Ako lekár lieči ADHD kombinovanou terapiou

Keď sa ma ľudia pýtajú na najnovšie, najväčšie Lieky ADHD, moja odpoveď ich často sklamá. „Neviem, ktoré lieky sú pre vás najvhodnejšie,“ hovorím, „ale viem, ako vám môžu pomôcť nájsť ten správny (é) liek (y).“

Náhodou som objavil „kombinovanú terapiu“. Termín sa týka použitia a povzbudzujúce a a non-stimulant zredukovať Príznaky ADHD. V roku 2000, keď som začal svoju prax v oblasti ADHD, sa na lekárskej fakulte neuskutočnili žiadne prednášky o tejto terapii a jej štúdium. Dozvedel som sa o tom od svojich pacientov, ktorí si všimli, že to robí veľmi účinnú prácu, ktorá im pomáha zvládať príznaky.

V roku 2003 bol prepustený veľmi odlišný liek proti ADHD, ktorý sa nazýva nestimulačný. Bol nazvaný atomoxetín (Strattera) a sľúbil, že bude najlepším liekom vôbec. Na papieri to je. Zdá sa, že skoré správy sľubujú pozitívne a konzistentné účinky, bez toho, že by lieky odišli o 17:00, problémy so spánkom, potlačenie rastu alebo chuti do jedla a mesačné výzvy na nové predpisovanie.

V mojej praxi sme sa nemohli dočkať, až to vyskúšame. Požiadali sme 35 rodičov, aby vykonali štúdiu krížovej titrácie. Tridsaťpäť detí užilo polovicu stimulačnej dávky plus polovicu cieľovej dávky atomoxetínu počas dvoch týždňov, potom prešli na užívanie iba atomoxetínu. Uskutočnilo sa to s ohľadom na skutočnosť, že účinky atomoxetínu potrebujú čas, aby sa nahromadili.

Hádali sme, že polovica našich rodín pacientov by uprednostnila nové lieky, ale opäť nás pacienti učili niečo, čo výskum nedokázal predvídať. Polovica z nich nás požiadala, aby sme pokračovali v liekoch. Rozhodli sme sa veriť hláseniam pacientov a pokračovať v tejto novej terapii, aj keď v tom čase neboli k dispozícii žiadne štúdie na podporu tejto praxe.

[Autotest: Mám ADHD? PRIDAŤ Symptómy u dospelých]

Pacienti s kombinovanou terapiou majú naďalej dobré výsledky. Väčšina z nich podstatne znížila svoje stimulačné dávky. Vedľajšie účinky boli nižšie ako u pacientov, ktorí užívali iba stimulanty. Prebudenie bolo menej mučivé a proces prípravy do školy bol plynulejší. Rodinný život bol lepší, bez toho, aby došlo k rozpadom, ktoré mnohé rodiny akceptujú ako „normálne“, pretože stimulanty opotrebovávajú.

V roku 2006 som sa rozprával Timothy Wilens, M.D., ktorý študoval kombinovanú liečbu na HarvardŠtudijné stredisko pre neuropsychofarmakológiu. Používali kombinovanú terapiu vysokými dávkami atomoxetínu (Strattera) a OROS-metylfenidátu (Concerta). Výsledky boli ohromujúce. Pacienti, ktorí dokončili štúdiu, mali reakcie na úrovni remisie - (SSR) viac ako 90 percent. Pacienti doktora Wilensa neboli len o niečo lepší; ich príznaky ADHD boli preč a ich pozornosť bola normálna.

Dávky lieku potrebné na dosiahnutie týchto výsledkov spôsobili netolerovateľné vedľajšie účinky u mnohých pacientov. Toto je bežný problém v štúdiách optimalizácie dávky, pretože od účastníkov sa požaduje, aby tolerovali vedľajšie účinky s cieľom zmerať čo najlepšie technicky možné zlepšenie.

Wilens vo svojej štúdii používal vysoké dávky oboch liekov, ale moji pacienti s kombináciou užívali oveľa nižšie dávky a nezaznamenali sme zvýšenie vedľajších účinkov. Elias Sarkis, M. D. a ja sme publikovali údaje z našich postupov v roku 2007 štúdia 2015, ktorý ukázal, čo väčšina následných štúdií preukázala - miera vedľajších účinkov bola rovnaká pre kombinovanú liečbu a monoterapiu.

[Konečný sprievodca liekmi ADHD]

Väčšina dospelých pacientov v mojej praxi, ktorí užívajú stimulanty s predĺženým uvoľňovaním, potrebuje priemernú až vysokú dávku, aby sa dosiahlo optimálne zníženie príznakov. Zvyčajne uvádzajú osem až desať hodín liečebného prínosu a väčšina vyžaduje krátkodobé pôsobenie doplnkov na liečenie ich večerných príznakov. Naopak, väčšina pacientov v kombinovanej terapii užíva nízke až stredné dávky stimulantov a uvádza trvanie výhod viac ako 12 hodín.

Lepšia kontrola príznakov ADHD kombinovanou terapiou

V minulosti, keď stimulačný liek poskytoval iba čiastočný úžitok pri štandardných dávkach schválených FDA, bolo bežné pokračovať v titrácii do vyšších rozsahov dávkovania. Po dlhoročných skúsenostiach s kombinovanou terapiou tieto dávky zriedka používam. Ak stimulant nerieši príznaky pri štandardných dávkach, zvyčajne má väčší zmysel liečiť zostávajúce príznaky druhou medikáciou. Tu je príklad, ako kombinovaná terapia fungovala pre dvoch mojich pacientov:

Heidi je 28-ročná pracujúca matka s ADHD-C. Ošetroval som ju 72 mg / deň MPH-ER (Concerta). Jej organizácia a pozornosť sa zlepšili, ale počas pracovného dňa sa stále zhoršovali príznaky - ťažkosti s dokončením práce a zlá správa frustrácie. Jej ADHD-RS (ratingová stupnica) skóre skóre bolo 32 a jej zníženie skóre symptómov (SSR) bolo 25 percent. Účinky lieku sa zmiernili o 18:00. Doma bol rodinný život zložitý a bola nespokojná so svojím rodičovstvom. Jej deťom už nič nezostalo. Takže sme zmenili jej liečebný plán: znížil som MPH-ER Concerta na 54 mg / deň a pridal som atomoxetín (Strattera) 40 mg / deň.

Pri mesačnej návšteve Heidi sa jej skóre symptómov znížilo na 14 a jej SSR sa zvýšila na 65 percent. Vo večerných hodinách mala oveľa lepšiu kontrolu príznakov. Cítila sa menej úzkostne. Hovorili sme o ďalšom znížení jej stimulačnej dávky. Znížil som Concertu na 27 mg / deň a zvýšil atomoxetín na 60 mg / deň.

Pri najbližšej šesťmesačnej návšteve Heidi oznámila, že jej zníženie príznakov bolo večer veľmi dobré. Stimulačné účinky klesali oveľa pomalšie a pri odchode nemohla presne určiť. Jej skóre ADHD-RS bolo 10 a jej SSR 80 percent. Jej nadriadený zaznamenal niekoľko vylepšení svojho posledného preskúmania výkonnosti v práci. Rodinný život bol lepší, keď sa vrátila z práce, hoci stále je to výzva. Heidi užil túto kombináciu niekoľko rokov bez straty účinnosti.

Lepší profil vedľajších účinkov s kombinovanou terapiou ADHD

Vedľajšie účinky sú najčastejším dôvodom, prečo ľudia s ADHD preskočia alebo zastavia stimulačnú liečbu. "Účinky sú vynikajúce počas týždňa, ale musím sa cez víkendy uvoľniť a dobehnúť si spánok," hovorí môj pacient Eugene. "Niekedy nechcem len liek, ktorý mi dáva pocit, že každú minútu niečo urobím."

Eugene je 20-ročný vysokoškolský študent, ktorý získal slušné známky od začatia liečby počas jeho prvého ročníka. Užíval 40 mg Adderall XR, a pomohlo mu to zamerať sa v triede. Potreboval 10-percentnú „posilňovaciu dávku“ amfetamínu vo večerných hodinách, aby mu pomohol robiť domáce úlohy. Jeho typický deň začal o 10:00 a skončil o tretej alebo štvrtej ráno. Pri liečbe ADHD sa skóre jeho symptómovej stupnice zlepšilo zo 46 na 20 a jeho GPA sa zlepšila z 1,5 v prvom polroku na 2,8 v druhom roku. Koučing zlepšil svoje študijné návyky, ale stále boli tam otáľania a slávnosti na konci semestra. Nepáčilo mu „pocity medikácie“.

Zmenil som jeho liečebný plán pridaním 40 mg atomoxetínu a znížením Adderallu na 30 mg. Urobil som to počas leta, pretože sa obával, že jeho známky padnú na nový liečebný plán.

Pri jednomesačnej návšteve jeho skóre symptómov kleslo na 15 a zníženie skóre symptómov sa zvýšilo na 67 percent. Cítil potrebu preskočiť si lieky cez víkendy a každý deň to bral, „pokiaľ som príliš nespal.“

Eugene som zmenil na 50 mg lisdexamfetamínu (Vyvanse) a pokračujúci atomoxetín 40 mg. (V tejto dávke Vyvanse je iba 20 mg amfetamínu, čo predstavuje zníženie jeho stimulačnej dávky o dve tretiny.)

Keď som videl Eugena pri jeho nasledujúcej šesťmesačnej návšteve, jeho skóre skóre symptómov na stupnici kleslo na 12 (SSR 74) a jeho GPA na semester jesene vzrástol na 3,2. Okrem toho Eugene dokončil niektoré práce vopred (po prvýkrát v živote) a nemusel zostať hore celú noc, keď sa napĺňal vo finále. Dokázal brať každý deň lieky. "Teraz sa cítim ako ja, nie ako keby ma poháňali lieky."

Problémy alebo problémy s kombinovanou terapiou ADHD

Nie každý sa zlepšuje rovnako ako Heidi a Eugene. Kombinovaná terapia je často drahšia ako pri použití jedného lieku, hoci zníženie stimulačnej dávky niekedy vyvažuje náklady na užívanie druhého lieku. Okrem toho môžu byť testy na výber a doladenie druhého lieku pre poskytovateľov náročné. Používam atomoxetín, ale ďalší odborníci do stimulantu pridávajú guanfacín, bupropión a antidepresíva, pričom všetky tieto látky môžu byť účinné.

Niektorí lekári, ktorí predpisujú lieky, nemusia byť vedomí kombinovanej terapie a iní môžu mať problémy, ako som pôvodne bol. Ak si myslíte, že vám to môže pomôcť, je potrebné urobiť súdny proces. Štúdia kombinovanej terapie nie je rozhodnutím o liečbe. Je len pokusom zistiť, či je možné lepšie.

Oren Mason, M.D., je lekárom na Pozor MD v Grand Rapids, Michigan. Hovorí o ADHD k profesionálnemu a laickému publiku, je konzultantom v oblasti bezpečnosti liekov a výskumníkom.

[Sprievodca zadarmo: Čo potrebujete vedieť o liekoch ADHD]

Aktualizované 13. augusta 2019