobenie oboch protokolov ECT anestetika a svalového relaxancia pre individuálneho pacienta na základe telesnej hmotnosti a ďalších lieky. Zdôraznil tiež použitie 100% kyslíka cez anestetickú masku počas 2 až 3 minút pred injekciou anestetika u pacientov s vyšším rizikom. Na základe našich údajov, ktoré ukazujú, že arytmie a ischemické príhody sa vyskytujú častejšie u pacientov s vysokým rizikom V tejto kategórii odporúčame prijať ďalšie preventívne opatrenia pre ECT na minimalizáciu chorobnosti a úmrtnosti ECT. Dodatočné bezpečnostné opatrenia by mali zahŕňať: 1) lekársky atest od internistu alebo kardiológa, ktorý je oboznámený s komplikáciami ECT. 2) srdcové monitorovanie bezprostredne predchádzajúce počas ECT a najmenej 10 až 15 minút po ECT. 3) prítomnosť personálu vyškoleného v oblasti kardiopulmonálnej resuscitácie a núdzového riadenia arytmií na ECT. 4) odčítanie EKG pred každým ďalším ošetrením na zistenie významnej zmeny intervalu a 5) časté elektrolyty, najmä u pacientov na diuretickej alebo digitálnej terapii počas ECT Samozrejme.
Samovražedné aj samovražedné úmrtia sú v depresívnej populácii vyššie a ECT účinne znižuje výskyt oboch typov úmrtí. Štúdie naznačujú, že ECT je lepšia ako tricyklika, pokiaľ ide o rýchlosť reakcie a percento pozitívnych odpovedí. ECT vystavuje pacienta veľmi krátkemu riziku, počas ktorého je pod priamym dohľadom vyškoleného personálu. Okrem toho bolo tricyklické použitie spojené s rôznymi kardiotoxicitami.
Aj keď miera komplikácií ECT je veľmi nízka, tie, ktoré sa najčastejšie vyskytujú, majú kardiovaskulárny charakter. Dúfame, že včasnou identifikáciou a vedením skupiny pacientov s vysokým rizikom komplikácie, že sa zníži morbidita a úmrtnosť tejto mimoriadne účinnej liečby ťažkej depresie ešte ďalej.
Referencie
1. Impastato DJ. Prevencia úmrtí v elektrošokovej terapii. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34-75, 1955.
2. Turek IS a Hanlon TE: Účinnosť a bezpečnosť elektrokonvulzívnej terapie (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431,1977
3. Squire LR a Stance PC: Bilaterálne a jednostranné ECU Účinky na verbálnu a neverbálnu pamäť. Am J Psychiatry 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: Konvulzívne terapie. In: Komplexná učebnica psychiatrie Druhé vydanie. Editoval Freedman AM Kaplan HI a Sadock BJ. Baltimore. Williams and Wilkins Company. 1975
5. Huston PE: Psychotické depresívne reakcie. In: Komplexná učebnica psychiatrie Druhé vydanie. Editoval Freedman AM. Kaplan HI a Sadock BJ. Baltimore. Williams and Wilkins Company. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J a Gahagan LH: Kardiovaskulárne poruchy a ich manažment v modifikovanej elektroterapii pri psychiatrických ochoreniach. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmančík MR. Bankhead AJ a Herrman GR: Elektrokardiografické zmeny po elektrošokovej terapii u pacientov s curarizmom Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M a Bellet S: Elektrokardiogram počas elektrokonvulzívnej terapie študovaný rádioelektrokardiografiou. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Kardiovaskulárne aspekty liečby elektrickým prúdom. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. Rich CL. Woodriff LA. Cadoret R. a kol.: Elektroterapia: Účinky atropínu na EKG. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK a Harris TH. Očakávanie a prevencia srdcových komplikácií pri elektrokonvulzívnej terapii. Am J Psychiatry 106: 911-917. 1950
12. Stoelting RK a Peterson C: Spomalenie srdcového rytmu a junkčný rytmus po intravenóznom podaní sukcinylcholínu s a bez intramuskulárnej pred-estetickej medikácie atropínu. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P a Danielsen B: Plazmový draslík po suxametoniurte a elektrokonvulzívnej terapii. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. et at.: Indukcia anestézie metohexitálom a tiopentálom pri elektrokonvulzívnej terapii. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. Malý JG. Milstein V et al: Vplyv elektrokonvulzívnej terapie na srdcový rytmus, vedenie a repolarizáciu. PACE 1: 172-177. 1978
16. McKenna O. Enote RP. Brooks H. a kol.: Srdcové arytmie počas elektrošokovej terapie Význam, prevencia a liečba. Am J Psychiatry 127: 172-175. 1970
17. Správa pracovnej skupiny Americkej psychiatrickej asociácie 14: Elektrokonvulzívna terapia. Washington. DC. APA. 1978
18. McAndrew J a Hauser G: Prevencia kyslíka pri elektrokonvulzívnom liečení: Navrhovaná modifikácia techniky. Am J Psychiatry 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: Faktor hypoxémie pri elektrošokovej terapii Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D a Winokur G mortalita) u depresívnych pacientov liečených elektrokonvulzívnou terapiou a antidepresívami. Arch Gen Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Lieky a liečba psychiatrických porúch. Vo farmakologickom základe terapeutov (piate vydanie) vydali Goodman LS a Gilmar, A. New York. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: Prehľad kardiovaskulárnych účinkov a toxicity tricyklických antidepresív. Psychosom Med 37: 160-179,1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce a kol. Kardiotoxicita amitriptylínu. Lancet: 2: 561-564. 1972
Ďalšie:Cvičenie elektrokonvulzívnej terapie
~ všetko Šokované! Články ECT
~ články o depresívnej knižnici
~ všetky články o depresii
