Spektrum disociačných porúch: prehľad diagnostiky a liečby
Ako si spoločnosť čoraz viac uvedomuje výskyt zneužívanie detí a jeho vážne následky, došlo k výbuchu informácií o posttraumatických a disociatívne poruchy v dôsledku zneužívania v detstve. Pretože väčšina lekárov sa dozvedela málo o detských traumatách a ich následkoch v ich odbornej príprave, veľa z nich je sa snaží vybudovať svoju vedomostnú základňu a klinické zručnosti, aby účinne liečili pozostalých a ich rodín.
Pochopenie disociácie a jej vzťahu k traume je základom pre pochopenie posttraumatických a disociačných porúch. Disociácia je vypnutie z úplného uvedomenia si seba, času a / alebo vonkajších okolností. Je to komplexný neuropsychologický proces. Disociácia existuje pozdĺž kontinua od bežných každodenných skúseností po poruchy, ktoré narúšajú každodenné fungovanie. Bežnými príkladmi normálnej disociácie sú hypnóza na diaľnici (pocit tranzu, ktorý sa vyvíja v priebehu najazdených kilometrov) by), „strata“ v knihe alebo vo filme, takže človek stráca pocit plynutia času a okolia, a snívanie.
Vedci a lekári sa domnievajú, že disociácia je bežnou, prirodzene sa vyskytujúcou ochranou proti detským traumatom. Deti majú tendenciu ľahšie sa disociovať ako dospelí. Zoči-voči drvivému zneužívaniu nie je prekvapujúce, že deti by psychicky utiekli (disociovali sa) z úplného uvedomenia si svojej skúsenosti. Disociácia sa môže stať obranným vzorcom, ktorý pretrváva do dospelosti a môže viesť k plnohodnotnej disociačnej poruche.
Základnou črtou disociačných porúch je narušenie alebo zmena normálne integračných funkcií identity, pamäte alebo vedomia. Ak sa porucha vyskytuje primárne v pamäti, vedie k disociačnej amnézii alebo Fugue (APA, 1994); nie je možné pripomenúť si dôležité osobné udalosti. Disociatívna amnézia s akútnou stratou pamäti môže byť dôsledkom traumy za vojny, ťažkej nehody alebo znásilnenia. Disociatívna fúga je indikovaná nielen stratou pamäti, ale aj cestovaním na nové miesto a predpokladom novej identity. Posttraumatická stresová porucha (PTSD), hoci nie je oficiálne disociačnou poruchou (klasifikuje sa ako úzkostná porucha), možno považovať za súčasť disociačného spektra. V prípade PTSD sa spomínanie na traumu (flashbacky) strieda so znecitlivením (odlúčenie alebo disociácia) a vyhýbaním sa. Atypické disociačné poruchy sa klasifikujú ako disociatívne poruchy inak nešpecifikované (DDNOS). Ak sa rušenie vyskytuje primárne v zhode s časťami seba predpokladajúcich samostatných totožností, výslednou poruchou je disociatívna porucha identity (DID), predtým nazývaná viacnásobná osobnosť Porucha.
Disociatívne spektrum
Disociatívne spektrum (Braun, 1988) siaha od normálnej disociácie po poly-fragmentované DID. Všetky poruchy sú založené na traume a príznaky sú dôsledkom obvyklého disociácie traumatických spomienok. Napríklad obeť znásilnenia s disociačnou amnéziou nemusí mať vedomú spomienku na útok, napriek tomu môže dôjsť k depresii, necitlivosť a úzkosť v dôsledku podnetov prostredia, ako sú farby, pachy, zvuky a obrázky, ktoré pripomínajú traumatické zážitok. Disociovaná pamäť je živá a aktívna - nezabudnuté, iba ponorené (Tasman Goldfinger, 1991). Hlavné štúdie potvrdili traumatický pôvod DID (Putnam, 1989 a Ross, 1989), ktorý vzniká do 12 rokov (a často do 5 rokov) v dôsledku závažných fyzických, sexuálnych a / alebo emocionálnych príznakov zneužívať. Pol fragmentovaný DID (zahŕňajúci viac ako 100 stavov osobnosti) môže byť výsledkom sadistického zneužívania viacerými páchateľmi počas dlhšieho časového obdobia.
Aj keď DID je častá porucha (pravdepodobne taká častá ako jedna zo 100) (Ross, 1989), kombinácia PTSD-DDNOS je najčastejšou diagnózou u pozostalých po zneužívaní detí. Tí, čo prežili, zažívajú flashbacky a vniknutie traumatických spomienok, niekedy až roky po zneužívaní detí, s disociatívnymi skúsenosti s distancovaním, „odchodom“, pocitom neskutočnosti, schopnosťou ignorovať bolesť a pocitom, akoby sa pozerali na svet prostredníctvom hmla.
Profil symptómov dospelých, ktorí boli zneužívaní ako deti, zahŕňa posttraumatické a disociačné poruchy kombinované s depresiou, úzkostnými syndrómami a závislosťami. Tieto príznaky zahŕňajú (1) opakujúcu sa depresiu; (2) úzkosť, panika a fóbie; (3) hnev a zlosť; (4) nízka sebaúcta a pocit poškodenia a / alebo hodnoty; (5) hanba; 6. syndrómy somatickej bolesti; 7. sebazničujúce myšlienky a / alebo správanie; (8) zneužívanie návykových látok; (9) poruchy stravovania: bulímia, anorexia a kompulzívne prejedanie; 10. problémy so vzťahom a intimitou; 11. sexuálna dysfunkcia vrátane závislostí a vyhýbania sa; (12) strata času, medzery v pamäti a pocit neskutočnosti; (13) flashbacky, rušivé myšlienky a obrazy traumy; (14) hypervigilancia; (15) poruchy spánku: nočné mory, nespavosť a chodenie po dychu; a (16) alternatívne stavy vedomia alebo osobnosti.
diagnóza
Diagnóza disociačných porúch sa začína uvedomením si výskytu detského zneužívania a jeho vzťahu k týmto klinickým poruchám s ich komplexnou symptomatológiou. Klinický rozhovor, či už je klientom muž alebo žena, by mal vždy zahŕňať otázky týkajúce sa významného traumy v detstve a dospelých. Rozhovor by mal obsahovať otázky týkajúce sa vyššie uvedeného zoznamu symptómov s osobitným zameraním na disociatívne skúsenosti. Medzi dôležité otázky patria otázky súvisiace s výpadkom prúdu / stratou času, nepochopiteľným správaním, fugami, nevysvetleným majetkom, nevysvetliteľnými zmenami vo vzťahoch, výkyvmi zručností a vedomosti, fragmentárne spomínanie na životné dejiny, spontánne tranzy, nadšenie, spontánna veková regresia, mimotělné skúsenosti a uvedomenie si ďalších častí seba (Loewenstein, 1991).
Štruktúrované diagnostické rozhovory, ako napríklad stupnica disociačných zážitkov (DES) (Putnam, 1989), rozvrh rozhovoru o disociačných poruchách (DDIS) (Ross, 1989) a štruktúrovaný klinický rozhovor pre disociačné poruchy (SCID-D) (Steinberg, 1990) je teraz k dispozícii na hodnotenie disociatívnych Poruchy. Môže to viesť k rýchlejšej a vhodnejšej pomoci pre pozostalých. Disociatívne poruchy možno diagnostikovať aj pomocou série diagnostických kresieb (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Diagnostickými kritériami na diagnostiku DID sú (1) existencia dvoch alebo viacerých odlišných osobností alebo stavov v rámci osoby, z ktorých každý má svoje vlastní relatívne trvalý model vnímania, vzťahu k životnému prostrediu a seba samého a premýšľania o ňom, (2) aspoň dva z týchto osobnostných štátov sa opakovane vyskytujú prevziať úplnú kontrolu nad správaním osoby, (3) neschopnosť vyvolať dôležité osobné informácie, ktoré majú byť do značnej miery vysvetlené bežným zábudlivosť a (4) porucha nie je spôsobená priamymi fyziologickými účinkami látky (výpadky v dôsledku intoxikácie alkoholom) alebo všeobecným lekárskym stav (APA, 1994). Klinický lekár sa preto musí „stretnúť“ a sledovať „prepínací proces“ medzi najmenej dvoma osobnosťami. Disociačný systém osobnosti zvyčajne zahŕňa niekoľko stavov osobnosti (meniace sa osobnosti) rôzneho veku (mnohé z nich sú zmenami detí) a oboch pohlaví.
V minulosti boli jednotlivci s disociatívnymi poruchami často v systéme duševného zdravia roky predtým, ako dostali presnú diagnózu a vhodnú liečbu. Keď sa klinickí lekári stávajú skúsenejšími v identifikácii a liečbe disociatívnych porúch, nemalo by sa také oneskorenie predlžovať.
liečba
Srdcom liečby disociačných porúch je dlhodobá psychodynamická / kognitívna psychoterapia podporovaná hypnoterapiou. Nie je neobvyklé, že pozostalí potrebujú troj až päť rokov intenzívnej terapeutickej práce. Stanovenie rámca pre traumatickú prácu je najdôležitejšou súčasťou liečby. Bez nejakej destabilizácie nie je možné traumatizovať, takže terapia začína hodnotením a stabilizáciou pred akákoľvek abreaktívna práca (opakovanie traumy).
Dôkladné posúdenie by malo pokrývať základné problémy histórie (čo sa vám stalo?), Zmyslu pre seba (ako si myslíte / cítite o sebe?), Príznaky (napr. depresia, úzkosť, hypervigilancia, zlosť, flashbacky, rušivé spomienky, vnútorné hlasy, amnézia, znecitlivenie, nočné mory, opakujúce sa sny), bezpečnosť (seba, do a od ostatných), ťažkosti so vzťahom, zneužívanie návykových látok, poruchy stravovania, rodinná anamnéza (pôvodná a súčasná rodina), systém sociálnej podpory a lekárska starostlivosť postavenie.
Po zhromaždení dôležitých informácií by terapeut a klient mali spoločne vypracovať plán stabilizácie (Turkus, 1991). Mali by sa starostlivo zvážiť spôsoby liečby. Patria sem individuálna psychoterapia, skupinová terapia, expresívne terapie (umenie, poézia, pohyb, psychodrama, hudba), rodinná terapia (súčasná rodina), psychoedukacia a farmakoterapia. V niektorých prípadoch môže byť potrebné komplexné vyhodnotenie a stabilizáciu nemocničnej liečby. Posilňovací model (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) na liečbu pozostalých zneužívajúcich deti - ktoré možno prispôsobiť ambulantnej liečbe - použitia progresívne ošetrenie podporujúce ego s cieľom povzbudiť najvyššiu úroveň funkcie („ako udržiavať svoj život pri tom práca"). Použitie sekvenčnej liečby s použitím vyššie uvedených spôsobov na bezpečné vyjadrenie a spracovanie bolestivého materiálu v rámci štruktúry terapeutickej komunity je predovšetkým spojenie so zdravými hranicami účinná. Skupinové skúsenosti sú pre všetkých pozostalých rozhodujúce, ak majú prekonať tajomstvo, hanbu a izoláciu prežívania.
Stabilizácia môže zahŕňať zmluvy na zabezpečenie fyzickej a emocionálnej bezpečnosti a diskusiu pred akýmkoľvek zverejnením alebo konfrontáciou súvisiacou so zneužitím a na zabránenie akémukoľvek prudkému zastaveniu liečby. Lekárski konzultanti by mali byť vybraní pre lekárske potreby alebo psychofarmakologické ošetrenie. Antidepresíva a lieky proti úzkosti môžu byť užitočnou pomocnou liečbou pre pozostalých, ale mali by sa považovať za prídavná k psychoterapii, nie ako jej alternatíva.
Dôležitou súčasťou stabilizácie je aj rozvoj kognitívneho rámca. Zahŕňa to vyriešenie toho, ako zneužívané dieťa myslí a cíti, rušenie škodlivých konceptov a učenie sa toho, čo je „normálne“. Stabilizácia je čas naučiť sa, ako požiadať o pomoc a vybudovať podporné siete. Fáza stabilizácie môže trvať rok alebo dlhšie - toľko času, ako je potrebné, aby sa pacient bezpečne dostal do ďalšej fázy liečby.
Ak je disociatívna porucha DID, stabilizácia spočíva v tom, že pozostalý akceptoval diagnózu a zaviazal sa k liečbe. Diagnóza je sama osebe krízou a musí sa urobiť veľa pre to, aby sa DID premenil ako tvorivý nástroj na prežitie (čo je) skôr ako choroba alebo stigma. Rámec liečby DID zahŕňa vývoj akceptácie a rešpektu k každej zmene ako súčasti vnútorného systému. So všetkými zmenami sa musí zaobchádzať rovnako, bez ohľadu na to, či sa jedná o nádherné dieťa alebo nahnevaného prenasledovateľa. Mapovanie disociačného osobnostného systému je ďalším krokom, po ktorom nasleduje práca vnútorného dialógu a spolupráce medzi zmenami. Toto je kritické štádium v terapii DID, ktoré je také musieť byť na mieste pred začatím traumatizačných prác. Komunikácia a spolupráca medzi pozmeňujúcimi a doplňujúcimi návrhmi uľahčujú zhromažďovanie ego sily, ktorá stabilizuje vnútorný systém, teda celú osobu.
Opätovné prehodnotenie a prepracovanie traumy je ďalšou fázou. To môže zahŕňať abrázie, ktoré môžu uvoľniť bolesť a umožniť disociované traumy späť do normálnej pamäťovej stopy. Odreagovanie sa dá opísať ako živé prežívanie traumatickej udalosti sprevádzanej uvoľnenie súvisiacich emócií a zotavenie potláčaných alebo disociovaných aspektov tejto udalosti (Steele Colrain, 1990). Obnovenie traumatických spomienok by malo byť naplánované s plánovanými odreagovaniami. Hypnóza, ak ju podporuje vyškolený odborník, je mimoriadne užitočná pri práci s abráziou, ktorá umožňuje bezpečné zadržanie abrázie a rýchlejšie uvoľnenie bolestivých emócií. Niektorí preživší môžu byť schopní vykonávať abrazívne práce na lôžkovej báze v bezpečnom a podpornom prostredí. V každom nastavení musí byť práca tempo a obsiahnuté zabrániť retraatatizácii a dať klientovi pocit ovládnutia. To znamená, že rýchlosť práce sa musí starostlivo sledovať a bolestivý materiál pri vyprázdňovaní musí byť premyslene riadený a kontrolovaný, aby nebol ohromujúci. Odreagovanie osoby, ktorej bola diagnostikovaná DID, môže zahŕňať množstvo rôznych zmien, ktoré sa musia všetci zúčastniť na práci. Prepracovanie traumy zahŕňa zdieľanie príbehu o zneužívaní, odstránenie zbytočnej hanby a viny, prácu s hnevom a smútok. Smútok sa týka tak zneužívania a opustenia, ako aj poškodenia života. Počas tejto práce na strednej úrovni dochádza k integrácii spomienok a do DID alternatívnych osobností; substitúciu dospelých metód zvládania disociácie; a učenie sa nových životných zručností.
To vedie k záverečnej fáze terapeutickej práce. Pokračuje sa v spracovaní traumatických spomienok a kognitívnych deformácií a ďalej sa stráca hanba. Na konci procesu smútku sa uvoľní tvorivá energia. Pozostalý si môže po väčšom zameraní na uzdravenie získať späť svoju vlastnú a osobnú silu a obnoviť život. O povolaní a vzťahoch v tomto období, ako aj o upevňovaní ziskov z liečby, sa často musí robiť veľa dôležitých životných rozhodnutí.
Je to náročná a uspokojujúca práca pre pozostalých aj pre terapeutov. Cesta je bolestivá, ale odmeny sú skvelé. Úspešná práca na liečebnej ceste môže významne ovplyvniť život a filozofiu pozostalých. Tento intenzívny sebareflexný proces môže viesť k objaveniu túžby prispieť k spoločnosti rôznymi životne dôležitými spôsobmi.
Ďalšie:Aspekty liečby viacnásobnej poruchy osobnosti
Referencie
Braun, B. (1988). Model disociácie BASK. ZVEREJNENIE, 1, 4-23. Americká psychiatrická asociácia. (1994). Diagnostická a štatistická príručka o duševných poruchách (4. vydanie). Washington, DC: autor. Loewenstein, R.J. (1991). Vyšetrenie duševného stavu v kancelárii zamerané na komplexné chronické disociačné symptómy a poruchy osobnosti. Psychiatric Clinics of North America, 14 (3), 567-604.
Mills, A. Cohen, B.M. (1993). Umožnenie identifikácie porúch viacerých osobností pomocou umenia: Diagnostické kreslenie. V E. Kluft (Ed.), Expresívne a funkčné terapie pri liečbe porúch multiplex. Springfield: Charles C. Thomas.
Putnam, F.W. (1989). Diagnostika a liečba porúch multiplex. New York: Guilford Press.
Ross, C.A. (1989). Poruchy viacerých osôb: Diagnostika, klinické prejavy a liečba. New York: Wiley.
Steele, K., Colrain, J. (1990). Abreaktívna práca s pozostalými, ktorí prežili sexuálne zneužívanie: Koncepty a techniky. V Hunter, M. (Ed.), Sexuálne týraný muž, 2, 1-55. Lexington, MA: Lexington Books.
Steinberg, M., a kol. (1990). Štruktúrovaný klinický rozhovor pre disociatívne poruchy DSM III-R: predbežná správa o novom diagnostickom nástroji. American Journal of Psychiatry, 147, 1.
Tasman, A., Goldfinger, S. (1991). Americká psychiatrická tlač z psychiatrie. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Turkus, J.A. (1991). Psychoterapia a manažment prípadov pre viacnásobné poruchy osobnosti: Syntéza pre kontinuitu starostlivosti. Psychiatric Clinics of North America, 14 (3), 649-660.
Turkus, J.A., Cohen, B. M., Courtois, C.A. (1991). Model splnomocnenia na liečbu post-zneužívajúcich a disociačných porúch. V B. Braun (ed.), Zborník z 8. medzinárodnej konferencie o viacerých osobnostných / disociačných štátoch (s. 58). Skokie, IL: Medzinárodná spoločnosť pre štúdium poruchy viacerých osôb.
Joan A. Turkus, M.D., má rozsiahle klinické skúsenosti s diagnostikou a liečbou syndrómov po zneužití a DID. Je lekárskou riaditeľkou Centra: Posttraumatická disociatívna porucha na Psychiatrickom ústave vo Washingtone. Dr. Turkus, všeobecný a forenzný psychiater v súkromnej praxi, často poskytuje supervíziu, konzultácie a výučbu terapeutom na vnútroštátnej úrovni. Je spoluautorkou pripravovanej knihy Viacnásobná porucha osobnosti: kontinuum starostlivosti.
* Tento článok bol upravený Barrym M. Cohen, M. A., A. T. R., na uverejnenie v tomto formáte. Pôvodne vyšlo v máji / júni 1992, vydanie Moving Forward, polročného spravodajcu pre pozostalých po sexuálnom zneužívaní v detstve a pre tých, ktorí sa o nich starajú. Ak chcete získať informácie o predplatnom, napíšte P.O. Box 4426, Arlington, VA, 22204 alebo volajte na číslo 703 / 271-4024.
Ďalšie: Aspekty liečby viacnásobnej poruchy osobnosti
