Úvod do neuropsychologického hodnotenia
Klinická neuropsychológia je špecializovaná oblasť úsilia, ktorá sa snaží aplikovať poznatky o vzťahoch mozgu a správania človeka k klinickým problémom. Vzťahy medzi ľudským mozgom a správaním sa vzťahujú na štúdium súvislostí odvodených z výskumu medzi správaním jednotlivca, normálnym a abnormálnym, a fungovaním jeho mozgu. Klinický neuropsychológ vykonáva rozsiahle merania rôznych druhov ľudského správania, vrátane receptívneho a výrazový jazyk, zručnosti na riešenie problémov, schopnosť uvažovania a konceptualizácie, učenie, pamäť, percepčno-motorické zručnosti, atď. Z tohto komplexného a podrobného súboru behaviorálnych meraní je možné vyvodiť rôzne závery, ktoré sa priamo týkajú fungovania mozgu jednotlivca. V klinickej neuropsychológii sa činnosť a stav mozgu jednotlivca hodnotí prijatím opatrení na jeho intelektuálne, emocionálne a senzoricko-motorické fungovanie.
Pri štúdiu fungovania mozgu meraním správania klinický neuropsychológ využíva špecializovanú súpravu nástrojov, ktorá je primerane označená ako klinické neuropsychologické hodnotenie. Tento nástroj sa vo všeobecnosti skladá z mnohých psychologických a neuropsychologických postupov, ktoré merajú rôzne schopnosti a zručnosti. Niektoré z týchto postupov sú čerpané z psychológie (WAIS-R, Form Board v TPT) a ďalšie boli vyvinuté špeciálne z neuropsychologického výskumu (test kategórie, test vnímania zvukov reči, atď.). Tieto prísne neuropsychologické postupy pozostávajú najmä z väčšej časti hodnotenia pretože boli vyvinuté špeciálne na hodnotenie fungovania mozgu pomocou merania vyššej mentality schopnosti. Ešte ďalšie postupy pri hodnotení sa požičiavali priamo z neurológie (určité položky pri skríningu afázie; Sensory Perceptual Examination) a boli štandardizované pri ich podávaní. Niektoré postupy pri hodnotení sú dosť homogénne v tom, že závisia hlavne od jedného Schopnosť alebo zručnosť pre úspech alebo zlyhanie (Finger Oscillation Test sa primárne spolieha na odbočenie motora) rýchlosť). Ostatné postupy sú rôznorodejšie a závisia od organizovanej a komplexnej interakcie niekoľkých odlišných zručností alebo schopností na dosiahnutie úspechu (Tactual Performance Test - taktilné vnímavé schopnosti; ocenenie dvojrozmerného priestoru; schopnosť plánovania a sekvenovania; atď.). Celkovo možno povedať, že klinické neuropsychologické hodnotenie poskytuje odborníkom v tejto oblasti množstvo informácií o jedinečnej štruktúre zručností a schopností jednotlivca.
Klinické neuropsychologické hodnotenie má v zásade dva hlavné účely: jeden zahŕňajúci diagnostiku a druhý popis správania. Diagnostická sila neuropsychologického nástroja, ako je Halstead-Reitanova batéria, bola dobre zdokumentovaná a nie je potrebné o nej podrobne diskutovať (Vega a Parsons, 1967; Filskov a Goldstein, 1974; Reitan a Davison, 1974). Pri neuropsychologickej diagnóze sa prítomnosť alebo neprítomnosť porúch funkcie mozgu môže určiť spolu s ďalšími dôležitými faktormi, ako sú napr lateralizácia, lokalizácia, závažnosť, akútnosť, chronickosť alebo progresivita a typ poškodenia podozrivého z prítomnosti (nádor, mozgová príhoda, zatvorená hlava) zranenie atď.). Pri týchto stanoveniach sa používajú štyri primárne metódy dedukcie, a to úroveň výkon, patognomonický znak, porovnanie oboch strán tela a špecifické vzorce testu skóre.
Prístup k úrovni výkonnosti spočíva predovšetkým v určení, ako dobre alebo ako zle jednotlivec vykonáva určitú úlohu, zvyčajne pomocou číselného skóre. Cut-off skóre sa všeobecne vyvíja pre takúto úlohu, ktorá umožňuje odborníkom klasifikovať jednotlivca ako jedného z nich s narušením alebo narušením funkcie mozgu v závislosti od toho, či jeho skóre klesne nad alebo pod medznú hodnotu používa sa. Príklad testu tejto úrovne výkonnosti je test kategórie Halstead. Pri tomto postupe skóre 51 alebo viac chýb umiestni jednotlivca do zhoršeného rozsahu. Podobne skóre 50 alebo nižšie chyby stavia jednotlivca do normálneho rozsahu všeobecne charakteristického pre jedincov s narušenou funkciou mozgu. Hlavným nebezpečenstvom použitia úrovne výkonnostných opatrení na diagnostikovanie dysfunkcie mozgu je len riziko chýb klasifikácie. Vo väčšine prípadov nebude hraničné skóre úplne oddeľovať jednotlivcov s mozgovou dysfunkciou od osôb bez mozgovej dysfunkcie. Preto možno očakávať falošne pozitívne aj falošne negatívne chyby v závislosti od konkrétneho stanoveného skóre cut-off. Takýto postup, ktorý sa v skutočnosti používa izolovane, sa rovná použitiu jednotných testov na diagnostikovanie „poškodenia mozgu“ a tento prístup bol v predchádzajúcej práci oprávnene kritizovaný (Reitan a Davison, 1974). Pri neuropsychologickom hodnotení sa používajú ďalšie metódy dedukcie, aby sa zlepšila diagnóza a minimalizovali chyby.
Prístup patognomonických znakov v podstate zahŕňa identifikáciu určitých príznakov (alebo špecifických typov nedostatočného výkonu), ktoré sú vždy spojené s dysfunkciou mozgu vždy, keď sa vyskytnú. Príkladom takéhoto patognomonického príznaku by mohol byť výskyt dysnomie pri skríningu afázie, ktorý urobil jednotlivec s vysokoškolským stupňom a normálnymi hodnotami IQ. Neočakávalo by sa, že by takýto jednotlivec povedal „lyžicu“, keď by ukázal obrázok vidlice a požiadal o pomenovanie tohto objektu. Výskyt skutočného patognomonického znaku v neuropsychologickom hodnotení môže byť vždy spojený s určitým druhom poškodenia fungovania mozgu. Opak však nie je pravdivý. To znamená, že absencia rôznych patognomonických príznakov v zázname konkrétneho jednotlivca neznamená, že tento jedinec nemá mozgovú dysfunkciu. Pri použití prístupu patognomonického znaku teda existuje značné riziko, že dôjde k falošne negatívnej chybe alebo k zníženiu prítomnosti dysfunkcie mozgu, ak v skutočnosti existuje. Ak sa však pri tomto prístupe používajú iné metódy dedukcie, pravdepodobnosť je zvyšuje, že akákoľvek prítomná dysfunkcia mozgu bude identifikovaná aj v neprítomnosti patognomoniky príznaky. Preto v klinickej neuropsychológii možno opäť vidieť hodnotu a potrebu viacnásobných a doplnkových metód dedukcie.
Tretia inferenčná metóda spočíva v porovnaní výkonnosti oboch strán tela. Táto metóda bola v zásade požičiavaná takmer priamo z klinickej neurológie, ale zahŕňa meranie rôznych senzorických, motorických a výkony vnímania a vnímania na oboch stranách tela a porovnávanie týchto opatrení s ohľadom na ich relatívnu účinnosť. Pretože každá mozgová hemisféra riadi (viac-menej) kontralaterálnu stranu tela, nejaká predstava o funkčnej stav každej pologule vo vzťahu k druhej možno získať z merania efektívnosti výkonu každej strany telo. Príkladom je test prstovej oscilácie. Tu sa porovnáva rýchlosť poklepania v dominantnej ruke s rýchlosťou poklepania v dominantnej ruke. Ak sa nedosiahnu určité očakávané vzťahy, je možné urobiť závery týkajúce sa funkčnej účinnosti jednej alebo druhej pologule. Tento inferenciálny prístup poskytuje dôležité potvrdzujúce a doplňujúce sa informácie, najmä s ohľadom na lateralizáciu a lokalizáciu dysfunkcie mozgu.
Posledný spôsob dedukcie, ktorý sa má prediskutovať, je metóda špecifických vzorcov výkonnosti. Určité skóre a výsledky sa môžu kombinovať do konkrétnych vzorcov výkonu, ktoré majú pre lekára klinický význam. Napríklad relatívna absencia konštrukčnej dyspraxie, zmyslových vnemových deficitov a afázických porúch, spolu s výraznými deficitmi priľnavosti - Sila, Finger Oscillation a Tactual Performance Test, môžu byť pravdepodobne spojené s dysfunkciou mozgu, ktorá je na prednejšej pozícii viac ako zadná. Ďalším príkladom je závažná konštrukčná dyspraxia s absenciou afázických porúch spolu so závažnými senzorickými a motorické straty na ľavom hornom konci, sú pravdepodobne spojené s dysfunkciou na pravej hemisfére a nie v left.
Klinická neuropsychologická diagnóza mozgovej dysfunkcie sa vykonáva pomocou štyroch primárnych metód inferencie komplexným, ale integrovaným spôsobom. Každá z týchto metód je závislá od ostatných a vzájomne sa dopĺňajú. Sila neuropsychologickej diagnózy spočíva v súčasnom využití týchto štyroch metód dedukcie. Niektoré konkrétne poruchy vo fungovaní mozgu teda môžu priniesť relatívne normálnu úroveň výkonnosti, ale zároveň čas, môže spôsobiť určité patognomonické príznaky alebo výnosové vzorce výkonnosti, ktoré sú jasne spojené s mozgom dysfunkcia. Krížové kontroly a rôzne spôsoby získavania informácií umožnené súčasným použitím týchto štyroch metódy inferencie, umožňujú skúsenú kliniku spoľahlivú a presnú diagnostiku mozgovej dysfunkcie neuropsychologist.
Druhým hlavným cieľom klinickej neuropsychológie, ako je uvedené vyššie, je opis správania a vymedzenie silných a slabých stránok správania. Tento typ formulácie môže byť najdôležitejší pri príprave odporúčaní pre liečbu, dispozíciu a riadenie jednotlivca. Niektorí odborníci to v skutočnosti považujú za najdôležitejšiu funkciu klinického neuropsychologického hodnotenia. Popis správania je jedinečný vstup klinického neuropsychológa do celkového lekárskeho spracovania pacienta. Ďalší špecialisti, najmä neurológ a neurochirurg, sú vynikajúcimi neurologickými diagnostikmi nie je účelom klinickej neuropsychológie súťažiť s týmito jedincami alebo sa ich pokúsiť vziať miesto. Neuropsychologická diagnóza sa teda môže považovať za ďalšiu cestu diagnostického vstupu do spracovania pacienta. Na druhej strane popis správania je jedinečnou doménou klinického neuropsychológa. Tu môže tento lekár poskytnúť vstup do celkového lekárskeho obrazu pacienta, ktorý nie je dostupný z iného zdroja.
Popisy správania by sa mali začať dôkladným pochopením pozadia pacienta, jeho vzdelanostnej úrovne, jeho povolania, jeho veku, jeho záľub, nepáčilo, budúcich plánov atď. Tieto informácie sa zvyčajne zavádzajú do hry po slepej analýze pacienta neuropsychologické hodnotenie a predbežný popis diagnózy a správania Analýza. Pred uvedením konečného opisu správania a odporúčaní sa však do formulácie integrujú základné informácie o pacientovi. Tu môže klinický neuropsychológ pozerať na intelektuálnu a adaptačnú silu konkrétneho pacienta a slabé stránky zistené pri neuropsychologickom hodnotení a integrujú tieto zistenia s pacientovým pacientom situácie. Toto možno považovať za veľmi dôležitý proces z hľadiska formulovania konkrétnych, zmysluplných a priamo uplatniteľných odporúčaní pre konkrétneho jednotlivca, ktorý je predmetom štúdie.
Konkrétne problémy, ktoré často odôvodňujú pokrytie opisu neuropsychologického správania, sa týkajú mnohých oblastí. Na základe klinického neuropsychologického hodnotenia je možné identifikovať konkrétne oblasti, ktoré potrebujú rehabilitáciu, ako aj oblasti sily správania, ktoré zaručujú uvedomenie si jednotlivca. Často sú potrebné rady týkajúce sa zvládania environmentálnych požiadaviek vzhľadom na konkrétne nedostatky v správaní, ako aj určitá realistická predikcia budúcej zmeny neuropsychologického stavu. Mieru deficitu správania v rôznych oblastiach možno často špecifikovať a priamo odpovedať na otázky týkajúce sa schopnosti pacienta riadiť sa a adaptívne sa správať v spoločnosti. Forenzné otázky sa často môžu riešiť z hľadiska poskytovania priamych a jasných informácií týkajúcich sa a úsudok pacienta, spôsobilosť, stupeň intelektuálnej a adaptačnej straty po mozgovom ochorení alebo traume, atď. Medzi ďalšie špecifické oblasti, do ktorých môže klinické neuropsychologické hodnotenie priniesť vstup, patria: vzdelávací potenciál, profesijný potenciál, účinky dysfunkcie mozgu na sociálne prispôsobenie, atď. Dôležitosť behaviorálneho obrazu pacienta získaného neuropsychologickým vyšetrením je obrovská.
Ako je uvedené vyššie, klinické neuropsychologické hodnotenie nemá za cieľ konkurovať tradičným lekárskym postupom alebo ich nahradiť. V skutočnosti existujú určité dôležité rozdiely medzi klinickým neuropsychologickým hodnotením a týmito postupmi. Po prvé, neuropsychologické hodnotenie sa týka predovšetkým vyšších duševných schopností, ako je jazyk, uvažovanie, úsudok atď. Na druhej strane tradičná neurológia zdôrazňuje hodnotenie senzorických a motorických funkcií a reflexov. Teda, aj keď neurológ a neuropsychológ študujú rovnaký všeobecný fenomén, to je nervózny funkcie a dysfunkcie systému, títo odborníci napriek tomu zdôrazňujú rôzne aspekty tohto javom. Klinický neuropsychológ vykonáva presné a špecifické merania rôznych aspektov vyššej kortikálnej funkcie. Neurológ sa naopak sústreďuje predovšetkým na fenomény fungovania nervového systému na nižšej úrovni. Výsledky týchto dvoch typov hodnotení sa nemusia vždy zhodovať vzhľadom na rôzne aspekty zdôraznil centrálny nervový systém a rôzne metódy a postupy používané v každej z nich praktici. Logicky by sa klinické neuropsychologické hodnotenie a neurologické hodnotenie mali považovať za vzájomne komplementárne. Ani jeden z nich nie je náhradou druhého. Ak je to možné, mali by sa použiť obidva tieto postupy, aby sa získal úplný a podrobný obraz o fungovaní centrálneho nervového systému jednotlivca.
Tradičné postupy psychologického hodnotenia a klinické neuropsychologické hodnotenie majú tiež na pamäti niekoľko rozdielov. Napríklad pri tradičnom psychologickom hodnotení sa zvyčajne vyžaduje priemerný alebo modálny výkon jednotlivca. Pri neuropsychologickom hodnotení sa však skúšajúci snaží dosiahnuť najlepší alebo optimálny výkon jednotlivca. Pacientovi sa počas neuropsychologického vyšetrenia poskytuje povzbudzujúca a pozitívna podpora, aby sa čo najlepšie vykonával. Takéto povzbudenie sa vo všeobecnosti neposkytuje za podmienok tradičného psychologického hodnotenia. Navyše, psychologické postupy, ako sú Rorschach, MMPI, Wechsler Intelligence Scales, Draw-A-Person atď. Tradične používajú psychológovia, ktorí diagnostikujú poškodenie mozgu a choroby. Hoci každý z týchto postupov môže prispieť významnými informáciami o správaní osoby, ich platnosť v skôr je zisťovať prítomnosť alebo neprítomnosť mozgovej dysfunkcie a určovať povahu a miesto dysfunkcie obmedzené. Tieto postupy posudzovania neboli vyvinuté konkrétne na účely identifikácie a opisu poškodenia mozgu a chorôb. Na druhej strane klinické neuropsychologické hodnotenie bolo vyvinuté špeciálne na tento účel a bol potvrdený na základe prísnych lekárskych kritérií, ako sú chirurgické nálezy a pitva správy. Tradičné postupy psychologického hodnotenia navyše vo všeobecnosti nevyužívajú mnohopočetné inferenciálne metódy používané pri klinickom neuropsychologickom hodnotení. Pri určovaní prítomnosti alebo neprítomnosti mozgovej dysfunkcie sa často pri tradičných psychologických postupoch hodnotenia používa iba jedna alebo najviac dve inferenciálne metódy. Teda komplexný prístup k vyvodzovaniu záverov a vyvodzovaniu záverov, ktoré používa klinický neuropsychológ je považovaná za lepšiu ako tradičnejšie psychologické metódy pri diagnostike a popise mozgu dysfunkcia.
Referencie
Filskov, S. & Goldstein, 5. (1974). Diagnostická platnosť neurstychologickej batérie Halstead-Reitan. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42 (3), 382-388.
Lezak, M. D. (1983). Neuropsychologické hodnotenie. New York: Oxford University Press.
Reitan, R.M. & Davidson, L..A. (1974). Klinická neuropsychológia: Aktuálny stav a aplikácie Washington: VJ-I. Winston a synovia.
Vega, A., a Parsons, 0. (1967). Krížová validácia testov Halstead-Reitan na poškodenie mozgu. Journal of Consulting Psychology, 3 1 (6), 6 19-625.
Alan E. Brooker je klinický neuropsychológ na oddelení duševného zdravia v David Grant USAF Medical Center. Travis Air Force Base, CA. 94535.
Ďalšie:Bilaterálne a jednostranné ECT: Účinky na verbálnu a neverbálnu pamäť
~ všetko Šokované! Články ECT
~ články o depresívnej knižnici
~ všetky články o depresii
