Intervencia výživy pri liečbe anorexie Nervosa, bulímie Nervosa a poruchy stravovania inak nešpecifikovanej (EDNOS)
abstraktné
Viac ako 5 miliónov Američanov trpí poruchami stravovania. Päť percent žien a 1% mužov má anorexiu nervózu, bulímiu nervózu alebo poruchu príjmu potravy. Odhaduje sa, že 85% porúch príjmu potravy sa objavuje počas adolescentného veku. Aj keď poruchy príjmu potravy patria do kategórie psychiatrických diagnóz, existuje množstvo výživových a lekárskych problémov a problémov, ktoré si vyžadujú odborné znalosti registrovaného dietológa. Z dôvodu zložitých biopsychosociálnych aspektov porúch príjmu potravy je optimálne hodnotenie a trvalé riadenie týchto stavov Zdá sa, že je v interdisciplinárnom tíme zloženom z odborníkov z lekárskych, ošetrovateľských, výživových a duševných odborov (1). Lekárska výživa Liečba poskytovaná registrovaným dietológom vyškoleným v oblasti porúch príjmu potravy hrá významnú úlohu pri liečbe a zvládaní porúch stravovania. Registrovaný dietológ však musí porozumieť zložitosti porúch príjmu potravy, ako sú komorbidné choroby, lekárske a psychologické komplikácie a problémy s hranicami. Registrovaný dietológ musí poznať konkrétne populácie ohrozené poruchami príjmu potravy a osobitné aspekty pri zaobchádzaní s týmito jedincami.
VYHLÁSENIE O POLOHE
Podľa stanoviska Americkej dietologickej asociácie (ADA) je nutričné vzdelávanie a nutričný zásah registrovaným dietológom nevyhnutnou súčasťou tímová liečba pacientov s anorexiou nervózou, bulímiou nervózou a poruchami príjmu potravy inak nešpecifikovanými (EDNOS) počas hodnotenia a liečby naprieč kontinuom starostlivosť.
ÚVOD
Poruchy stravovania sú považované za psychiatrické poruchy, ale nanešťastie sú pozoruhodné svojimi výživovými a zdravotnými problémami, z ktorých niektoré môžu ohrozovať život. Poruchy stravovania sa spravidla vyznačujú neobvyklými stravovacími návykmi a kognitívnymi poruchami súvisiacimi s jedlom a hmotnosťou, ktoré zase vedú k nepriaznivým účinkom na výživový stav, zdravotné komplikácie a zhoršený zdravotný stav a funkciu (2,3,4,5,6).
Mnoho autorov (7,8,9) uviedlo, že anorexia nervosa je zistiteľná vo všetkých spoločenských triedach, čo naznačuje že vyšší socioekonomický štatút nie je hlavným faktorom prevalencie anorexie a bulímie nervosa. U pacientov s poruchami príjmu potravy sa pozoruje široká škála demografických údajov. Hlavnou charakteristikou porúch príjmu potravy je narušený obraz tela, v ktorom je telo vnímané ako tuk (aj pri normálnej alebo nízkej hmotnosti), intenzívny strach z priberania na váhe a chudnutia a neúprosná posadnutosť, aby sa stala tenšou (8).
Diagnostické kritériá pre anorexia nervosa, bulímia nervosa a poruchy stravovania inak nešpecifikované (EDNOS) sú uvedené vo štvrtom vydaní Diagnostickej a štatistickej príručky duševných porúch (DSM-IV-TR) (10) (pozri Obrázok). Tieto klinické diagnózy sú založené na psychologických, behaviorálnych a fyziologických charakteristikách.
Je dôležité poznamenať, že u pacientov sa nemôže diagnostikovať súčasne anorexia nervosa (AN) a bulímia nervosa (BN). Pacienti s EDNOSom nespadajú do diagnostického kritéria pre AN ani BN, ale predstavujú asi 50% populácie s poruchami príjmu potravy. Ak sa nelieči a správanie pokračuje, diagnóza sa môže zmeniť na BN alebo AN. Porucha príjmu potravy je v súčasnosti zaradená do skupiny EDNOS.
Počas celého života môže jednotlivec spĺňať diagnostické kritériá pre viac ako jednu z týchto podmienok, čo svedčí o kontinuálnom stravovaní. Postoje a správanie týkajúce sa jedla a hmotnosti sa výrazne prekrývajú. Napriek podobnosti postojov a správania sa však pri každej z týchto porúch identifikovali charakteristické vzorce komorbidity a rizikové faktory. Výživové a lekárske komplikácie a liečba sa preto môžu výrazne líšiť (2, 3, 11).
Z dôvodu zložitých biopsychosociálnych aspektov porúch príjmu potravy sa zdá, že optimálne hodnotenie a pokračujúce zvládanie týchto stavov je byť pod vedením interdisciplinárneho tímu pozostávajúceho z odborníkov z lekárskych, ošetrovateľských, výživových a duševných odborov (1). Liečebná výživa (MNT), ktorú poskytuje registrovaný dietológ, vyškolená v oblasti porúch príjmu potravy, je neoddeliteľnou súčasťou liečby porúch stravovania.
KOMORBIDNÉ OSVETLENIE A CHOROBY Jesť
Pacienti s poruchami príjmu potravy môžu trpieť inými psychiatrickými poruchami, ako aj poruchami príjmu potravy, čo zvyšuje zložitosť liečby. Registrovaní dietetici musia porozumieť charakteristikám týchto psychiatrických porúch a vplyvu týchto porúch na priebeh liečby. Skúsený odborník na výživu vie, že je v častom kontakte s členom tímu duševného zdravia, aby mal dostatočné vedomosti o aktuálnom stave pacienta. Medzi psychiatrické poruchy, ktoré sa často vyskytujú v populácii s poruchami príjmu potravy, patrí nálada a úzkosť poruchy (napr. depresia, obsedantno-kompulzívna porucha), poruchy osobnosti a poruchy návykových látok (12).
U niektorých pacientov môže porucha príjmu potravy predchádzať zneužívanie a trauma (13). Registrovaný dietológ musí konzultovať s primárnym terapeutom informácie o tom, ako čo najlepšie zvládnuť spätné vyvolanie zneužívania alebo disociačných epizód pacienta, ktoré sa môžu vyskytnúť počas poradenských stretnutí s výživou.
ÚLOHA ÚPRAVY TÝMU
Starostlivosť o pacientov s poruchou príjmu potravy zahŕňa odbornosť a obetavosť interdisciplinárneho tímu (3,12,14). Keďže ide jednoznačne o psychiatrickú poruchu s veľkými zdravotnými komplikáciami, psychiatrická liečba je základ liečby a mal by byť zavedený pre všetkých pacientov v kombinácii s inou liečbou spôsobmi. Lekár oboznámený s poruchami príjmu potravy by mal vykonať dôkladné fyzikálne vyšetrenie. Môže ísť o poskytovateľa primárnej starostlivosti o pacienta, lekára špecializujúceho sa na poruchy príjmu potravy alebo psychiatra, ktorý sa stará o pacienta. Malo by sa vykonať aj zubné vyšetrenie. Za riadenie liekov a lekárske monitorovanie zodpovedajú lekári v tíme. Psychoterapia je zodpovednosťou klinického lekára povereného poskytovaním psychoterapie. Táto úloha môže byť zverená sociálnemu pracovníkovi, špecialistovi na psychiatrické sestry (sestra pre pokročilých), psychológovi, psychiatrovi, licencovanému profesionálnemu poradcovi alebo magisterskému stupňovému poradcovi. V nemocničných a čiastočných hospitalizáciách sestry monitorujú stav pacienta a vydávajú lieky rekreačný terapeut a profesionálny terapeut pomáhajú pacientovi pri získavaní zdravého každodenného života a rekreácie zručností. Registrovaný dietológ hodnotí nutričný #status, vedomostnú základňu, motiváciu a aktuálny stav stravovania a správania pacienta, vyvíja sa nutričná časť liečebného plánu, implementuje liečebný plán a podporuje pacienta pri dosahovaní cieľov stanovených v liečbe plan. V ideálnom prípade má dietetik nepretržitý kontakt s pacientom v priebehu liečby alebo, pokiaľ nie je možné, odkazuje pacienta na iného dietetika, ak pacient prechádza z ústavnej na ambulantnú nastavenia.
Liečebná výživa a psychoterapia sú dve neoddeliteľné súčasti liečby porúch príjmu potravy. Dietológ, ktorý pracuje s pacientmi s poruchami príjmu potravy, potrebuje dobré pochopenie osobných a profesionálnych hraníc. To sa, bohužiaľ, v tradičných školiacich programoch často nevyučuje. Pochopenie hraníc znamená uznanie a ocenenie konkrétnych úloh a tém, za ktoré je zodpovedný každý člen tímu. Úlohou registrovaného dietetika je konkrétne riešiť otázky týkajúce sa potravín a výživy, správania s nimi spojené problémy a pomáhať členovi lekárskeho tímu s monitorovaním laboratórnych hodnôt, životných funkcií a fyzických príznakov, ktoré s tým súvisia podvýživa. Psychoterapeutické otázky sú predmetom psychoterapeuta alebo člena tímu duševného zdravia.
Účinná výživová terapia pre pacienta s poruchou príjmu potravy si vyžaduje znalosť motivačného rozhovoru a kognitívnej behaviorálnej terapie (CBT) (15). Komunikačný štýl registrovaného dietetika, verbálny aj neverbálny, môže významne ovplyvniť motiváciu pacienta k zmene. Motivačný rozhovor bol vyvinutý kvôli myšlienke, že motivácia jednotlivca vyplýva z interpersonálneho procesu (16). CBT identifikuje maladaptívne poznanie a zahŕňa kognitívnu reštrukturalizáciu. Chybné presvedčenia a vzorce myslenia sú výzvou pre presnejšie vnímanie a interpretácie týkajúce sa stravovania, výživy a vzťahu medzi hladom a fyzikou príznaky (2,15).
Transtheoretický model zmeny naznačuje, že jednotlivec postupuje cez rôzne štádiá mení a používa kognitívne a behaviorálne procesy, keď sa pokúša zmeniť správanie súvisiace so zdravím (17,18). Fázy zahŕňajú predbežné usporiadanie, rozjímanie, prípravu, činnosť a údržbu. Pacienti s poruchami príjmu potravy často postupujú v týchto fázach s častým spätným posunom na ceste k obnoveniu porúch príjmu potravy. Úlohou nutričného terapeuta je pomáhať pacientom pohybovať sa pozdĺž kontinua, až kým nedosiahnu udržiavaciu fázu.
LEKÁRSKE DÔSLEDKY A INTERVENCIA pri poruchách stravovania
Vývinové faktory a stravovacie návyky môžu ovplyvniť vývoj a priebeh porúch príjmu potravy. V patogenéze mentálnej anorexie môže diéta alebo iné zmysluplné zmeny v výbere jedla výrazne prispieť k priebehu choroby. kvôli fyziologickým a psychologickým dôsledkom hladu, ktoré udržujú chorobu a bránia pokroku smerom k uzdraveniu (2,3,6,19,20). Vyššia miera prevalencie medzi špecifickými skupinami, ako sú športovci a pacienti s diabetes mellitus (21), podporujú koncept, že zvýšené riziko sa vyskytuje pri stavoch, pri ktorých sa predpokladá veľké obmedzenie stravovania alebo kontrola telesnej hmotnosti dôležitosť. Porucha príjmu potravy sa však vyvinie iba u malej časti osôb, ktoré konzumujú diétu alebo obmedzujú príjem. V mnohých prípadoch musia existovať psychologické a kultúrne tlaky spolu s fyzickými, emocionálnymi a spoločenskými tlakmi, aby sa u jedinca vyvinula porucha príjmu potravy.
ANOREXIA NERVOSA
Lekárske symptómy Základom diagnostiky AN je to, že pacienti vážia menej ako 85% toho, čo sa očakávalo. Existuje niekoľko spôsobov, ako určiť vek 20 rokov). BMI <18,5 sa považuje za podváhu a BMI <17,5 je diagnostické pre AN (6,22). Pre postmenarchálnych adolescentov a dospelých je to štandardný vzorec na stanovenie priemernej telesnej hmotnosti (ABW) pre výška môže byť tiež použitá (100 lb na 5 stôp výšky plus 5 lb na každý palec nad 5 stôp vysoký pre ženy a 106 lb. Pre výšku 5 stôp plus 6 libier za každý ďalší palec). 85% ABW môže byť diagnostikovaných na AN (5). Pre deti a mladých dospelých do 20 rokov sa #percent priemernej hmotnosti na výšku môže vypočítať pomocou rastových grafov CDC alebo indexov telesnej hmotnosti CDC (23). Pretože deti stále rastú, BMI stúpajú s vekom detí, a preto je potrebné použiť percentily BMI, nie skutočné čísla. Jednotlivci s BMI menším ako 10. percentil sú považovaní za podváhu a BMI s menej ako 5. percentilom sú vystavení riziku AN (3,5-7). Vo všetkých prípadoch by sa malo brať do úvahy stavba tela pacienta, anamnéza hmotnosti a štádium vývoja (u adolescentov).
Príznaky fyzickej anorexie sa môžu pohybovať od vytvorenia vlasových chĺpkov po život ohrozujúce srdcové arytmie. Fyzikálne vlastnosti zahŕňajú lanugo vlasy na tvári a trupu, krehké vlasy bez apatia, cyanózu rúk a nôh a suchú pokožku. Kardiovaskulárne zmeny zahŕňajú bradykardiu (HR <60 úderov / min), hypotenziu (systolický <90 mm HG) a ortostatickú hypotenziu (2,5,6). Mnoho pacientov, ako aj niektorí poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, pripisujú nízku srdcovú frekvenciu a nízky krvný tlak fyzickej zdatnosti a cvičebnému režimu. Nudel (24) však preukázal, že tieto nižšie vitálne príznaky skutočne zmenili kardiovaskulárne reakcie na cvičenie u pacientov s AN. So zníženým krvným tlakom a tepovou frekvenciou (25 - 30) je tiež spojená znížená srdcová hmota. U pacientov s AN boli kardiovaskulárne komplikácie spojené so smrťou.
Anorexia nervosa môže tiež významne ovplyvniť gastrointestinálny trakt a mozgovú hmotu týchto jedincov. Samoindukované hladovanie môže viesť k oneskorenému vyprázdňovaniu žalúdka, zníženej pohyblivosti čriev a ťažkej zápche. Existujú tiež dôkazy o štrukturálnych abnormalitách mozgu (strata tkaniva) s predĺženým hladom, ktoré sa objavujú na začiatku procesu ochorenia a môžu byť značné. Aj keď je zrejmé, že s obnovením hmotnosti dochádza k určitej reverzibilite mozgových zmien, nie je jasné, či je možná úplná reverzibilita. Aby sa minimalizovala potenciálna dlhodobá fyzická komplikácia AN, je nevyhnutné včasné rozpoznanie a agresívne zaobchádzanie s mladými ľuďmi, u ktorých sa toto ochorenie vyvinie (31-34).
Amenorea je primárnou charakteristikou AN. Amenorea je spojená s kombináciou hypotalamickej dysfunkcie, úbytku hmotnosti, zníženého telesného tuku, stresu a nadmerného cvičenia. Zdá sa, že amenorea je spôsobená zmenou v regulácii hormónu uvoľňujúceho gonadotropíny. V AN sa gonadotropíny vrátia na prepubertálne hladiny a vzorce sekrécie (4,7,35).
Osteopénia a osteoporóza, ako sú zmeny mozgu, sú vážne a možno nezvratné lekárske komplikácie nervovej anorexie. Môže to byť dosť vážne, aby to malo za následok kompresiu stavcov a zlomeniny napätia (36 - 37). Výsledky štúdie naznačujú, že pri obnove hmotnosti a svaloviny je možné určité zotavenie kostí zotavenie, ale znížená hustota kostí bola zrejmá 11 rokov po obnove a zotavení (38,39). U dospievajúcich môže byť možné väčšie zotavenie kostí. Na rozdiel od iných podmienok, v ktorých sú nízke koncentrácie cirkulujúceho estrogénu spojené so stratou kostnej hmoty (napr. perimenopause), pokiaľ sa nepreukázalo, že exogénny estrogén zachováva alebo obnovuje kostnú hmotu v anorexia nervosa pacient (40). Samotné doplnenie vápnika (1500 mg / dl) alebo v kombinácii s estrogénom sa nepozorovalo na podporu zvýšenej hustoty kostí (2). Adekvátny príjem vápnika môže pomôcť znížiť stratu kostnej hmoty (6). Ukázalo sa, že iba obnovenie hmotnosti zvyšuje hustotu kostí.
U pacientov s AN sa laboratórne hodnoty zvyčajne udržiavajú v normálnych rozsahoch, až kým choroba nie je ďaleko pokročilá, hoci skutočné laboratórne hodnoty môžu byť maskované chronickou dehydratáciou. Medzi najskoršie laboratórne abnormality patrí hypoplázia kostnej drene, vrátane rôznych stupňov leukopénie a trombocytopénie (41 - 43). Napriek diéte s nízkym obsahom tuku a nízkej hladine cholesterolu majú pacienti s AN často zvýšený profil cholesterolu a abnormálne lipidové profily. Dôvody zahŕňajú miernu hepatálnu dysfunkciu, zníženú sekréciu žlčových kyselín a abnormálne stravovacie návyky (44). Okrem toho má sérová glukóza tendenciu byť nízka, sekundárne k deficitu prekurzorov pre glukoneogenézu a produkciu glukózy (7). Pacienti s AN môžu mať opakované epizódy hypoglykémie.
Napriek nedostatkom výživy sa u AN zriedkavo vyskytujú nedostatky vitamínov a minerálov. To sa pripisuje zníženej metabolickej potrebe mikroživín v katabolickom stave. Mnohí pacienti navyše užívajú vitamínové a minerálne doplnky, ktoré môžu maskovať skutočné nedostatky. Napriek nízkemu príjmu železa je anémia s nedostatkom železa zriedkavá. Môže to byť spôsobené zníženými potrebami v dôsledku amenorey, zníženými potrebami v katabolickom stave a zmenenými stavmi hydratácie (20). Dlhšia podvýživa vedie k nízkym hladinám zinku, vitamínu B12 a folátu. Akékoľvek nízke hladiny živín by sa mali podľa potreby ošetrovať potravou a doplnkami.
Lekárske a výživové riadenie
Liečba nervovej anorexie môže byť založená na ambulantných alebo ambulantných pacientoch v závislosti od závažnosti a chronickosti lekárskych a behaviorálnych zložiek poruchy. Žiadna samostatná odborná alebo odborná disciplína nie je schopná poskytnúť pacientom potrebnú širokú lekársku, výživovú a psychiatrickú starostlivosť potrebnú na zotavenie. Túto starostlivosť musia poskytovať tímy odborníkov, ktorí pravidelne komunikujú. Táto tímová práca je nevyhnutná bez ohľadu na to, či jednotlivec prechádza ústavnou alebo ambulantnou liečbou.
Hoci váha je kritickým monitorovacím nástrojom na určenie pokroku pacienta, každý program musí individualizovať svoj vlastný protokol na váženie pacienta v nemocničnom programe. Protokol by mal obsahovať, kto bude váženie robiť, kedy k váženiu dôjde, a či má pacient dovolené poznať svoju hmotnosť. V ambulantnom prostredí sa môže člen tímu vážiaci pacienta líšiť v závislosti od nastavenia. Na klinickom modeli môže zdravotná sestra vážiť pacienta ako súčasť svojich povinností pri prijímaní životných funkcií. Pacient má potom možnosť diskutovať o svojej reakcii na hmotnosť, keď ju vidí registrovaný dietológ. V komunitnom modeli ambulancie je nutričné sedenie vhodným miestom na váženie pacienta, diskusiu o reakciách na hmotnosť a poskytnutie vysvetlenia zmien hmotnosti. V niektorých prípadoch, ako je napríklad pacient, ktorý prejavuje samovraždu, sa môžu použiť alternatívy postupu pri váhe. Napríklad pacient môže byť vážený chrbtom k váhe a nehovoriac o jeho hmotnosti, mentálnom vážiaci lekár môže vykonať váženie alebo ak je pacient z lekárskeho hľadiska stabilný, hmotnosť pri tejto návšteve môže byť preskočí. V takýchto prípadoch existuje mnoho ďalších nástrojov na monitorovanie zdravotného stavu pacienta, ako sú vitálne funkcie, emocionálne zdravie a laboratórne merania.
ambulantný
Cieľom ambulantnej liečby v AN je zamerať sa na výživovú rehabilitáciu, obnovenie hmotnosti, zastavenie správania pri redukcii hmotnosti, zlepšenia stravovacích návykov a psychologického a emocionálneho zlepšenia štát. Samotné obnovenie hmotnosti nenaznačuje uzdravenie a nútené priberanie na váhe bez psychologickej podpory a poradenstva je kontraindikované. Pacient sa zvyčajne bojí prírastku na váhe a môže mať ťažkosti s hladom a vyzýva k nemu ale jedlo, ktoré si sám dovoluje, je príliš obmedzené na to, aby umožnil dostatočný príjem energie (3,45). Pre väčšinu pacientov je užitočné individuálne usmernenie a stravovací plán, ktorý poskytuje rámec pre stravovanie a občerstvenie a výber jedál (ale nie rigidnú stravu). Registrovaný dietológ určuje individuálne kalorické potreby a spolu s pacientom pripravuje plán výživy, ktorý pacientovi umožní uspokojiť tieto výživové potreby. Pri včasnej liečbe AN sa to môže robiť postupne, zvyšovaním kalorického predpisu v prírastkoch na dosiahnutie potrebného kalorického príjmu. MNT by sa mala zameriavať na pomoc pacientovi pochopiť výživové potreby a na pomoc pri začatí liečby robiť rozumné výbery potravín zvyšovaním rozmanitosti v strave a praktizovaním správneho správania sa potravín (2). Jednou z účinných techník poradenstva je CBT, ktorá vyžaduje presnejšie spochybnenie chybných názorov a vzorcov myslenia vnímania a interpretácie týkajúce sa stravovania, výživy a vzťahu medzi hladom a fyzickými príznakmi (15). V mnohých prípadoch môže byť sledovanie zloženia pokožky užitočné aj pri určovaní zloženia prírastku hmotnosti je užitočný ako vzdelávací nástroj na preukázanie zloženia akéhokoľvek prírastku hmotnosti (štíhlej telesnej hmotnosti pacienta) vs. tuková hmota). Percento telesného tuku sa dá odhadnúť zo súčtu štyroch meraní kožného zloženia (triceps, biceps, subkapulárny a suprailioálny hrebeň) pomocou výpočtov Durninu (46 - 47). Táto metóda bola overená proti váženiu pod vodou u dospievajúcich dievčat s AN (48). Ukázalo sa, že bioelektrická impedančná analýza je nespoľahlivá u pacientov so sekundárnou AN k zmenám v intracelulárnych a extracelulárnych zmenách tekutín a chronickej dehydratácii (49,50).
Registrovaný dietológ bude musieť podľa potreby odporučiť potravinové doplnky na uspokojenie výživových potrieb. V mnohých prípadoch bude registrovaný dietetik členom tímu, ktorý odporučí úrovne fyzickej aktivity na základe zdravotného stavu, psychologického stavu a príjmu výživy. Fyzikálna aktivita môže byť obmedzená alebo spočiatku vylúčená pomocou kompulzívneho cvičiaceho, ktorý má AN, aby bolo možné dosiahnuť obnovenie hmotnosti. Poradenská činnosť sa musí zamerať skôr na odkaz, že cvičenie je činnosť vykonávaná pre potešenie a fitnes, nie ako spôsob, ako minúť energiu a podporovať chudnutie. Cvičené cvičenia s nízkou hmotnosťou pod dohľadom sú menej náchylné na brzdenie prírastku hmotnosti ako iné formy činnosti a môžu byť pre pacientov psychicky užitočné (7). Nutričná terapia musí prebiehať, aby pacient mohol pochopiť svoje výživové potreby ako aj prispôsobiť a prispôsobiť plán výživy lekárskemu a výživovému stavu pacienta Požiadavky.
Počas fázy očkovania (najmä v procese včasného očkovania) musí byť pacient starostlivo sledovaný, či sa u neho nevyskytujú príznaky syndrómu opakovaného očkovania (51). Syndróm opätovného kŕmenia je charakterizovaný náhlou a niekedy ťažkou hypofosfatémiou, náhlymi poklesmi draslíka a horčíka, glukózovou intoleranciou, hypokaliémia, gastrointestinálna dysfunkcia a srdcové arytmie (predĺžený QT interval je príčinou porúch rytmu) (27,52,53). Zadržiavanie vody počas doplňovania by sa malo predvídať a prediskutovať s pacientom. Malo by sa poskytnúť usmernenie pri výbere potravín na podporu normálnej funkcie čriev (2,45). Odporúča sa cieľ na zvýšenie telesnej hmotnosti 1 až 2 libier týždenne pre ambulantných pacientov a 2 až 3 libry pre hospitalizovaných pacientov. Na začiatku liečby bude musieť registrovaný dietológ pravidelne navštevovať pacienta. Ak pacient reaguje na lekársku, výživovú a psychiatrickú liečbu, návštevy výživy môžu byť menej časté. Syndróm opätovného kŕmenia je viditeľný v ambulantnom aj v nemocničnom prostredí a pacient by sa mal počas procesu včasného očkovania starostlivo sledovať. Pretože na lôžkových jednotkách sa začína agresívnejšie a rýchlejšie doplňovanie, v týchto jednotkách sa častejšie vyskytuje syndróm doplňovania. (2,45).
Nedočkavý
Aj keď veľa pacientov môže na ambulantnú liečbu reagovať, iní nie. Nízka hmotnosť je iba jedným ukazovateľom podvýživy; hmotnosť by sa nikdy nemala používať ako jediné kritérium pre prijatie do nemocnice. Väčšina pacientov s AN je dostatočne informovaná, aby falšovala závažnosť prostredníctvom takých stratégií, ako je nadmerný príjem vody / tekutiny. Ak sa na kritériá prijatia do nemocnice používa samotná telesná hmotnosť, správanie môže mať za následok akútnu hyponatrémiu alebo nebezpečný stupeň neuznaného úbytku hmotnosti (5). Mali by sa zohľadniť všetky kritériá prijatia. Medzi kritériá hospitalizácie patria: (5,7,53):
Ťažká podvýživa (hmotnosť <75% očakávanej hmotnosti / výšky) Dehydratácia Poruchy elektrolytov Srdcová dysrytmia (vrátane predĺženej QT) Fyziologická nestabilita
závažné bradykardické (45 / min) hypotenzná hypotenzia (36 ° C) ortostatické zmeny (pulz a krvný tlak)
Zastavený rast a vývoj Zlyhanie ambulantnej liečby Akútne odmietnutie potravín Nekontrolovateľné nadmerné stravovanie a čistenie Akútne lekárske komplikácie podvýživa (napr. synkopa, záchvaty, zlyhanie srdca, pankreatitída atď.) Akútne psychiatrické stavy (napr. samovražedné myšlienky, akútne psychózy) Komorbidná diagnóza, ktorá interferuje s liečbou poruchy príjmu potravy (napr. Ťažká depresia, obsedantno-kompulzívna porucha, ťažká rodina) dysfunkcia).
Ciele ústavnej liečby sú rovnaké ako pri ambulantnej liečbe; zvyšuje sa iba intenzita. Ak sa pripustí kvôli lekárskej nestabilite, je lekárska a výživová stabilizácia prvým a najdôležitejším cieľom ústavnej liečby. To je často nevyhnutné, aby psychologická terapia mohla byť optimálne účinná. Prvá fáza ústavnej liečby je často na lekárskej jednotke na lekársku stabilizáciu pacienta. Po lekárskej stabilizácii môže byť pacient presunutý na ústavné psychiatrické dno alebo prepustený z domu, aby pacient mohol vyskúšať ambulantnú liečbu. Ak je pacient prijatý na psychiatrickú nestabilitu, ale je z lekárskeho hľadiska stabilný, mal by byť prijatý priamo na psychiatrické dno alebo do zariadenia (7,54,55).
Plán výživy by mal riadiť registrovaný dietológ. Výživový plán by mal pacientovi čo najrýchlejšie pomôcť konzumovať stravu, ktorá je primeraná na príjem energie a výživovo dobre vyvážená. Registrovaný dietológ by mal monitorovať príjem energie a zloženie tela, aby sa zabezpečilo dosiahnutie primeraného prírastku na hmotnosti. Rovnako ako pri ambulantnej terapii by sa MNT mala zameriavať na pomoc pacientovi pochopiť výživové potreby a pomôcť pacient začal robiť rozumné výbery potravín zvyšovaním rozmanitosti v strave a praktizovaním vhodného stravovania (2). Vo veľmi zriedkavých prípadoch môže byť potrebné enterálne alebo parenterálne kŕmenie. Riziká spojené s agresívnou výživou u týchto pacientov sú však značné, vrátane hypofosfatémie, edému, srdcového zlyhania, záchvatov, aspirácie enterálnej výživy a smrti (2,55). Spoliehanie sa na potraviny (radšej ako na podporu enterálnej alebo parenterálnej výživy) ako na primárny spôsob obnovy hmotnosti významne prispieva k úspešnému dlhodobému uzdraveniu. Celkovým cieľom je pomôcť pacientovi normalizovať stravovacie návyky a zistiť, že zmena správania musí zahŕňať plánovanie a cvičenie so skutočným jedlom.
Čiastočné hospitalizácie
Čiastočné hospitalizácie (denná liečba) sa čoraz častejšie využívajú v snahe skrátiť dĺžku niektorých hospitalizácií na lôžkach a tiež v miernejších prípadoch namiesto hospitalizácie. Pacienti navštevujú zvyčajne 7 až 10 hodín denne a podáva im dve jedlá a 1 až 2 občerstvenie. Počas dňa sa zúčastňujú na lekárskom a výživovom monitorovaní, výživovom poradenstve a psychoterapii, # skupinách a jednotlivcom. Pacient je zodpovedný za jedno jedlo a akékoľvek odporúčané občerstvenie doma. Jednotlivec, ktorý sa zúčastňuje na čiastočnej hospitalizácii, musí byť motivovaný k účasti a musí byť schopný doma konzumujte primeraný výživový príjem a postupujte podľa odporúčaní týkajúcich sa fyzickej aktivity (11).
zotavenie
Zotavenie z AN vyžaduje čas. Dokonca aj potom, čo sa pacient uzdravil z lekárskeho hľadiska, môže potrebovať pokračujúcu psychologickú podporu, aby udržal zmenu. U pacientov s AN je jednou z ich najväčších obáv nízka zdravá hmotnosť a neschopnosť prestať priberať na váhe. Pri dlhodobom sledovaní je úlohou registrovaného dietológa pomáhať pacientovi dosiahnuť prijateľnú zdravú hmotnosť a pomôcť pacientovi udržať si túto váhu v priebehu času. Poradenstvo registrovaného dietológa by sa malo zamerať na pomoc pacientovi pri konzumácii vhodnej, rôznorodej stravy, aby sa udržala hmotnosť a vhodné zloženie tela.
BULIMIA NERVOSA
Bulimia Nervosa (BN) sa vyskytuje u približne 2 až 5% populácie. Väčšina pacientov s BN má tendenciu mať normálnu váhu alebo mierne nadváhu, a preto sú často nedetegovateľní samotným vzhľadom. Priemerný začiatok BN sa vyskytuje medzi strednou adolescenciou a koncom 20. rokov s veľkou rozmanitosťou sociálno-ekonomického stavu. Úplný syndróm BN je zriedkavý v prvej dekáde života. Biopsychosociálny model sa javí ako najlepší na vysvetlenie etiológie BN (55). Jednotlivec, ktorému hrozí porucha, môže mať biologickú zraniteľnosť voči depresii, ktorá sa zhoršuje chaotickým a konfliktným očakávaním v rodine a spoločenskej úlohe. Dôraz spoločnosti na tenkosť často pomáha osobe identifikovať chudnutie ako riešenie. Diéta potom vedie k bingingu a začína sa cyklická porucha (56,57). Podskupina týchto pacientov existuje, keď pučenie pokračuje v diéte. Táto skupina má tendenciu mať vyššiu telesnú hmotnosť (58). Pacient s BN má stravovacie návyky, ktoré sú zvyčajne chaotické, aj keď pravidlá toho, čo by sa malo jesť, koľko a čo predstavuje dobré a zlé jedlo zaberá proces myslenia pre väčšinu pacientov deň. Aj keď množstvo konzumovanej potravy, ktorá je označená ako epizóda záchvatov, je subjektívne, kritériá pre bulímiu nervosa vyžaduje ďalšie opatrenia, ako je pocit nekontrolovateľného správania sa počas bingeing (pozri Obrázok).
Aj keď sa diagnostické kritériá pre túto poruchu zameriavajú na správanie pri záchvatoch / čistkách, väčšinu času osoba s BN obmedzuje svoju stravu. Potravinové obmedzenie môže byť fyziologickým alebo psychologickým spúšťačom následného nadmerného stravovania. Trauma z porušovania pravidiel konzumáciou niečoho iného, ako bolo zamýšľané alebo viac, ako bolo zamýšľané, môže tiež viesť k samodeštruktívnemu správaniu sa po boku. Akýkoľvek subjektívny alebo objektívny pocit plnosti žalúdka môže spôsobiť, že sa osoba očistí. Bežné metódy čistenia spočívajú v samovoľnom zvracaní s použitím sirupu ipecac alebo bez neho, preháňadla, diuretika a nadmerného cvičenia. Po očistení môže pacient pocítiť určitú počiatočnú úľavu; za týmto často nasleduje vina a hanba. Obnovenie normálneho stravovania často vedie k gastrointestinálnym ťažkostiam, ako je nadúvanie, zápcha a plynatosť. Toto fyzické nepohodlie, ako aj pocit viny z bingingu, majú často za následok cyklický obrazec, keď sa pacient pokúša znovu dostať naspäť tým, že sa znova obmedzí. Aj keď sa zameriava na jedlo, záchvatové prejavy sú často prostriedkom na reguláciu a zvládanie emócií a na medikovanie psychologickej bolesti (59).
Lekárske príznaky
V úvodnom hodnotení je dôležité vyhodnotiť a vyhodnotiť zdravotné stavy, ktoré môžu hrať úlohu pri čistiacom správaní. Stavy, ako je napríklad refluxná choroba pažeráka (GERD) a helicobacter pylori, môžu zvýšiť bolesť a potrebu zvracať pacienta. Zásahy do týchto stavov môžu pomôcť pri znižovaní zvracania a môžu byť zamerané na lepšie zameranie liečby BN. Nutričné abnormality u pacientov s BN závisia od rozsahu obmedzenia počas epizód bez nárazu. Je dôležité si uvedomiť, že správanie pri čistení nezabráni úplne využitiu kalórií z okraja; priemerná retencia 1200 kalórií sa vyskytuje u bingov rôznych veľkostí a obsahu (60,61).
Svalová slabosť, únava, srdcové arytmie, dehydratácia a nerovnováha elektrolytov môžu byť zapríčinené očistením, najmä samo indukovaným zvracaním a preháňaním. Je obvyklé vidieť hypokaliémiu a hypochloremickú alkalózu, ako aj gastrointestinálne problémy spojené so žalúdkom a pažerákom. Zubná erózia vyvolaná zvracaním môže byť dosť vážna. Aj keď sa preháňadlá používajú na čistenie kalórií, sú dosť neúčinné. Ukázalo sa, že chronické používanie ipecacu spôsobuje skeletálnu myopatiu, elektrokardiografické zmeny a kardiomyopatiu s následným kongestívnym zlyhaním srdca, arytmiou a náhlou smrťou (2).
Lekárske a výživové riadenie bulímie Nervosa Rovnako ako v prípade AN je pre starostlivosť nevyhnutný interdisciplinárny manažment tímu. Väčšina pacientov s BN je liečená v ambulantnej alebo čiastočnej hospitalizácii. Medzi indikácie hospitalizácie patrí závažné zdravotné postihnutie, ktoré nereaguje na ambulantnú liečbu alebo na ďalšie zdravotné problémy, ako sú napr. nekontrolované zvracanie, abstinenčné ťažkosti so závislým od preháňania, metabolické abnormality alebo zmeny životných funkcií, samovražedné myšlienky alebo závažné súbežné zneužívanie látok (12).
Hlavnou úlohou registrovaného dietológa je pomôcť vypracovať plán stravovania, ktorý pomôže normalizovať stravovanie pacienta s BN. Registrovaný dietológ pomáha pri lekárskom manažmente pacientov monitorovaním elektrolytov, životných funkcií, a hmotnosť a monitoruje príjem a správanie, ktoré niekedy umožňuje preventívne zásahy pred biochemickým indexom nezmení. Väčšina pacientov s BN požaduje na začiatku liečby určité zníženie hmotnosti. Nie je nezvyčajné počuť pacientov, že sa chcú dobre uzdraviť, ale tiež chcú stratiť počet libier, ktoré podľa ich názoru presahujú to, čo by mali zvážiť. Je dôležité oznámiť pacientovi, že nie je kompatibilný s diétou a zároveň sa zotavuje z poruchy stravovania. Musia pochopiť, že primárnym cieľom intervencie je normalizácia stravovacích návykov. Akákoľvek strata hmotnosti, ktorá sa dosiahne, by nastala v dôsledku normalizovaného stravovacieho plánu a odstránenia bingingu. Pomoc pacientom v boji proti mýtom o potravinách si často vyžaduje špecializované znalosti o výžive. Registrovaný dietológ má jedinečnú kvalifikáciu na poskytovanie vedeckej výživy (62). Vzhľadom na to, že o výžive je toľko výstrekov a múčok, nie je neobvyklé, že by ostatní členovia liečebného tímu boli zmätení výživovými chybami. Tam, kde je to možné, navrhuje sa, aby sa pre liečebný tím poskytovali formálne alebo neformálne služby základnej výživy.
307.1 Anorexia Nervosa
Diagnostické kritériá pre 307.1 Anorexia Nervosa
A. Odmietnutie udržania telesnej hmotnosti na minimálnej normálnej hmotnosti alebo nad minimálnou normálnou hmotnosťou (napr. Strata hmotnosti vedúca k udržaniu telesnej hmotnosti nižšia ako 85% očakávanej hmotnosti); alebo nedosiahnutie očakávaného prírastku hmotnosti počas obdobia rastu, čo vedie k telesnej hmotnosti menej ako 85% očakávaného prírastku).
B. Intenzívny strach z priberania na váhe alebo ztučnenia, aj keď s podváhou.
C. Porucha v spôsobe, ako sa vyskytuje telesná hmotnosť alebo tvar, neprimeraný vplyv telesnej hmotnosti alebo tvaru na sebahodnotenie alebo popieranie závažnosti súčasnej nízkej telesnej hmotnosti.
D. U postmenarchálnych žien amenorea, t. J. Neprítomnosť najmenej troch po sebe idúcich menštruačných cyklov. (Žena sa považuje za amenoreu, ak sa jej menštruácie vyskytujú až po hormóne, napr. Po podaní estrogénu.)
Zadajte typ:
Typ obmedzenia: počas aktuálnej epizódy Anorexie Nervosa sa táto osoba pravidelne nezúčastňuje na nadmernom stravovaní alebo čistení (t.j. samoindukované zvracanie alebo zneužívanie preháňadiel, diuretík alebo klystírov).
Typ vyprážania / vyprázdňovania: počas aktuálnej epizódy Anorexia Nervosa sa daná osoba pravidelne zapája do návykových alebo očistných návykov (t.j. samoindukované zvracanie alebo zneužívanie preháňadiel, diuretík alebo klystírov).
307,51 Bulimia Nervosa
Diagnostické kritériá pre 307,51 Bulimia Nervosa A. Opakujúce sa epizódy nadmerného požitia. Epizóda nadmerného požitia je charakterizovaná obidvoma týmito vlastnosťami:
1. jesť v určitom časovom období (napr. v akomkoľvek 2-hodinovom období) množstvo jedla, ktoré je určite väčšie ako väčšina ľudí by jedla počas podobného časového obdobia a pod podobným obdobím okolnosti
2. pocit nedostatku kontroly nad jedlom počas epizódy (napr. pocit, že človek nemôže prestať jesť alebo kontrolovať, čo alebo koľko toho jesť)
B. Opakujúce sa nevhodné kompenzačné správanie, aby sa zabránilo nárastu telesnej hmotnosti, ako napríklad samonavádzané zvracanie; zneužívanie preháňadiel, diuretík, klystírov alebo iných liekov; pôstu; alebo nadmerné cvičenie.
C. V priemere najmenej dvakrát týždenne počas troch mesiacov dochádza k nadmernému stravovaniu a nevhodnému kompenzačnému správaniu.
D. Sebahodnotenie je neprimerane ovplyvnené tvarom tela a hmotnosťou.
E. Rušivá dávka sa nevyskytuje výlučne počas epizód Anorexie Nervosa.
Zadajte typ:
Typ očistenia: počas aktuálnej epizódy Bulimia Nervosa sa táto osoba pravidelne zapája do samovoľného vracania alebo zneužívania preháňadiel, diuretík alebo klystírov.
Typ bez čistenia: počas aktuálnej epizódy Bulimia Nervosa osoba použila iné nevhodné kompenzačné správanie, napríklad pôst alebo nadmerné cvičenie, ale pravidelne sa nezúčastňuje na zvracaní alebo zneužívaní preháňadiel, diuretík alebo klystírov.
307.50 Porucha stravovania nie je inak špecifikovaná
Porucha stravovania, ktorá nie je inak špecifikovaná, je určená na poruchy stravovania, ktoré nespĺňajú kritériá žiadnej konkrétnej poruchy stravovania. Príklady zahŕňajú:
1. Pre ženy sú splnené všetky kritériá pre Anorexia Nervosa s výnimkou toho, že jednotlivec má pravidelnú menštruáciu.
2. Všetky kritériá pre Anorexia Nervosa sú splnené s tým rozdielom, že napriek významnému zníženiu hmotnosti je aktuálna hmotnosť jednotlivca v normálnom rozmedzí.
3. Všetky kritériá pre Bulimia Nervosa sú splnené, okrem toho, že nadmerné stravovanie je nevhodné kompenzačné mechanizmy sa vyskytujú pri frekvencii menej ako dvakrát týždenne alebo počas doby kratšej ako 3 mesiace.
4. Pravidelné používanie nevhodného kompenzačného správania jednotlivca s normálnou telesnou hmotnosťou po konzumácii malého množstva jedla (napr. Samo-vyvolané zvracanie po konzumácii dvoch cookies).
5. Opakovane žuvajte a vyplivujte veľké množstvo potravín, ale neprehltnite.
6. Porucha konzumácie závislosti; opakujúce sa epizódy nadmerného jedenia bez pravidelného používania nevhodného kompenzačného správania charakteristického pre Bulimia Nervosa (pozri str. 785 pre navrhované výskumné kritériá).
Porucha príjmu potravy
Výskumné kritériá pre poruchu príjmu potravy typu A Opakujúce sa epizódy nadmerného požitia. Epizóda nadmerného požitia je charakterizovaná obidvoma týmito vlastnosťami:
1. jesť v diskrétnom časovom období1 (napr. v akomkoľvek 2-hodinovom období) množstvo jedla, ktoré je určite väčšie ako väčšina ľudí, by jedlo v podobnom časovom období za podobných okolností
2. pocit nedostatku kontroly nad jedlom počas epizódy (napr. pocit, že človek nemôže prestať jesť alebo kontrolovať, čo alebo koľko toho jesť)
B. Epizódy spojené s nadmerným nárazom sú spojené s tromi (alebo viacerými) nasledujúcimi:
1. jesť oveľa rýchlejšie ako obvykle
2. jesť, až kým sa necítite nepohodlne naplno
3. jesť veľké množstvo potravín, keď sa necítite fyzicky hladní
4. jesť sám kvôli tomu, že sa trápne tým, koľko jesť
5. po prejedaní sa cítim znechutený sám sebou, depresívne alebo veľmi vinný
C. Vyskytuje sa výrazná úzkosť v súvislosti s nadmerným stravovaním.
D. K nadmernému stravovaniu dochádza v priemere najmenej 2 dni, 1 týždeň počas 6 mesiacov.
E. Stravovanie z návyku nie je spojené s pravidelným používaním nevhodného kompenzačného správania (napr. Očistenie, nalačno, nadmerné cvičenie) a nevyskytuje sa výlučne počas anorexie Nervosa alebo bulímie Anorexia.
Normalizovaný plán stravovania a zastavenie nadmerného stravovania. Pomoc pacientom v boji proti mýtom o potravinách si často vyžaduje špecializované znalosti o výžive. Registrovaný dietológ má jedinečnú kvalifikáciu na poskytovanie vedeckej výživy (62). Vzhľadom na to, že o výžive je toľko výstrekov a múčok, nie je neobvyklé, že by ostatní členovia liečebného tímu boli zmätení výživovými chybami. Tam, kde je to možné, navrhuje sa, aby sa pre liečebný tím poskytovali formálne alebo neformálne služby základnej výživy.
Kognitívno-behaviorálna terapia je v súčasnosti osvedčenou liečebnou metódou BN (15,63). Kľúčovou súčasťou procesu CBT je výučba výživy a dietetické poradenstvo. Súčasťou CBT je plánovanie stravy, pomoc pri pravidelnom stravovaní, zdôvodnenie a odrádzanie od diéty. Výživa vo výžive pozostáva z výučby o regulácii telesnej hmotnosti, energetickej rovnováhe, účinkoch hladovanie, mylné predstavy o diéte a regulácii hmotnosti a fyzické následky preplachovania správanie. Plánovanie jedla pozostáva z troch jedál denne, s jedným až tromi občerstveniami denne predpísanými v a - štruktúrovaná móda, ktorá pomáha prelomiť chaotické stravovacie návyky, ktoré pokračujú v cykle bingingu a odvzdušnenie. Kalorický príjem by mal spočiatku vychádzať z udržiavania telesnej hmotnosti, aby sa zabránilo hladu, pretože sa ukázalo, že hlad výrazne zvyšuje náchylnosť na binging. Jednou z najťažších výziev normalizácie stravovacích návykov osoby s BN je rozšíriť stravu tak, aby zahrnovala pacientovo „zakázané“ alebo „obávané“ potraviny. CBT poskytuje štruktúru na plánovanie a vystavenie pacientov týmto potravinám od najobávanejších až po najobávanejšie osoby v bezpečnom, štruktúrovanom a podpornom prostredí. Tento krok je kritický pri narušovaní správania všetkých alebo žiadnych, ktoré sa spája s cyklom zbavenia sa nárazu.
Hlavným zameraním liečby je prerušenie očistenia a normalizácia stravovacích návykov. Keď sa to podarí, pacient čelí zadržiavaniu tekutín a potrebuje veľa vzdelania a porozumenia tomuto dočasnému, ale znepokojujúcemu javu. Vzdelávanie pozostáva z informácií o dobe očakávania zadržania tekutín a informácií o premene kalórií na telesnú hmotu, aby sa preukázalo, že prírastok hmotnosti nespôsobuje telesnú hmotu získať. V niektorých prípadoch môže byť pri určovaní percentuálneho podielu telesného tuku užitočné stanovenie veľkosti tela. Pacient musí byť tiež poučený o tom, že kontinuálne čistenie alebo iné spôsoby dehydratácie, ako je napríklad obmedzovanie sodíka alebo používanie diuretík alebo preháňadiel, predĺži zadržiavanie tekutín.
Ak je pacient laxatívny, je dôležité porozumieť protokolu pre laxatívne stiahnutie, aby sa zabránilo obštrukcii čriev. Registrovaný dietetik hrá kľúčovú úlohu pri pomoci pacientovi jesť diétu s vysokým obsahom vlákniny s adekvátnou dávkou tekutiny, zatiaľ čo # lekár sleduje pomalé odoberanie preháňadiel a predpisuje stolicu zmäkčovač.
Záznam o jedle môže byť užitočným nástrojom pri normalizácii príjmu pacienta. Na základe lekárskeho, psychologického a kognitívneho stavu pacienta možno záznamy o potravinách individualizovať podľa stĺpcov, ktoré sa pozerajú na myšlienky a reakcie pacienta na stravovanie / nejesť, aby získali viac informácií a vychovávali pacienta o jeho predchodcoch správanie. Registrovaný dietológ je odborníkom, ktorý pacientovi vysvetľuje, ako uchovávať záznamy o potravinách, revidovať záznamy o potravinách a chápať a vysvetľovať zmeny hmotnosti. Iní členovia tímu nemusia byť takí citliví na strach zo záznamu potravín alebo na oboznámenie sa so stratégiami na preskúmanie záznamu ako registrovaný dietológ. Registrovaný dietológ môže určiť, či zmena hmotnosti je spôsobená posunom tekutiny alebo zmenou telesnej hmotnosti.
Liečba liekov je pri liečbe BN účinnejšia ako pri AN a najmä u pacientov s komorbidnými chorobami (11,62). Súčasné dôkazy uvádzajú kombinovanú správu liekov a CBT ako najúčinnejšie pri liečbe BN (64) výskum sa však naďalej zameriava na účinnosť iných metód a kombinácií metód liečbu.
PORUCHY Jesť inak nešpecifikované (EDNOS)
Veľká skupina pacientov, ktorí sa vyskytujú s EDNOS, pozostáva zo subakútnych prípadov AN alebo BN. Povaha a intenzita lekárskych a výživových problémov a najúčinnejšia forma liečby budú závisieť od závažnosti poškodenia a symptómov. Títo pacienti možno splnili všetky kritériá anorexie s tým rozdielom, že nevynechali tri po sebe nasledujúce menštruačné obdobia. Alebo môžu mať normálnu hmotnosť a môžu sa čistiť bez pretrhnutia. Aj keď pacient nemusí mať zdravotné komplikácie, často má zdravotné problémy.
EDNOS zahŕňa aj poruchu príjmu potravy (BED), ktorá je uvedená osobitne v dodatkovej časti DSM IV (pozri obrázok), v ktorom má pacient správanie pri odvykaní, bez kompenzačného čistenia, ktoré je vidieť na bulimii Anorexia. Odhaduje sa, že prevalencia tejto poruchy je 1 až 2% populácie. Zrážkové záchvaty sa musia vyskytnúť najmenej dvakrát týždenne a musia sa vyskytnúť najmenej 6 mesiacov. Väčšina pacientov s diagnostikovanou BED trpí nadváhou a trpí rovnakými zdravotnými problémami, ktorým čelí populácia obéznych pacientov ako je cukrovka, vysoký krvný tlak, vysoká hladina cholesterolu v krvi, ochorenie žlčníka, ochorenie srdca a niektoré typy rakovinu.
Pacient s poruchou príjmu potravy často trpí problémami s riadením hmotnosti než s poruchami príjmu potravy. Aj keď sa vedci stále snažia nájsť liečbu, ktorá je najužitočnejšia pri zvládnutí záchvatov porucha príjmu potravy, existuje mnoho liečebných manuálov využívajúcich model CBT, ktorý sa ukázal byť účinný pre Bulimia Nervosa. Stále sa skúma, či by sa chudnutie malo vyskytovať súčasne s CBT alebo po období stabilnejšieho a stabilnejšieho stravovania (65,66,67).
V prostredí primárnej starostlivosti je to práve registrovaný dietológ, ktorý často rozpoznáva základnú poruchu príjmu potravy pred ostatnými členmi tímu, ktorí môžu odolať zmene zamerania, ak je celkovým cieľom pacienta hmotnosť strata. Potom je to registrovaný dietológ, ktorý musí presvedčiť tím primárnej starostlivosti a pacienta, aby upravili liečebný plán tak, aby zahŕňal liečbu poruchy stravovania.
PRÍDAVNÝ PACIENT
Poruchy stravovania sú treťou najbežnejšou chronickou chorobou dospievajúcich žien s incidenciou až 5%. Prevalencia sa za posledné tri desaťročia dramaticky zvýšila (5,7). Veľký počet adolescentov, ktorí narušili stravovanie, nespĺňa prísne kritériá DSM-IV-TR pre AN ani BN, ale možno ich klasifikovať ako EDNOS. V jednej štúdii (68) mala viac ako polovica dospievajúcich hodnotených na poruchy príjmu potravy subkliniku ochorenie, ale trpelo podobným stupňom psychologického utrpenia ako tí, ktorí sa stretli s prísnou diagnostikou kritériá. Diagnostické kritériá týkajúce sa porúch príjmu potravy, ako je DSMIV-TR, nemusia byť úplne uplatniteľné na dospievajúcich. Veľká variabilita v miere, načasovaní a veľkosti prírastku výšky a hmotnosti počas normálnej puberty, absencia menštruačných období v skorej puberte spolu s nepredvídateľnosťou #menses krátko po menarche a absenciou abstraktných koncepcií obmedzujú uplatňovanie diagnostických kritérií na dospievajúcich (5,69,70).
Kvôli potenciálne nezvratným účinkom poruchy príjmu potravy na fyzický a emocionálny rast a vývoj u adolescentov by mal byť nástup a intenzita zásahu u adolescentov nižší ako dospelí. Medzi zdravotné komplikácie u dospievajúcich, ktoré sú potenciálne ireverzibilné, patrí: spomalenie rastu, ak sa porucha vyskytne pred uzavretím epifýz, pubertálne oneskorenie alebo zastavenie a zhoršené získavanie maximálnej kostnej hmoty počas druhej dekády života, zvyšujúce riziko osteoporózy v dospelosti (7,69).
Dospievajúci s poruchami príjmu potravy si vyžadujú hodnotenie a liečbu zameranú na biologické, psychologické, rodinné a sociálne črty týchto komplexných chronických zdravotných stavov. Odbornosť a obetavosť členov liečebného tímu, ktorí pracujú konkrétne s mladistvými a ich rodinami, sú dôležitejšie ako konkrétne podmienky liečby. V skutočnosti môžu byť tradičné prostredia, ako je všeobecné psychiatrické oddelenie, menej vhodné ako dospievajúca lekárska jednotka. Hladký prechod z ústavnej na ambulantnú starostlivosť môže uľahčiť interdisciplinárny tím, ktorý poskytuje kontinuitu starostlivosti komplexným, koordinovaným a vývojovo orientovaným spôsobom. Dospievajúci zdravotnícki odborníci musia byť oboznámení s prácou nielen s pacientom, ale aj s pacientmi rodina, škola, tréneri a iné agentúry alebo jednotlivci, ktorí majú dôležitý vplyv na zdravého dospievajúceho vývoj (1,7).
Registrovaný dietológ, ktorý pracuje s adolescentmi, potrebuje okrem zručností a znalostí v oblasti porúch príjmu potravy aj zručnosti a znalosti v týchto oblastiach. rastu a vývoja adolescentov, rozhovorov s adolescentmi, špeciálnych výživových potrieb adolescentov, kognitívneho vývoja adolescentov a dynamiky rodiny (71). Pretože veľa pacientov s poruchami príjmu potravy má strach z jedenia pred ostatnými, môže byť pre pacienta ťažké dosiahnuť primeraný príjem z jedla v škole. Keďže škola je hlavným prvkom života adolescentov, dietetici musia byť schopní pomôcť adolescentom a ich rodinám pracovať v systéme, aby dosiahli zdravý a rôznorodý príjem výživy. Registrovaný dietológ musí byť schopný poskytnúť MNT adolescentovi ako jednotlivec, ale tiež pracovať s rodinou pri zachovaní dôvernosti adolescenta. Pri práci s rodinou adolescenta je dôležité pamätať na to, že adolescent je pacient a že všetka terapia by mala byť plánovaná individuálne. Rodičia môžu byť zahrnutí do všeobecnej výučby výživy s prítomným adolescentom. Je často užitočné mať RD stretnúť sa s adolescentnými pacientmi a ich rodičmi, aby zabezpečili výučbu výživy a objasnili a zodpovedali otázky. Rodičia sú často vystrašení a chcú rýchle riešenie. Môže byť užitočné vzdelávanie rodičov o etapách výživového plánu, ako aj vysvetlenie kritérií hospitalizácie.
Výskum dlhodobých výsledkov adolescentov s poruchami príjmu potravy je obmedzený. Zdá sa, že prognostické ukazovatele sú obmedzené na predpovedanie výsledku (3,5,72). Všeobecne bola hlásená zlá prognóza, keď dospievajúci pacienti boli liečení takmer výlučne odborníkmi v oblasti duševného zdravia (3,5). Údaje z liečebných programov založených na dospievajúcej medicíne ukazujú priaznivejšie výsledky. Recenzie Kriepeho a jeho kolegov (3, 5, 73) ukázali uspokojivý výsledok pri liečbe v programoch pre dospievajúcich 71 až 86%. Strober a jeho kolegovia (72) uskutočnili dlhodobé budúce sledovanie závažných pacientov s AN, ktorí boli prijatí do nemocnice. Pri sledovaní výsledky ukázali, že takmer 76% kohorty spĺňa kritériá na úplné uzdravenie. V tejto štúdii sa relapsy po prepustení z nemocnice vyskytli približne u 30% pacientov. Autori tiež poznamenali, že doba na zotavenie sa pohybovala od 57 do 79 mesiacov.
POPULÁCIE NA VYSOKÉ RIZIKO
Špecifické skupiny obyvateľstva, ktoré sa zameriavajú na jedlo alebo chudobnosť, ako sú športovci, modely, kuchárski profesionáli a mladí ľudia ktorí môžu byť požiadaní, aby obmedzili svoj príjem potravy z dôvodu chorobného stavu, sú vystavení riziku vzniku poruchy príjmu potravy (21). Okrem toho riziká spojené s vývojom porúch príjmu potravy môžu vyplývať z predispozičných faktorov, ako je rodinná anamnéza nálady, úzkosť alebo poruchy návykových látok. Rodinná anamnéza poruchy príjmu potravy alebo obezity a vyzrážajúce faktory, ako je dynamika interakcie medzi členmi rodiny a spoločenské tlaky, ktoré majú byť slabé, sú ďalšími rizikovými faktormi (74,75).
Prevalencia formálne diagnostikovateľnej AN a BN u mužov sa považuje za 5 až 10% všetkých pacientov s poruchou príjmu potravy (76,77). Mladí muži, u ktorých sa vyvinie AN, sú zvyčajne členmi podskupín (napr. Atléti, tanečníci, modely / výkonní umelci), ktorí zdôrazňujú chudnutie. Anorexikum u mužov je častejšie obézne pred objavením sa príznakov. Diéta mohla byť reakciou na škádlenie alebo kritiku jeho váhy v minulosti. Okrem toho je u mužov silnejšia súvislosť medzi stravovaním a športovou aktivitou. Diéta a história aktivity by sa mali brať s osobitným dôrazom na obraz tela, výkon a športovú účasť pacienta mužského pohlavia. Tí istí mladí muži by mali byť vyšetrení na použitie androgénnych steroidov. Diagnostické kritérium DSM-IVTR pre AN <85. percentil ideálnej telesnej hmotnosti je u mužov menej užitočné. Pri hodnotení muža s poruchou príjmu potravy je oveľa užitočnejšie zameranie sa na BMI, nehlukovú telesnú hmotu (percento telesného tuku) a pomer výšky a hmotnosti. Dospievajúci muži pod 25 percentilom pre BMI, obvod horných ramien a hrúbky podkožného a podkožného a tricepsového tkaniva by sa mali považovať za nezdravé, podvyživené (69).
CUKOVY HUNGER / SATIETY V OBLASTI PORUŠENIA Jesť
Zdá sa, že so vznikom nedotknuteľného prístupu k liečbe neusporiadaného stravovania a obezity že používanie návykov hladu a sýtosti pri zvládnutí poruchy príjmu potravy môže pomôcť pri obnovení normálneho stravovania vzory. V súčasnosti výskum naznačuje, že pacienti s poruchou stravovania majú prevažne „abnormatické“ vzorce hladu a plnosti, čo naznačuje zmätok týchto pojmov. Je potrebné určiť, či sa po normalizácii hmotnosti a správania pri jedle obnovia normálne vzorce hladu a sýtosti (79 - 81).
ZÁVER
Poruchy stravovania sú zložité choroby. Na to, aby bola účinná pri liečení jednotlivcov, ktorí trpia týmito chorobami, sa vyžaduje odborná interakcia medzi odborníkmi v mnohých disciplínach. Registrovaný dietológ je neoddeliteľnou súčasťou liečebného tímu a má jedinečnú kvalifikáciu na poskytovanie liečebnej výživy pre pacientov s poruchami príjmu potravy. Registrovaný dietológ, ktorý pracuje s touto populáciou, musí porozumieť zložitosti a dlhodobému záväzku. Dietetika na základnej úrovni poskytuje základy hodnotenia a poradenstva v oblasti výživy, ale práca s touto populáciou si vyžaduje pokročilé školenie, ktoré môže pochádzajú z kombinácie samoštúdia, programov ďalšieho vzdelávania a dohľadu iného skúseného registrovaného dietológa a / alebo poruchy príjmu potravy terapeut. Znalosti a prax využívajúce motivačný rozhovor a kognitívno-behaviorálnu terapiu zvýšia účinnosť poradenstva pre túto populáciu. Prax skupiny Americkej dietetickej asociácie, ako je šport, kardiovaskulárna a športová výživa (SCAN) a pediatrická skupina Nutrition Practice Group (PNPG), ako aj ďalšie organizácie zaoberajúce sa poruchami príjmu potravy, ako je Akadémia porúch príjmu potravy a Medzinárodná asociácia odborníkov v oblasti porúch príjmu potravy organizuje semináre, informačné letáky a konferencie, ktoré sú pre EÚ užitočné registrovaný dietológ.
Ďalšie: Otázky, ktoré treba položiť pri zvažovaní liečby porúch príjmu potravy
~ knižnica porúch príjmu potravy
~ všetky články o poruchách príjmu potravy
