KAPITOLA 13: Riadenie pacientovho post-ECT kurzu
13. Riadenie post-ECT kurzu pacienta
13.1. Pokračujúca liečba je tradične definovaná ako poskytovanie somatickej liečby počas 6-mesačného obdobia nasledujúceho, začiatok remisie v indexovej epizóde duševných chorôb (Panel rozvoja konsenzu duševného zdravia Národného inštitútu 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava a Kaji 1994). Avšak jednotlivci, ktorí sú uvedení na ECT, sú obzvlášť pravdepodobne rezistentní na lieky a počas indexu vykazujú psychotické myšlienky epizóda ochorenia a riziko relapsu zostáva vysoké (50 - 95%) počas prvého roka po ukončení kurzu ECT (Spiker et al. 1985; Aronson a kol. 1987; Sackeim a kol. 1990a, b, 1993; Stoudemire a kol. 1994; Grunhaus a kol. 1995). Z tohto dôvodu budeme operatívne definovať interval pokračovania ako 12-mesačné obdobie po úspešnej liečbe ECT.
Bez ohľadu na svoju definíciu sa kontinuálna liečba stala pravidlom v súčasnej psychiatrickej praxi (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Po ukončení kurzu ECT s indexom by sa mal čo najskôr začať agresívny program pokračovacej liečby. Medzi občasné výnimky patria pacienti neznášajúci takúto liečbu a pravdepodobne pacienti s anamnézou extrémne dlhých období remisie (hoci presvedčivé dôkazy o nich nie sú k dispozícii).
13.2. Pokračujúca farmakoterapia. Kurz ECT je zvyčajne ukončený v priebehu 2 až 4 týždňov. Tradičná prax založená čiastočne na predchádzajúcich štúdiách (Seager a Bird 1962; Imlah et all. 1965; Kay a kol. 1970) a čiastočne na základe klinických skúseností navrhol pokračovanie liečby pacientov s unipolárnou depresiou antidepresívami (a pravdepodobne antipsychotiká v prítomnosti psychotických príznakov), pacienti s bipolárnou depresiou s antidepresívom a / alebo stabilizátorom nálady lieky; pacienti s mániou so stabilizátorom nálady a možno antipsychotikami a pacienti so schizofréniou s antipsychotikami (Sackeim 1994). Niektoré nedávne dôkazy však naznačujú, že kombinácia antidepresíva a stabilizátora nálady farmakoterapia môže zlepšiť účinnosť kontinuálnej liečby u pacientov s unipolárnou depresiou (Sackeim 1994). Pre pacientov s bipolárnou depresiou môže byť tiež užitočné prerušiť antidepresívne lieky počas pokračovacej fázy liečby (Sachs 1996). U pacientov s epizódami veľkej depresie sa klinicky udržiavajú dávky liekov počas pokračujúcej liečby účinné dávkové rozmedzie pre akútnu liečbu, s úpravou nahor alebo nadol v závislosti od reakcie (American Psychiatric Association 1993). U pacientov s bipolárnou poruchou alebo schizofréniou sa používa trochu menej agresívny prístup (American Psychiatric Association 1994, 1997). Napriek tomu zostáva úloha kontinuálnej terapie psychotropnými látkami po priebehom ECT naďalej hodnotená (Sackeim 1994). Najmä neuspokojivo vysoká miera relapsov, najmä u pacientov s psychotickou depresiou au pacientov, ktorí sú v priebehu indexovej epizódy rezistentní (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira a kol. 1995; Flint & Rifat 1998), prinútiť prehodnotenie súčasnej praxe a navrhnúť zváženie nových liekových stratégií alebo pokračovania ECT.
13.3. Pokračovanie ECT. Kým prevládajúcou praxou je psychotropná pokračovacia terapia, len málo štúdií dokumentuje účinnosť takéhoto použitia po ukončení ECT. Niektoré nedávne štúdie uvádzajú vysokú mieru recidívy aj u pacientov, ktorí dodržiavajú tieto režimy (Spiker a kol. 1985, Aronson a kol. 1987; Sackeim a kol. 1990, 1993); Stoudemire a kol. 1994). Tieto vysoké miery recidívy viedli niektorých odborníkov k odporúčaniu ECT pokračovania vo vybraných prípadoch (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe a kol. 1990b; McCall a kol. 1992). Nedávne recenzie mali tendenciu hlásiť prekvapivo nízku mieru recidív u takto liečených pacientov (Monroe 1991; Escande a kol. 1992; Jarvis a kol. 1992; Stephens a kol. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru a Persad 1997). Pokračovanie ECT bolo v súčasných pokynoch pre dlhodobú liečbu pacientov s ťažkou depresiou tiež popísané ako realizovateľná alternatíva (American Psychiatric Association 1993), bipolárna porucha (American Psychiatric Association 1994) a schizofrénia (American Psychiatric Association) 1997).
Posledné údaje o pokračujúcej ECT spočívali predovšetkým v retrospektívnych sériách u pacientov s výraznou depresiou (Decina et al. 1987; Loo a kol. 1988; Matzen a kol. 1988; Clarke a kol. 1989; Ezion a kol. 1990; Grunhaus a kol. 1990; Kramer 1990; Thienhaus a kol. 1990; Thornton a kol. 1990; Dubin a kol. 1992; Puri a kol. 1992; Petrides a kol. 1994; Vanelle a kol. 1994; Swartz a kol. 1995; Beale a kol. 1996), mánia (Abrams 1990; Kellner a kol. 1990; Jaffe a kol. 1991; Husain a kol. 1993; Vanelle a kol. 1994; Godemann & Hellweg 1997), schizofrénia (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr a kol. 1994; Hoflich a kol. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) a Parkinsonova choroba (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich a kol. 1995; Aarsland a kol. 1997; Wengel a kol. 1998). Zatiaľ čo niektoré z týchto vyšetrovaní zahŕňali porovnávacie skupiny, ktoré nedostávali pokračujúcu ECT alebo porovnávali použitie mentálnej zdravotné zdroje pred a po implementácii pokračujúceho ECT, kontrolované štúdie zahŕňajúce náhodné priradenie nie sú vet k dispozícii. Napriek tomu je sľubný dôkaz, že pokračovanie ECT je nákladovo efektívne, napriek nákladom na ošetrenie (Vanelle a kol. 1994; Schwartz a kol. 1995; Steffens a kol. 1995; Bonds a kol. 1998). Okrem toho, potenciálna štúdia s viacerými pracoviskami financovaná NIMH porovnávajúca pokračovanie ECT s pokračovaním v súčasnosti prebieha farmakoterapia kombináciou nortriptylínu a lítia (Kellner - osobný komunikácie).
Pretože pokračovanie sa zdá, že ECT predstavuje životaschopnú formu riadenia pokračovania pacientov po ukončení úspešného priebehu ECT by zariadenia mali ponúknuť túto formu liečby voľba. Pacienti uvedení na pokračovanie ECT by mali spĺňať nasledujúce indikácie: 1) anamnéza choroby, ktorá reaguje na ECT; 2) buď rezistencia alebo intolerancia na farmakoterapiu samotná alebo preferencia pacienta na pokračovanie ECT; a 3) schopnosť a ochota pacienta dostávať pokračujúcu ECT, poskytovať informované informácie súhlasí a dodržiava celkový plán liečby vrátane obmedzenia správania, ktoré môžu byť nevyhnutné.
Od pokračovania sa ECT podáva pacientom, ktorí sú v klinickej remisii, a preto, že sú dlho používajú sa intervalové intervaly, zvyčajne sa podáva na ambulantnom základe (pozri časť 11.1). Konkrétne načasovanie kontinuálnej liečby ECT bolo predmetom značnej diskusie (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott a kol. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink a kol. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), ale dôkazy podporujúce akýkoľvek stanovený režim chýbajú. V mnohých prípadoch sa liečba začína týždenne, pričom interval medzi liečbami sa postupne predlžuje na mesiac, v závislosti od reakcie pacienta. Takýto plán je navrhnutý tak, aby pôsobil proti vysokej pravdepodobnosti skorého relapsu, ktorý bol zaznamenaný predtým. Všeobecne platí, že čím väčšia je pravdepodobnosť skorého relapsu, tým intenzívnejší by mal byť režim. Použitie psychotropných látok počas série pokračujúcich ECT zostáva nevyriešeným problémom (Jarvis et al. 1990; Thornton a kol. 1990; Fink a kol. 1996; Petrides 1998). Vzhľadom na odolnosť mnohých takýchto prípadov niektorí odborníci takéto ECT pokračujú lieky vo vybraných prípadoch, najmä u tých, ktorí majú obmedzené výhody z pokračovania ECT sám. Niektorí odborníci sa okrem toho domnievajú, že nástup symptómov hroziaceho relapsu u pacientov reagujúcich na ECT podstupujúcich pokračovanie samotná farmakoterapia môže predstavovať indikáciu pre krátku sériu liečby ECT na kombináciu terapeutických a profylaktických účelov (Grunhaus a kol. 1990), hoci kontrolované štúdie ešte nie sú k dispozícii na zdôvodnenie tejto praxe.
Pred každým pokračovaním liečby ECT by ošetrujúci lekár mal 1) vyhodnotiť klinický stav a aktuálny stav lieky, 2) určiť, či je liečba indikovaná, a rozhodnúť o načasovaní nasledujúceho liečbu. Posúdenie mesačne sa môže použiť, ak pokračujúce liečby prebiehajú najmenej dvakrát mesačne a pacient bol klinicky stabilný najmenej 1 mesiac. V každom prípade by sa mal celkový plán liečby vrátane úlohy ECT aktualizovať najmenej štvrťročne. Informovaný súhlas by sa mal obnovovať najmenej každých 6 mesiacov (pozri kapitolu 8). Poskytovať priebežné hodnotenie rizikových faktorov, intervalovú anamnézu so zameraním na konkrétne systémy na riziko s ECT a vitálne príznaky by sa mali robiť pred každou liečbou, s ďalším vyhodnotením klinicky uvedené. V mnohých prostrediach toto krátke hodnotenie vykonáva psychiater alebo anestéziológ v deň liečby. Úplné predoperačné vyšetrenie anestézie (pozri časť 6) by sa malo opakovať najmenej každých 6 mesiacov a laboratórne testy najmenej raz ročne. Aj keď sa zdá, že kognitívne účinky sú pri pokračujúcej ECT menej závažné ako pri častejšej liečbe, ktorá sa podáva v priebehu ECT (Ezion et al. 1990; Grunhaus a kol. 1990; Theinhaus a kol. 1990; Thornton a kol. 1990; Barnes a kol. 1997), monitorovanie kognitívnych funkcií by sa malo vykonávať najmenej každé 3 ošetrenia. Ako je uvedené v kapitole 12, môže to pozostávať z jednoduchého vyhodnotenia funkcie pamäte pri posteli.
13.4. Pokračujúca psychoterapia. U niektorých pacientov môže byť individuálna alebo skupinová psychoterapia užitočná pri riešení základných psychodynamických problémov, pri uľahčovaní lepších spôsobov zvládania stresových stresov, ktoré inak by mohli urýchliť klinický relaps, pomáhať pacientovi reorganizovať jeho spoločenské a odborné činnosti a podporovať návrat k normálnym life.
Udržiavacia terapia. Udržiavacia terapia je tu empiricky definovaná ako profylaktické použitie psychotropných látok alebo ECT dlhšie ako 12 mesiacov po začiatku remisie v epizóde indexu. Udržiavacia liečba je indikovaná, keď sú pokusy o zastavenie pokračujúcej liečby spojené s recidívou príznakov, keď bola pokračovacia terapia iba čiastočne úspešná alebo ak je v anamnéze silná anamnéza opakujúcich sa chorôb (Loo et al. 1990; Thienhaus a kol. 1990; Thornton a kol. 1990; Vanelle a kol. 1994; Stiebel 1995). Špecifické kritériá pre udržiavaciu ECT sú na rozdiel od udržiavacej psychotropnej terapie rovnaké ako kritériá opísané pre pokračujúcu ECT. Frekvencia udržiavacej liečby ECT by sa mala udržiavať na minime kompatibilnej s pretrvávajúcou remisiou a prehodnocovať potrebu predĺženie série ošetrení a opakované uplatňovanie postupov informovaného súhlasu vykonávaných v uvedených intervaloch na pokračovanie ECT.
ODPORÚČANIA
13.1. Všeobecné úvahy
a) Pokračujúca terapia, zvyčajne pozostávajúca z psychotropných liekov alebo ECT, je indikovaná prakticky pre všetkých pacientov. Zdôvodnenie rozhodnutí neodporúčať pokračujúcu liečbu by sa malo zdokumentovať.
b) Pokračovacia terapia by sa mala začať čo najskôr po ukončení cyklu ECT, s výnimkou prípadov, keď si prítomnosť oneskorených ECT účinkov, napríklad delírium, vyžaduje oneskorenie.
c) Pokiaľ sa nevyrovnajú nepriaznivé účinky, pokračovacia liečba by sa mala udržiavať najmenej 12 mesiacov. Pacienti s vysokým rizikom recidívy alebo reziduálnej symptomatológie budú všeobecne vyžadovať dlhodobú udržiavaciu liečbu.
d) Cieľom udržiavacej liečby je zabrániť opakovaniu nových epizód indexovej poruchy. Zvyčajne sa definuje ako liečba pokračujúca dlhšie ako 12 mesiacov po ukončení posledného cyklu ECT. Udržiavacia terapia je indikovaná, keď je terapeutická odpoveď neúplná, keď sa vyskytne opakovaný výskyt klinických príznakov alebo príznakov, alebo ak je v anamnéze skorý relaps.
13.2. Pokračovanie / údržba farmakoterapie
Výber pôvodcu by sa mal určiť podľa typu základnej choroby, zváženia nepriaznivých účinkov a histórie reakcií. Z tohto hľadiska by lekári mali, ak je to klinicky uskutočniteľné, zvážiť skupinu farmakologických látok, voči ktorým pacient nevykazoval rezistenciu počas liečby akútnej epizódy.
13.3. Pokračovanie / údržba ECT
13.3.1. všeobecný
a) Pokračovanie / údržba ECT by mala byť k dispozícii v programoch spravujúcich ECT.
b) ECT s pokračovaním / udržiavaním sa môže podávať buď na lôžkovej alebo ambulantnej báze. V druhom prípade platia odporúčania uvedené v oddiele 11.1.
13.3.2. Indikácie pre pokračovanie ECT
a) anamnéza opakujúcich sa epizód, ktoré reagovali na ECT; a
b) buď 1) samotná farmakoterapia sa nepreukázala ako účinná pri prevencii relapsu alebo sa na tento účel nemôže bezpečne podať; alebo 2) preferencie pacienta; a
c) pacient súhlasí s pokračovaním ECT a je schopný s pomocou ostatných splniť liečebný plán.
13.3.3. Dodanie liečebných postupov
a) Existujú rôzne formáty na dodávanie ECT pokračovania. Načasovanie liečby by malo byť individuálne pre každého pacienta a malo by byť upravené podľa potreby s ohľadom na prospešné aj nepriaznivé účinky.
b) Trvanie pokračovania ECT by sa malo riadiť faktormi opísanými v 13.1 (b) a 13.1 (c).
13.3.4. Údržba ECT
a) Údržba ECT je indikovaná, keď je potrebné vykonať údržbu (Oddiel 13.1 písm. D)) existuje u pacientov, ktorí už dostávajú pokračujúcu ECT (časť 13.3.2).
b) Údržba Liečba ECT by sa mala podávať pri minimálnej frekvencii kompatibilnej s pretrvávajúcou remisiou.
c) Trvalá potreba údržby ECT by sa mala prehodnocovať najmenej každé tri mesiace. Toto hodnotenie by malo zahŕňať zváženie priaznivých aj nepriaznivých účinkov.
13.3.5. Hodnotenie pred ECT pre pokračovanie / údržbu ECT
Každé zariadenie využívajúce ECT na pokračovanie / údržbu by malo v takýchto prípadoch navrhnúť postupy na vyhodnotenie pred ECT. Navrhujú sa tieto odporúčania, pričom je zrejmé, že do klinickej indikácie by sa mali zahrnúť dodatky alebo zvýšená frekvencia hodnotiacich postupov.
a) Pred každým ošetrením:
1) intervalové psychiatrické hodnotenie (toto hodnotenie sa môže vykonať mesačne, ak je liečba v intervale 2 týždňov alebo menej a pacient bol klinicky stabilný najmenej 1 mesiac)
2) intervalová anamnéza a vitálne príznaky (toto vyšetrenie môže vykonať psychiater alebo anestéziológ ECT v čase liečby) s ďalším vyšetrením, ako je klinicky indikované
b) Aktualizácia celkového plánu klinickej liečby najmenej každé tri mesiace.
c) Posúdenie kognitívnej funkcie najmenej každé tri ošetrenia.
d) Aspoň každých šesť mesiacov:
1) súhlas s ECT
predoperačné vyšetrenie anestézie
e) Laboratórne testy najmenej raz ročne.
13.4 Psychoterapia pokračovania / údržby
Psychoterapia, či už individuálna, skupinová alebo rodinná, predstavuje pre niektorých pacientov užitočnú súčasť plánu klinického manažmentu, ktorý sleduje indexovú ECT priebeh.
Ďalšie:Kapitola 2: 2.1. - Indikácie pre používanie ECT
~ všetko Šokované! Články ECT
~ články o depresívnej knižnici
~ všetky články o depresii
