Rozpory v diagnostike a liečbe ADHD: perspektíva jedného lekára
Čo spôsobuje obrovské zvýšenie počtu detí s diagnostikovanou poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a užívaním ritalínu? Lawrence Diller analyzuje explozívny rast diagnózy ADHD a použitia ritalínu.
Praktizujem detskú behaviorálnu pediatriu na bohatom predmestí San Francisca už viac ako dvadsať rokov. V tom čase som vyhodnotil a ošetril takmer 2500 detí z hľadiska rôznych problémov so správaním a výkonom. Počas mojich prvých rokov praxe som si nikdy nepredstavoval, že by jedna diagnóza dominovala nielen mojej práci, ale aj americkým deťom všeobecne.
Táto diagnóza je porucha pozornosti s hyperaktivitou alebo ADHD.
Diagnóza vzostupu
Vždy som sa stretol s hyperaktívnymi deťmi alebo deťmi, ktoré v škole pôsobili zle. Stimulačné lieky, z ktorých najznámejší je Ritalin(metylfenidát), boli vždy jedným zo zásahov, ktoré som týmto deťom a ich rodinám pomáhal. Tieto deti boli väčšinou chlapci vo veku šesť až trinásť rokov. Ale začiatkom 90. rokov som začal s rastúcou frekvenciou vidieť nový typ kandidáta na ADHD. Tieto deti boli mladšie a staršie ako predchádzajúca skupina, ktoré spĺňali moje kritériá pre ADHD a dostávali Ritalin. Bolo tam aj omnoho viac dievčat. Niektorí z nich neboli ani deti. Starší tínedžeri a dospelí (pôvodne rodičia detí, ktoré som hodnotil pre ADHD) sa pýtali, či aj oni mali ADHD.
Najvýraznejšie však bolo, že títo noví kandidáti na diagnózu ADHD boli z hľadiska správania a výkonu oveľa menej ovplyvnení ako moji predchádzajúci pacienti. Mnohé z týchto detí sa v mojej kancelárii správali celkom dobre. Mnohí v škole chodili na stupne, dokonca aj B, ale „nenapĺňali svoj potenciál“. Väčšina z tieto deti mali tendenciu mať najväčšie problémy v škole alebo iba doma, keď sa to stalo domáca úloha.
Mal Tom Sawyer ADHD?
Chlapci stále prevažovali nad dievčatami v počte predložených na hodnotenie ADHD. Na ich problematické správanie sa však dá rovnako dobre pozerať ako na extrémne odchýlky, ktoré človek pripisuje mužskému pohlaviu. Naozaj som sa začal pýtať, či sa chlapec, aspoň v mojej komunite, stal chorobou. Uvažoval som, či Tom Sawyer z Mark Twain vošiel do mojej kancelárie koncom 90. rokov, či by aj on mohol po niekoľkých návštevách odísť s lekárskym predpisom pre Ritalina.
Produkcia ritalínu vzrástla o 740 percent
Zaujala ma epidémia ADHD, ktorú som bol svedkom a rýchlo som sa dozvedel, že moja skúsenosť nie je ojedinelá. Stimulanty sú zďaleka prevládajúcou liečbou ADHD a sú prevažne predpísané iba pre túto indikáciu. V tomto zmysle slúžia ako ukazovateľ toho, koľko ADHD sa v populácii diagnostikuje. Pretože stimulanty sú zneužiteľné, Správa liekov (DEA) prísne monitoruje a kontroluje ich zákonnú výrobu a distribúciu v EÚ. Americké záznamy DEA ukázali, že medzi rokmi 1991 a 2000 ročná produkcia metylfenidátu vzrástla o 740 percent alebo viac ako štrnásť ton vyprodukovaných na ročne. Výroba amfetamínu, aktívnej zložky Adderall a Dexedrine, ďalšie dva stimulanty používané pri ADHD, vynásobené dvadsaťpäťkrát za to isté obdobie. V roku 2000 Amerika využila osemdesiat percent svetových stimulantov.
Väčšina z ostatných industrializovaných krajín používa Ritalin za jednu desatinu americkej sadzby. Iba Kanada, ktorá používa polovicu našej sadzby na obyvateľa, sa blíži k používaniu stimulantov tak, ako to robíme.
Mnohé z nich označili nárast užívania ritalínu v našej krajine za jednoduchú liečbu, ktorá dohasína predtým diagnostikovaný stav. Iní sú znepokojení týmto bezprecedentným nárastom diagnózy používania ADHD a Ritalínu v Amerike. Či už je to dobrý alebo zlý, tento veľký nárast používania Ritalinu nám veľmi hovorí o tom, ako vnímame a riešime problémy správania a výkonnosti detí na začiatku 21. storočia.
Vzory predpisovania
Odpoveď na otázku „Je Ritalin predpísaný alebo nedostatočne predpísaný?“ je „Áno“. Závisí to od komunity, ktorú hodnotíte, a od jej prahu pre diagnostiku ADHD a použitie ritalínu. Miera použitia ritalínu z údajov DEA (hlásené v niekoľkých výskumných štúdiách a naposledy v roku 2006) Predajca Cleveland Plain celoštátny prieskum medzi jednotlivými regiónmi) sa v rámci USA značne líši - od štátu k štátu, od spoločnosti k spoločenstvu a dokonca od školy k škole.
Napríklad na Havaji je trvalý štát s najnižším použitím Ritalínu na obyvateľa v krajine. Havajania zvyčajne používajú Ritalin v jednej pätine v porovnaní s krajinami s najvyšším využitím, ktoré majú tendenciu byť východnými štátmi, ako je Virgínia alebo štáty Midwestern, ako je Michigan. Ritalin má rôzne „horúce miesta“. Najlepšie dokumentovaným dokumentom je klaster troch miest v juhovýchodnom rohu Virginie, kde jeden z piatich bielych chlapcov bral Ritalina do školy (G.Lefever, ET AL, American Journal of Public Health, September 1999). Celková miera bola pravdepodobne vyššia ako dvadsaťpäť percent, pretože veľa detí užíva lieky len pred začiatkom školského dňa. DEA tvrdí, že prakticky každý štát má vrecká s vysokou mierou využívania, ktoré sú sústredené v blízkosti univerzitného kampusu alebo kliniky špecializovanej na hodnotenie a liečbu ADHD.
Rasové / etnické rozdiely
Zároveň existujú oblasti, v ktorých sa Ritalin vôbec nevyužíva, najmä vo vidieckych oblastiach (v Cleveland Plain Dealer sa nachádzal kraj v Novom Mexiku) a vo vnútri mesta.
Sociálno-ekonomické rozdiely alebo nerovnaký prístup k starostlivosti nie sú jediným dôvodom rozdielov v miere diagnostiky a využívania stimulantov. Existujú jasné etnické rozdiely medzi tým, kto Ritalin používa a nepoužíva. Afroamerické deti v epidémii ADHD / Ritalin zjavne chýbajú. Chýbajú aj deti z ázijských amerických rodín, ale dôvody nedostatočného zastúpenia sú pre obe skupiny odlišné.
Ani jedna skupina nemá v priemere tendenciu dôverovať alebo využívať služby duševného zdravia tak často ako bieli Američania. Mnoho rodín ázijských Američanov v prvých rokoch jednoducho vychovávalo svoje deti inak, pričom v porovnaní s bielymi americkými náprotivkami používali prísnejšie normy a techniky. Zdá sa, že veľa afrických Američanov je podozrivých z neurologického označenia ADHD problémy ich detí, ktoré možno čiastočne pripísať chudobným školám a susedstvu prostredie. Africkí Američania v mestských komunitách sú tiež znepokojení tým, čo vnímajú ako podobnosti medzi Ritalinom a crackom, ktorý v deväťdesiatych rokoch zničil čierne spoločenstvá. Tieto stanoviská vyjadril Fond právnej ochrany NAACP, keď DEA usporiadala verejné vypočutia o zrušení kontroly nad Ritalinom v polovici deväťdesiatych rokov.
Epidémia ADHD / Ritalin sa skutočne javí predovšetkým ako biely jav strednej a vyššej strednej triedy. Najlepšie demonštrovanie týchto etnických rasových rozdielov je, paradoxne, zo strany HealthCanada, federálneho oddelenia zodpovedného za pomoc Kanaďanom udržiavať a zlepšovať svoje zdravie. O údajoch a jej záveroch sa diskutovalo v článku a v sérii listov v Kanadskom vestníku medicíny. Preskúmali mieru použitia Ritalinu v dvoch veľkých mestách v Britskej Kolumbii oddelených iba krátkou trajektovou dopravou. Victoria, vysoko homogénna biela komunita strednej triedy, používala Ritalin takmer štyrikrát ako Vancouver, oveľa kozmopolitnejšie polyglotové mesto s veľkým počtom ľudí ázijského pôvodu. Všetky rodiny boli zaradené do národného zdravotného plánu, ktorý zahŕňal návštevy ADHD, takže prístup k starostlivosti nemôže vysvetliť tento výrazný rozdiel.
Neurologické faktory
Samotné neurologické faktory, považované za základ oficiálnej diagnózy ADHD, nezodpovedajú za extrémne rozdiely v používaní ritalínu. Zatiaľ čo deti so silnou impulzívnosťou a hyperaktivitou existujú vo všetkých populáciách v každej krajine sveta, dnes v Amerike väčšina z nich nedostáva stimulačné lieky. Do diagnostiky ADHD v reálnom svete sú skôr zapojené ekonomické, sociálne a kultúrne faktory a kto Ritalina nedostane a nedostane ho.
Vysvetlenie
Prečo tento obrovský nárast používania Ritalinu v 90. rokoch? Navrhujem niekoľko faktorov, ktoré sa podieľajú na explozívnom raste diagnostiky ADHD a používaní ritalínu. Začiatkom 90. rokov sme ako spoločnosť akceptovali predstavu, že zlé správanie a výkonnosť detí sú spôsobené poruchou mozgu alebo chemickou nerovnováhou. Americká psychiatria sa za posledných dvadsať rokov otočila o 180 stupňov oproti predchádzajúcemu freudovskému modelu, ktorý obviňoval Johnny matka pre všetky svoje problémy, na biologický model duševnej choroby, ktorá obviňovala Johnny mozog a gény.
Prozac spojenie
Úspech a popularita antidepresíva Prozac, ktorá bola zavedená koncom 80. rokov 20. storočia, stmelila predstavu o prepojení mozgu a správania vo fantázii verejnosti.
Prozac urobilo prijatie drogy na emocionálny problém u dospelých prijateľnejšou a vydláždilo cestu zvýšenému užívaniu psychiatrického liečiva Ritalin u detí.
Život v kultúre tlakových hrncov
Podľa môjho názoru vyvolala dopyt Ritalin skôr živá nerovnováha ako chemická rovnováha. Vo všeobecnosti sa akademické štandardy medzi strednými triedami zvýšili a očakáva sa, že deti dosiahnu určité míľniky skôr a skôr. Očakáva sa, že deti od troch rokov budú poznať abecedu a ich počet, deti od piatich sú očakáva sa, že budú vedieť, ako čítať, deti v treťom ročníku sa učia znásobovať a deliť sa, atď ďalej. Toto sú očakávania, ktorým dnes čelia deti strednej a vyššej strednej triedy.
Očakáva sa tiež, že každé dieťa dosiahne aspoň štvorročné vysokoškolské vzdelanie, aby mohlo súťažiť na trhu a ekonomicky prežiť v posttechnickom svete. Vďaka talentu alebo temperamentu sa zistilo, že veľa detí chce, a skončili s užívaním Ritalina.
Zmena rodičovských návykov
Takmer osemdesiat percent matiek dnes pracuje mimo domu a mnoho popoludní ponecháva oveľa viac malých detí v celodennej starostlivosti o deti a mnoho ďalších detí v školskom veku doma poobede. Obaja rodičia pracujú dlhšie hodiny, aby si udržali svoju ekonomickú pozíciu, nechávajú ich vyčerpanú a možno na konci dňa, keď sa konečne dostanú k svojim deťom, vinní.
Rodičia sú ďalej postihnutí súčasnými štýlmi americkej disciplíny detí.
„Politicky korektné“ rodičovské praktiky naznačujú, že účinným rozprávaním s deťmi sa dá vyhnúť konfliktom a trestom. Obava z poškodzovania sebaobrazu dieťaťa aj krátkodobým okamžitým trestom je dnes pre rodičov významným hendikepom tento typ priamej, okamžitej disciplíny je hlavným motívom pre deti, najmä pre deti s osobnosťami typu ADHD. Samotná neúčinná disciplína samozrejme nevysvetľuje explóziu diagnóz ADHD, ale je to jeden kúsok skladačky. Keď sa správanie detí vymkne spod kontroly a trest nie je možné, užívanie liekov sa stáva veľmi príťažlivým.
Spravovaná starostlivosť, médiá a farmaceutický priemysel
Až do posledných niekoľkých rokov sa priemerná veľkosť triedy zvyšovala, aj keď sa požiadavky na študijné programy zvyšovali u učiteľov všeobecnej triedy. Niet divu, že sťažnosti učiteľov sú často katalyzátorom, ktorý vedie k hodnoteniu ADHD. Riadená zdravotná starostlivosť iba zhoršovala ekonomické tlaky, najmä na pediatrov a rodinných lekárov, čo malo za následok kratšiu dobu hodnotenia a liečby a zvýšenie „rýchlej opravy“ Ritalinu. Médiá mali tendenciu zveličovať všadeprítomnosť diagnózy ADHD („Má vaše dieťa túto skrytú poruchu? Myslíte si? “). Ohlasy, ktoré líšia silu intervencie Ritalin, sú v rozpore s často komplexnými liečebnými postupmi a liečbou potrebnými pre nespočetné problémy detí, ktoré sa pri diagnostike ADHD zhluknú.
Vplyv farmaceutického priemyslu bol hlboký, a to tak pri určovaní druhov financovaných a publikovaných štúdií ADHD, ako aj pri ich propagácii liekov, reklamu najprv lekárom (Adderall) a naposledy priamo spotrebiteľom (Concerta).
Federálny zákon o zdravotnom postihnutí
Všetky tieto faktory boli zavedené začiatkom 90. rokov a výroba ritalínu v USA, ktorá zostala stabilná počas 80. rokov 20. storočia, sa začala v roku 1991. Iskra, ktorá odštartovala všetky tieto sociálne horľavé materiály a viedla k rozmachu Ritalina, bola zmena federálneho zákona o vzdelávaní o zdravotnom postihnutí IDEA. V roku 1991 bola IDEA zmenená a doplnená tak, aby zahrnovala ADHD ako diagnostikovanú diagnostiku pre špeciálne vzdelávacie služby v škole. Keď sa rodičia (a učitelia) dozvedeli, že môžu získať pomoc svojim deťom v škole, prepadli k svojim lekárom, ktorí hľadali diagnózu ADHD, a popri tom dostali pre svoje deti Ritalin.
O účinnosti stimulantov nie je nič prekvapujúce
Ritalin „pracuje“. Stimulanty v tej či onej podobe sa používajú na liečenie správania detí už viac ako šesťdesiat rokov. Účinky ritalínu však nie sú špecifické pri liečbe ADHD.
Ritalin zlepšuje schopnosť všetkých - detí alebo dospelých, ADHD alebo nie - držať sa úloh, ktoré sú nudné alebo ťažké. Ritalin znižuje impulzivitu každého človeka, a preto znižuje pohybovú aktivitu. Neexistuje nič paradoxné, pokiaľ ide o účinky stimulantov s nízkou dávkou na „upokojujúce“ hyperaktívne deti. Vyššie dávky „drôtujú“ deti s ADHD aj normálne dospelé osoby: okrem detí majú tendenciu nepáči sa im skúsenosti s vyššími dávkami, zatiaľ čo dospievajúci aj dospelí môžu drogu zneužiť.
záver
Nie som proti používaniu Ritalinu u detí. Som proti Ritalinovi ako prvá a jediná voľba pre širokú škálu problémov s výkonom a správaním detí. Ritalin funguje, ale nie je morálnou náhradou alebo ekvivalentom lepšieho rodičovstva a škôl pre deti. Mojou úlohou lekára je zmierňovať utrpenie. Po správnom vyhodnotení a pokuse o čo najlepšie vyriešenie problémov rodiny a učenia predpíšem Ritalinovi, ak bude dieťa naďalej výrazne bojovať.
Ale ako lekár, ktorý predpisuje lieky pre deti, je tiež mojou úlohou upozorňovať ostatných na tieto lieky ekonomické, sociálne a kultúrne faktory, ktoré sa podieľajú na diagnostike ADHD a používaní ritalínu u nás krajina. Ak nebudem vyvolávať poplach, bude ma to komplikovať hodnotám a faktorom, ktoré považujem za škodlivé pre deti a ich rodiny.
Obrovský nárast používania ritalínu v našej krajine hovorí, že by sme mali prehodnotiť naše požiadavky na naše deti a zdroje, ktoré im ponúkame, ich rodiny a ich školy. Je to správa, ktorú by sme mali venovať pozornosť nielen deťom s diagnózou ADHD, ktoré užívajú Ritalin ale pre všetky americké deti. Mali by sme venovať pozornosť.
Pôvodne uverejnené na Healthology.com, 20. augusta 2001
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
Ďalšie: Mylné predstavy o ADHD
~ články v knižnici
~ všetky články na pridanie alebo pridanie
