Cvičenie elektrokonvulzívnej terapie
Odporúčania pre liečbu, školenie a privilégiá
Správa osobitnej skupiny Americkej psychiatrickej asociácie
Pracovná skupina APA pre elektrokonvulzívnu terapiu:
Richard D. Weiner, M. D., Ph. D. (Predseda)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Malý, M. D.
Louis A. Moench, M. D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Poradca)
Zamestnanci APA
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Vydala Americká psychiatrická asociácia
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Úvahy o elektrickej bezpečnosti
a) Elektrické uzemnenie zariadenia by sa nemalo obísť. Zariadenia ECT by mali byť pripojené k rovnakému elektrickému napájaciemu obvodu ako všetky ostatné elektrické zariadenia v kontakte s pacientom vrátane monitorovacieho zariadenia (pozri časť 11.7).
b) Malo by sa zabrániť uzemneniu pacienta cez lôžko alebo inými zariadeniami, s výnimkou prípadov, keď sa to vyžaduje na fyziologické monitorovanie (pozri časť 11.7).
11.5. Umiestnenie stimulačnej elektródy
11.5.1. Charakteristiky stimulačných elektród
Vlastnosti stimulačnej elektródy by mali byť v súlade so všetkými platnými národnými normami pre zariadenia.
11.5.2. Údržba adekvátneho kontaktu s elektródou
a) Mal by sa zabezpečiť primeraný kontakt medzi stimulačnými elektródami a pokožkou hlavy. Oblasti pokožky hlavy, ktoré prichádzajú do styku so stimulačnými elektródami, by sa mali očistiť a jemne obrúsiť.
b) Kontaktná plocha stimulačných elektród by mala byť pred každým použitím potiahnutá vodivým gélom, pastou alebo roztokom.
c) Ak sú stimulačné elektródy umiestnené nad oblasťou pokrytou vlasmi, malo by sa použiť vodivé médium, ako je napríklad fyziologický roztok; alternatívne môžu byť vlasy strihané. Pred aplikáciou stimulačných elektród by sa mali vlasy rozdeliť pod elektródy.
d) Stimulusové elektródy by sa mali aplikovať pri dostatočnom tlaku, aby sa zabezpečil dobrý kontakt počas podania stimulu.
e) Vodivý gél alebo roztok by sa mal obmedzovať na oblasť pod stimulačnými elektródami a nemal by sa šíriť cez vlasy alebo pokožku hlavy medzi stimulačnými elektródami.
f) Podporuje sa prostriedok na zabezpečenie elektrickej kontinuity stimulačnej dráhy (pozri oddiel 11.4.1. písm. g)).
11.5.3. Anatomické umiestnenie stimulačných elektród
a) Liečba psychiatrov by mala byť známa s použitím jednostranného aj bilaterálneho umiestnenia stimulačných elektród.
b) Výber jednostrannej verzus bilaterálnej techniky by sa mal robiť na základe neustálej analýzy uplatniteľných rizík a prínosov. Toto rozhodnutie by mal urobiť ošetrujúci psychiater po porade so súhlasom a ošetrujúcim lekárom. Jednostranná ECT (prinajmenšom pri postihnutí pravej hemisféry) je spojená s výrazne menej verbálnou poškodenie pamäte ako bilaterálne ECT, ale niektoré údaje naznačujú, že jednostranné ECT nemusí byť vždy také isté účinná. Jednostranná ECT je najsilnejšia indikácia v prípadoch, keď je obzvlášť dôležité minimalizovať závažnosť kognitívnej poruchy spojenej s ECT. Na druhej strane niektorí odborníci uprednostňujú bilaterálne ECT v prípadoch, keď je prítomný vysoký stupeň naliehavosti a / alebo u pacientov, ktorí neodpovedali na jednostranné ECT.
c) Pri dvojstrannej ECT by sa elektródy mali umiestniť na obidve strany hlavy so stredom každej elektródy približne jeden palec nad stredom čiary, ktorá sa tiahne od tragusu ucha k vonkajšiemu kantónu eye.
d) Jednostranná ECT sa má aplikovať na jednu mozgovú hemisféru. Väčšina lekárov používajúcich jednostranné umiestnenie elektród rutinne umiestňuje obe elektródy doprava pologuli, pretože zvyčajne nemá výrazný význam pre jazyk, a to ani pre väčšinu ľavákov jednotlivcov. Elektródy stimulu by mali byť umiestnené tak ďaleko od seba, aby sa minimalizovalo množstvo prúdu posunutého cez pokožku hlavy. Typická konfigurácia zahŕňa jednu elektródu v štandardnej frontotemporálnej polohe používanej s bilaterálnymi ECT a stred druhej elektródy jeden palec ipsilaterálne k vrcholu temene hlavy (d'Elia) placement).
e) Malo by sa dbať na to, aby sa zabránilo stimulácii lebky alebo v jej blízkosti.
11.6. Stimulus Dávkovanie
a) Primárnym hľadiskom pri podávaní stimulov je dosiahnutie adekvátnej iktálnej odpovede (pozri oddiely 11.8.1 a 11.8.2). Bez ohľadu na konkrétne použité dávkovacie paradigmy, kedykoľvek to naznačuje monitorovanie záchvatov (pozri časť 11.7.2) ak nedošlo k adekvátnej iktálnej odpovedi, restimulácia by sa mala vykonať pri vyššom stimulu Intenzita.
Informovaný súhlas
Keďže ide o značné časové obdobie, malo by sa tiež zabezpečiť, aby proces informovaného súhlasu pokračoval počas celého obdobia, v ktorom sa vykonáva ECT. Spomienky pacientov na súhlas s lekárskymi a chirurgickými postupmi všeobecne sú zvyčajne chybné (Roth a kol. 1982; Meisel a Roth 1983). U pacientov, ktorí dostávajú ECT, môžu byť tieto ťažkosti s obnovením ešte znásobené základným ochorením a samotnou liečbou (Sternberg a Jarvik 1976; Squire 1986). Z týchto dôvodov by sa mal poskytovateľovi priebežne pripomínať jeho možnosť odvolať súhlas. Tento pripomenutý proces by mal zahŕňať aj pravidelné preskúmanie klinického pokroku a vedľajších účinkov.
Výskyt podstatnej zmeny v postupe liečby alebo iný faktor, ktorý má hlavný vplyv na úvahy o rizikách a prínosoch, by sa mal včas oznámiť schvaľovateľovi. Jedným z takýchto príkladov je potreba liečby ECT presahujúcej rozsah pôvodne oznámený poskytovateľovi (pozri oddiel 11.10). Všetky diskusie týkajúce sa súhlasu so súhlasom by mali byť zdokumentované krátkou poznámkou v klinickom zázname pacienta.
Pokračovanie / údržba ECT (pozri oddiel 13) sa líši od priebehu ECT tým, že jeho účelom je prevencia relaps alebo recidíva a že je charakterizovaný väčším intervalovým intervalom a menej dobre definovaným konečnými. Pretože účel pokračovania / udržiavacej liečby sa líši od účelu použitého pri liečbe akútnej epizódy, nový informovaný súhlas by sa mal získať pred jeho zavedením. Ako séria pokračovania ECT zvyčajne trvá najmenej 6 mesiacov, a pretože ECT s pokračovaním / udržiavaním sa vo svojej podstate poskytuje jednotlivcom, ktorí sú v klinická remisia a ktorí sú už oboznámení s touto liečebnou modalitou, je šesťmesačný interval pred opakovaným vydaním formálneho súhlasu dostačujúce.
Neexistuje jasný konsenzus o tom, kto by mal získať súhlas. V ideálnom prípade by mal súhlas získať lekár, ktorý má trvalý terapeutický vzťah s pacientom a súčasne má znalosť postupu ECT a jeho účinky. V praxi sa to dá dosiahnuť ošetrujúcim lekárom, ošetrujúcim psychiatrom alebo jeho zástupcami, ktorí konajú jednotlivo alebo spoločne.
Poskytnuté informácie
Použitím dokumentu formálneho súhlasu pre ECT sa zabezpečí poskytnutie minimálne minimálnej miery informácie poskytovateľovi súhlasu, hoci jeho formy, rozsah a podrobnosti sa značne líšia čitateľnosť. Z tohto dôvodu je vzorový formulár súhlasu a vzorový doplnkový informačný materiál o pacientovi uvedený v dodatku B. Ak sa tieto dokumenty používajú, mali by sa vykonať príslušné úpravy, aby odrážali miestne podmienky. Tiež sa navrhuje, aby akékoľvek reprodukcie boli veľkého typu, aby sa zabezpečila čitateľnosť pre pacientov so zníženou zrakovou ostrosťou.
Predchádzajúce odporúčania pracovnej skupiny (American Psychiatric Association 1978), ďalšie odborné usmernenia a regulačné požiadavky (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade a kol. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), ako aj rastúce obavy týkajúce sa profesionálnej zodpovednosti, povzbudili použitie komplexnejších písomných informácií ako súčasť procesu schvaľovania ECT. Takýto materiál je často úplne obsiahnutý v dokumente formálneho súhlasu, zatiaľ čo iní používajú ďalší formulár doplňujúcich informácií o pacientoch. Kópiu hlavných súčastí takýchto informácií by sa mala odovzdať súhlasu, aby sa uľahčilo učenie a porozumenie materiálu a asimilácia významnými ostatnými.
Spoliehať sa úplne na formulár súhlasu ako jediná informačná súčasť procesu informovaného súhlasu by bolo neopodstatnené. Aj keď sa značná pozornosť venuje čitateľnosti, mnohí pacienti chápu menej ako polovicu toho, čo je obsiahnuté vo forme súhlasu (Roth et al. 1982). Je však zaujímavé poznamenať, že psychiatrickí pacienti nemajú horšiu výkonnosť ako lekárske alebo chirurgické prípady (Meisel a Roth 1983). Okrem problémov s obmedzeným porozumením pacienta môžu členovia liečebného tímu vidieť formulár súhlasu ako zbavuje ich akejkoľvek zodpovednosti za dodávanie informácií pacientovi / súhlasu o ECT Samozrejme. Poskytovateľ dohody môže alternatívne považovať podpísanie formulára súhlasu za jediný konečný akt v rámci procesu udeľovania súhlasu, po ktorom je záležitosť „uzavretá“. Obidva tieto postoje by sa mali vyhýbať.
Písomné informácie poskytnuté v sprievodnom dokumente a priložené k nemu by mali byť doplnené diskusiou medzi poskytovateľom a ošetrujúcim lekárom, liečiť psychiatra a / alebo povereného, ktorý zdôrazňuje hlavné črty dokumentu súhlasu, poskytuje ďalšie informácie špecifické pre jednotlivé prípady a umožňuje výmenu miesto. Medzi príklady konkrétnych informácií patria: prečo sa odporúča ECT, konkrétne uplatniteľné prínosy a riziká a akékoľvek plánované významné zmeny v hodnotení pred ECT alebo samotnom postupe ECT. Opäť, rovnako ako pri všetkých významných interakciách súvisiacich s súhlasom s pacientom a / alebo so súhlasom autora, by sa takéto diskusie mali stručne zhrnúť v klinickom zázname pacienta.
Mnoho lekárov používa na zlepšenie porozumenia ECT pacientmi, súhlasmi a inými dôležitými ďalšie písomné a audiovizuálne materiály, ktoré boli navrhnuté tak, aby pokrývali tému ECT od laikov perspektíva. Najmä videokazety môžu byť nápomocné pri poskytovaní informácií pacientom s obmedzeným porozumením, hoci nemôžu slúžiť ako náhrada za iné aspekty procesu informovaného súhlasu (Baxter et al. 1986). Čiastočný zoznam takýchto materiálov bol zahrnutý ako súčasť dodatku C.
Rozsah a hĺbka informačných materiálov poskytovaných ako súčasť dokumentu o súhlase by mali byť dostatočné na to, aby umožnili rozumná osoba, aby pochopila a vyhodnotila príslušné riziká a prínosy ECT v porovnaní s liečbou alternatívy. Keďže sa jednotlivci značne líšia, pokiaľ ide o vzdelanie, inteligenciu a kognitívny stav, malo by sa vyvinúť úsilie na prispôsobenie informácií schopnosti súhlasiteľa porozumieť takýmto údajom. Odborník by si mal uvedomiť, že príliš veľa technických detailov môže byť rovnako kontraproduktívnych ako príliš málo.
Konkrétne témy, ktoré sa majú zahrnúť do dokumentu o súhlase, zvyčajne zahŕňajú: 1) opis postupu ECT; 2) prečo sa ECT odporúča a kým; 3) použiteľné alternatívy liečby; 4) pravdepodobnosť a očakávaná závažnosť hlavných rizík spojených s postupom vrátane úmrtnosti, nepriaznivých účinkov na kardiovaskulárny a centrálny nervový systém a bežné menšie riziká; 5) opis obmedzení správania, ktoré môžu byť potrebné počas hodnotiaceho obdobia pred ECT, priebehu ECT a rekuperačného intervalu; 6) potvrdenie, že súhlas s ECT je dobrovoľný a možno ho kedykoľvek odvolať; a 7) ponuku na zodpovedanie otázok týkajúcich sa odporúčanej liečby kedykoľvek a meno, na koho sa majú tieto otázky obrátiť.
Opis postupu ECT by mal obsahovať časy, keď sa liečba podáva (napr. Pondelok, stredu, piatok ráno), všeobecné umiestnenie liečby (t. j. kde sa bude uskutočňovať ošetrenie) a typický rozsah počtu ošetrení podávaný. Ak neexistujú presné kvantitatívne údaje, pravdepodobnosť konkrétnych nepriaznivých účinkov sa všeobecne opisuje ako výrazy „mimoriadne zriedkavé“, „zriedkavé“, „menej časté“ a „časté“ (pozri časť 4). Z dôvodu pretrvávajúcich obáv týkajúcich sa kognitívnej dysfunkcie pri ECT by sa mal uviesť odhad potenciálnej závažnosti a pretrvávania takýchto účinkov (pozri časť 4). Na základe dostupných dôkazov sa „poškodenie mozgu“ nemusí považovať za potenciálne riziko.
Schopnosť a dobrovoľnosť poskytovať súhlas
Informovaný súhlas je definovaný ako dobrovoľný. Ak nedôjde ku konsenzu o tom, čo predstavuje „dobrovoľné“, je to tu definované ako schopnosť súhlasu dospieť k rozhodnutiu bez nátlaku alebo nátlaku.
Pretože liečebný tím, členovia rodiny a priatelia môžu mať všetky názory týkajúce sa toho, či ECT je alebo nie Ak by sa mali spravovať, je rozumné, aby sa tieto stanoviská a ich základ vyjadrili na internete consentor. V praxi môže byť ťažké určiť hranicu medzi „advokáciou“ a „nátlakom“. Súhlasitelia, ktorí sú buď veľmi ambivalentní alebo nie sú ochotní alebo schopní prevziať plnú zodpovednosť za dané rozhodnutie (ani jeden z nich nie je zriedkavým javom u pacientov uvedených na ECT) sú obzvlášť náchylní na neprimerané ovplyvňovať. Zamestnanci zapojení do klinického riadenia prípadov by mali mať tieto problémy na pamäti.
Hrozby nedobrovoľnej hospitalizácie alebo okamžitého prepustenia z nemocnice v dôsledku odmietnutia ECT jednoznačne predstavujú porušenie informovaného procesu súhlasu. Schvaľovatelia však majú právo byť informovaní o očakávaných účinkoch svojich akcií na klinický priebeh pacienta a celkový plán liečby. Podobne, keďže sa od lekárov neočakáva, že sa riadia liečebnými plánmi, o ktorých sa domnievajú, že sú neúčinné a / alebo nebezpečné, o predpokladanej potrebe presunúť pacienta na iného ošetrujúceho lekára by sa malo prediskutovať vopred consentor.
Je dôležité porozumieť otázkam súvisiacim s rozhodnutím súhlasu odmietnuť alebo odňať súhlas. Takéto rozhodnutia môžu byť niekedy založené na dezinformáciách alebo môžu odrážať nesúvisiace záležitosti, napríklad hnev voči sebe alebo iným alebo potreba prejaviť samostatnosť. Okrem toho duševná porucha pacienta môže sama osebe vážne obmedziť schopnosť spolupracovať zmysluplne v procese informovaného súhlasu, a to aj bez psychotických myšlienok. Osobitným prípadom sú nedobrovoľne hospitalizovaní pacienti. Bolo predložených niekoľko návrhov, ktoré majú pomôcť zaručiť týmto osobám právo prijať alebo odmietnuť konkrétne komponenty liečebného plánu vrátane ECT. Medzi príklady takýchto odporúčaní patrí využívanie psychiatrických poradcov, ktorí sa inak nezapájajú do internetu prípad, vymenovaní laickí zástupcovia, formálne výbory pre inštitucionálne preskúmanie a právne alebo súdne orgány rozhodnosť. Aj keď je v takýchto prípadoch indikovaný určitý stupeň ochrany, nadmerná regulácia bude slúžiť na obmedzenie práva pacienta na liečbu.
Informovaný súhlas vyžaduje pacienta, ktorý je schopný porozumieť a inteligentne konať na základe informácií, ktoré mu boli poskytnuté. Na účely týchto odporúčaní sa výraz chronická dystýmia alebo zlepšenie dystymickej symptomatológie tiež zlepšujú. Niektorí odborníci sa však domnievajú, že sa dystymické príznaky zlepšujú a že sa zameriava na ukončenie liečby vyriešenie samotnej veľkej depresívnej epizódy môže mať za následok neúplnú liečbu s možným zvýšeným rizikom výskytu recidíva. Naopak, niektorí pacienti so schizoafektívnou poruchou majú relatívne chronické formy porucha myslenia (napr. klamné predstavy), pri ktorej je superponovaná prominentná epizodická afektívna symptomatológie. U mnohých z týchto pacientov môže ECT zmierniť afektívnu zložku bez ovplyvnenia poruchy chronického myslenia. Predĺženie kurzu ECT o pokus o takéto riešenie môže mať za následok zbytočné zaobchádzanie.
Po začatí ECT by mal lekár alebo poverený lekár vykonať každé klinické hodnotenie po každom jednom alebo dvoch ošetreniach. Tieto hodnotenia by sa mali pokiaľ možno vykonať v deň nasledujúci po liečbe, aby sa umožnilo odstránenie akútnych kognitívnych účinkov a mali by sa zdokumentovať. Hodnotenia by mali zahŕňať pozornosť na zmeny v epizóde duševných porúch, pre ktoré bola ECT uvedené, pokiaľ ide o zlepšenie príznakov a symptómov prítomných na začiatku a prejavov nových ones. V priebehu ECT sa môže prechod z depresie na mániu vyskytnúť neobvykle. V tejto súvislosti je dôležité rozlišovať medzi organickým euforickým stavom a mániou (Devanand et al. 1988b) (pozri tiež oddiel 11.9). Pri stanovovaní tejto diferenciálnej diagnózy môže pomôcť formálne hodnotenie zmien kognitívneho fungovania.
U pacientov liečených na prominentnú katatonickú symptomatológiu môže byť zložité rozoznať povahu ďalších symptómov pri predbežnej liečbe z dôvodu mutizmu alebo negativizmu. So zavedením ECT a odstránením katatónie sa môžu prejaviť ďalšie aspekty psychopatológie, ktoré by sa mali vyhodnotiť a zdokumentovať. U niektorých pacientov sa mohli vyskytnúť bludy alebo halucinácie pred alebo počas cyklu ECT, ale z dôvodu stráženia pacienta alebo iných faktorov môžu mať tieto príznaky bolo ťažké overiť S klinickým zlepšením môže lekár zistiť ich prítomnosť, čo môže ovplyvniť plánovanie prepúšťania a budúcnosť liečbu.
12.2. Nepriaznivé účinky
Kognitívne zmeny. Mal by mať vplyv ECT na duševný stav, najmä pokiaľ ide o orientáciu a fungovanie pamäte sa hodnotia z hľadiska objektívnych nálezov a správy o pacientovi počas kurzu ECT (pozri oddiel 4.2) 4). Toto hodnotenie by sa malo vykonať pred začiatkom ECT, aby sa stanovila základná úroveň fungovania a opakovala sa najmenej raz týždenne počas celého kurzu ECT. Navrhuje sa, aby sa kognitívne hodnotenie, rovnako ako hodnotenie terapeutických zmien, vykonávalo najmenej 24 hodín po liečbe ECT, aby sa zabránilo kontaminácii akútnymi postiktálnymi účinkami.
Hodnotenie môže zahŕňať buď hodnotenie orientácie a pamäte pri lôžku a / alebo formálnejšie testovacie opatrenia pri lôžku. Malo by zahŕňať stanovenie orientácie v troch sférach (osoba, miesto a čas), ako aj okamžitá pamäť pre novo naučené osoby. materiál (napr. hlásenie zoznamu troch až šiestich slov) a uchovávanie v krátkom intervale (napr. hlásenie zoznamu 5-10 minút) neskôr). Diaľkové vyvolanie sa môže tiež vyhodnotiť určením pamäte pre udalosti v nedávnej a vzdialenej minulosti (napr. udalosti spojené s hospitalizáciou, pamäť osobných údajov: adresa, telefónne číslo, atď.).
Nástroje na formálne testovanie poskytujú kvantitatívne opatrenia na sledovanie zmien. Na posúdenie globálneho kognitívneho fungovania je nástrojom, ako je napríklad skúška Mini-Mental State (Folstein et al. 1975). Na sledovanie orientácie a okamžitej a oneskorenej pamäte by sa mohli použiť subtesty Russellovej revízie Weschlerovej škály pamäti (Russell 1988). Na formálne vyhodnotenie vzdialenej pamäte sa môžu použiť testy spomínania alebo rozpoznávania slávnych ľudí alebo udalostí (Butters a Albert 1982; Squire 1986). Pri hodnotení kognitívneho stavu by sa malo zistiť aj vnímanie kognitívnych zmien pacientom. Môže sa to uskutočniť neformálnym zisťovaním, či pacient zaznamenal nejaké zmeny v jeho schopnosti sústrediť sa (napr. sledovať televízny program alebo článok v časopise) alebo pamätať na návštevníkov, udalosti dňa alebo pripomenúť si vzdialenejšie diania. Vnímanie funkcie pacienta pacientom možno tiež skúmať pomocou kvantitatívneho nástroja (Squire a kol. 1979).
V prípade, že počas ECT došlo k podstatnému zhoršeniu orientácie alebo fungovania pamäte kurz, ktorý sa nevyriešil prepustením z nemocnice, by sa mal vypracovať plán následných kognitívnych opatrení po ECT postavenie. Najčastejšie dochádza k výraznému obnoveniu kognitívnych funkcií v priebehu niekoľkých dní od ukončenia ECT kurzu (Steif et al. 1986) a pacienti by sa mali ubezpečiť, že to tak bude pravdepodobne. Plán by mal obsahovať opis, kedy by bolo potrebné následné hodnotenie, ako aj konkrétne oblasti kognitívnych funkcií, ktoré sa majú posúdiť. V takýchto prípadoch môže byť rozumné vykonať ďalšie hodnotenia, napríklad neurologické a elektroencefalografické vyšetrenia, a ak je to nezvyčajné, opakovať až do dosiahnutia rozlíšenia.
Malo by sa pamätať na to, že tu navrhované postupy kognitívneho hodnotenia poskytujú iba hrubé miery kognitívneho stavu. Interpretácia zmien kognitívneho stavu môže byť navyše vystavená mnohým ťažkostiam. Psychiatrickí pacienti majú často kognitívne poruchy pred podaním ECT a terapeutom reakcia môže byť preto spojená so zlepšením niektorých kognitívnych domén (Sackeim a Steif 1988). Zatiaľ čo niektorí pacienti vykazujú zlepšené skóre v porovnaní s východiskovou hodnotou pred ECT, ešte stále sa nemusia úplne vrátiť na svoju základnú úroveň kognitívnych funkcií (Steif et al. 1986). Tento nesúlad môže byť základom sťažností na pretrvávajúce kognitívne deficity. Postupy, ktoré sa tu navrhujú, okrem toho vzorkujú iba obmedzené aspekty kognitívneho fungovania, napríklad úmyselné učenie a uchovávanie informácií. Pacienti môžu mať nedostatky aj v náhodnom učení. Podobne sa navrhované postupy zameriavajú na verbálnu pamäť, hoci pravostranné jednostranné aj bilaterálne ECT produkujú deficity v pamäti pre neverbálne materiály (Squire 1986).
Iné nepriaznivé účinky. V priebehu cyklu ECT by sa mal pred ďalším liečením vyhodnotiť akýkoľvek výskyt nových rizikových faktorov alebo významné zhoršenie tých, ktoré sa vyskytujú v období pred ECT. Ak takýto vývoj zmení riziká spojené so spravovaním ECT, mal by o tom informovať poskytovateľa a zdokumentovať výsledky tejto diskusie. Sťažnosti pacientov na ECT by sa mali považovať za nepriaznivé účinky. O týchto sťažnostiach by mal diskutovať ošetrujúci lekár a / alebo člen ošetrovacieho tímu ECT pacient, pokúsi sa zistiť jeho zdroj a zistiť, či sú nápravné opatrenia uvedené.
13. Riadenie post-ECT kurzu pacienta
Pokračovacia terapia, ktorá je definovaná ako rozšírenie somatickej liečby o 6 mesiacov po vyvolaní a remisia v indexovej epizóde duševných chorôb sa stala pravidlom v súčasnej psychiatrii cvičiť. Výnimky môžu zahŕňať pacientov, ktorí neznášajú takúto liečbu, a možno aj tých, ktorí majú buď neprítomnosť predchádzajúce epizódy alebo história extrémne dlhých období remisie (hoci presvedčivé dôkazy o nich sú) chýba). Pokiaľ si zvyškové nežiaduce účinky nevyžadujú oneskorenie, je potrebné začať s pokračujúcou liečbou čo najskôr podľa možnosti po vyvolaní remisie, pretože riziko relapsu je obzvlášť vysoké počas prvého mesiac. Niektorí odborníci sa domnievajú, že výskyt symptómov hroziaceho relapsu u pacientov, ktorí reagujú na ECT, môže predstavovať indikáciu pre zavedenie séria ošetrení ECT na kombináciu terapeutických a profylaktických účelov, hoci kontrolované štúdie nie sú k dispozícii na preukázanie tejto praxe.
Pokračujúca farmakoterapia. Kurz ECT je zvyčajne ukončený v priebehu 2 až 4 týždňov. Štandardná prax založená čiastočne na predchádzajúcich štúdiách (Seager a Bird 1962; Imlah a kol. 1965; Kay a kol. 1970) a čiastočne na paralele medzi ECT a psychotropnými liečbami naznačuje, že je možné pokračovať v liečbe pacientov s depresiou a antidepresívami látky (s možným pridaním antipsychotika v prípade psychotickej depresie), bipolárne depresíva s antidepresívom a / alebo antimanikum lieky; a maniky s antimanickými a možno antipsychotickými látkami. Dávky sa väčšinou udržiavajú na 50% až 100% klinicky účinného dávkového rozsahu pre akútnu liečbu, s úpravou nahor alebo nadol v závislosti od odpovede. Úloha pokračujúcej liečby psychotropnými látkami po ukončení ECT je stále hodnotená a naše odporúčania by sa mali považovať za dočasné. Sklamanie s vysokou mierou recidívy, najmä u pacientov s psychotickou depresiou a u pacientov, ktorí sú počas liečby rezistentní na lieky indexová epizóda (Sackeim et al., 1990), núti prehodnotenie súčasnej praxe vrátane obnoveného záujmu o pokračovanie ECT (Fink) 1987b).
Pokračovanie ECT. Kým prevládajúcou praxou je psychotropná pokračovacia terapia. niekoľko štúdií dokumentuje účinnosť takéhoto použitia po priebehu ECT a niektoré nedávne štúdie uvádzajú vysokú mieru recidívy aj u pacientov, ktorí dodržiavajú takéto režimy (Spiker et al. 1985; Aronson a kol. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim a kol., V tlači). Tieto vysoké miery recidív viedli niektorých odborníkov k odporúčaniu ECT pokračovania vo vybraných prípadoch. Nedávne retrospektívne prehľady tejto skúsenosti zistili prekvapivo nízku mieru recidív u takto liečených pacientov, hoci kontrolované štúdie ešte nie sú k dispozícii (Kramer 1987; Decina a kol. 1987; Clarke a kol. 1989; Loo a kol. 1988; Matzen a kol. 1988; Thornton a kol. 1988). Pretože pokračovanie sa zdá, že ECT predstavuje životaschopnú formu riadenia pokračovania nasledujúcich pacientov Po úspešnom absolvovaní ECT sa zariadenia vyzývajú, aby ponúkli túto formu liečby voľba. Pacienti uvedení na pokračovanie ECT by mali spĺňať všetky nasledujúce kritériá: 1) anamnéza recidivujúceho ochorenia, ktoré je akútne citlivé na ECT; 2) buď žiaruvzdornosť alebo intolerancia na farmakoterapiu samotnú alebo preferencie pacienta.
Dodatok B
Príklady formulárov súhlasu a informačného listu pacienta pre kurz ECT
[Názov zariadenia]
Formulár súhlasu ECT
Meno ošetrujúceho lekára:
Meno pacienta: ______________________________________
Môj lekár odporučil, aby som bol liečený elektrokonvulzívnou terapiou (ECT). Povaha tejto liečby vrátane rizík a prínosov, ktoré môžu prežiť, mi bola úplne opísaná a dávam súhlas so zaobchádzaním s ECT.
Dostanem ECT na liečenie môjho psychiatrického stavu. Chápem, že pre môj stav môžu existovať iné alternatívne spôsoby liečby, ktoré môžu zahŕňať lieky a psychoterapiu. Či je ECT alebo alternatívna liečba pre mňa najvhodnejšia, závisí od mojich predchádzajúcich skúseností s týmito liečbami, povahy môjho psychiatrického stavu a ďalších úvah. Prečo mi bolo odporúčané ECT pre môj konkrétny prípad, mi bolo vysvetlené.
ECT zahŕňa sériu ošetrení. Za účelom každého ošetrenia ma privedú do špeciálne vybavenej miestnosti v tomto zariadení. Procedúry sa zvyčajne podávajú ráno, pred raňajkami. Pretože liečba zahŕňa všeobecnú anestéziu, nebudem mať čo piť ani jesť najmenej šesť hodín pred každou liečbou. Keď prídem do ošetrovacej miestnosti, vstrekne sa mi do žily, aby som mohol dostať lieky. Dostanem anestetikum, ktoré ma rýchlo usne. Dostanem druhý liek, ktorý uvoľní moje svaly. Pretože budem spať, počas procedúry nezažijem bolesť ani nepohodlie. Nebudem cítiť elektrický prúd a keď sa zobudím, nebudem mať na liečbu žiadne spomienky.
Na prípravu na ošetrenie sa na moju hlavu a ďalšie časti môjho tela položia monitorovacie senzory. Na jednu z mojich končatín bude umiestnená manžeta na meranie krvného tlaku. Toto sa vykonáva na sledovanie mozgových vĺn, môjho srdca a môjho krvného tlaku. Tieto nahrávky nespôsobujú žiadne bolesti ani nepohodlie. Keď spím, medzi dvoma elektródami umiestnenými na mojej hlave sa dostane malé, starostlivo kontrolované množstvo elektriny. V závislosti od umiestnenia elektród môžem dostať bilaterálnu ECT alebo jednostrannú ECT. V dvojstrannej ECT je jedna elektróda umiestnená na ľavej strane hlavy a druhá na pravej strane. V jednostrannom ECT sú obe elektródy umiestnené na tej istej strane hlavy, obvykle na pravej strane. Keď prúd prechádza, v mozgu sa generalizuje záchvat. Pretože mi budú podané lieky na uvoľnenie svalov, svalové kontrakcie v tele, ktoré by bežne sprevádzali záchvaty, sa značne zmäknú. Záchvat bude trvať približne jednu minútu. V priebehu niekoľkých minút sa anestetikum vytratí a prebudím sa. Počas procedúry sa bude sledovať môj srdcový rytmus, krvný tlak a ďalšie funkcie. Dostanem kyslík na dýchanie. Po prebudení z anestézie ma privedú do zotavovacej miestnosti, kde budem pozorovaný, až bude čas opustiť oblasť ECT. Počet ošetrení, ktoré dostávam, sa nedá predpovedať v predstihu. Počet ošetrení bude závisieť od môjho psychiatrického stavu, ako rýchlo reagujem na liečbu a od lekárskeho úsudku môjho psychiatra. Spravidla sa podáva šesť až dvanásť ošetrení. Niektorí pacienti však reagujú pomaly a môže byť potrebných viac liečebných postupov. Liečba sa zvyčajne podáva trikrát týždenne, ale frekvencia liečby sa môže tiež líšiť v závislosti od mojich potrieb.
Potenciálny prínos ECT pre mňa je v tom, že to môže viesť k zlepšeniu môjho psychiatrického stavu. Ukázalo sa, že ECT je vysoko účinná liečba mnohých stavov. Nie všetci pacienti však reagujú rovnako dobre. Tak ako pri všetkých formách lekárskeho ošetrenia, niektorí pacienti sa zotavujú rýchlo; iní sa zotavujú iba kvôli recidíve a vyžadujú ďalšie ošetrenie, zatiaľ čo iní vôbec nereagujú.
Podobne ako iné lekárske postupy, aj ECT predstavuje určité riziká. Keď sa zobudím po každom ošetrení, môže dôjsť k zmätkom. Zmätok zvyčajne zmizne za hodinu. Krátko po liečbe môžem mať bolesti hlavy, bolesť svalov alebo nevoľnosť. Tieto vedľajšie účinky zvyčajne reagujú na jednoduché ošetrenie. Závažné lekárske komplikácie s ECT sú zriedkavé. Pri moderných technikách ECT sa zriedkavo vyskytujú dislokácie alebo zlomeniny kostí a zubné komplikácie. Rovnako ako pri iných všeobecných anestetických postupoch existuje aj ďalšia možnosť úmrtia. Odhaduje sa, že úmrtnosť spojená s ECT sa vyskytuje približne u jedného z 10 000 liečených pacientov. Aj keď sú zriedkavé, najbežnejšími lekárskymi komplikáciami s ECT sú nepravidelnosti srdcového rytmu a rytmu.
Aby som znížil riziko zdravotných komplikácií, dostanem pred začiatkom ECT dôkladné lekárske vyšetrenie. Napriek preventívnym opatreniam však existuje malá šanca, že sa vyskytnú zdravotné komplikácie. Ak by k tomu došlo, chápem, že sa okamžite začne lekárska starostlivosť a liečba a že sú k dispozícii zariadenia na zvládanie mimoriadnych udalostí. Chápem však, že od inštitúcie ani od ošetrujúcich lekárov sa nevyžaduje dlhodobé lekárske ošetrenie. Som zodpovedný za náklady na takéto ošetrenie, či už osobne alebo prostredníctvom zdravotného poistenia alebo iného zdravotného poistenia. Chápem, že za ušlé mzdy alebo iné následné škody nebude vyplatená žiadna náhrada.
Bežným vedľajším účinkom ECT je zlé fungovanie pamäte. Stupeň narušenia pamäti pravdepodobne súvisí s počtom poskytnutých ošetrení a ich typom. Menší počet ošetrení pravdepodobne spôsobí menšie zhoršenie pamäti ako väčší počet ošetrení. Pravý jednostranný ECT (elektródy na pravej strane) pravdepodobne spôsobí miernejšie a kratšie trvajúce poškodenie pamäte ako to, ktoré nasleduje po bilaterálnom ECT (jedna elektróda na každej strane hlavy). Problémy s pamäťou pri ECT majú charakteristický obrazec. Krátko po liečbe sú problémy s pamäťou najvýraznejšie. Ako sa čas od liečby zvyšuje, zlepšuje sa fungovanie pamäte. Krátko po ukončení ECT sa môžu vyskytnúť ťažkosti so zapamätaním si udalostí, ktoré sa udiali pred a počas prijatia ECT. Táto špinavosť v pamäti pre minulé udalosti môže trvať až niekoľko mesiacov, kým som dostal ECT, a vo výnimočných prípadoch až jeden alebo dva roky. Mnoho z týchto spomienok sa vráti počas prvých niekoľkých mesiacov po kurze ECT. Mohol by som však mať určité trvalé medzery v pamäti, najmä v prípade udalostí, ktoré sa vyskytli tesne pred kurzom ECT. Okrem toho na krátke obdobie po ECT sa môžu vyskytnúť ťažkosti s učením a zapamätaním si nových informácií. Tieto ťažkosti pri vytváraní nových spomienok by mali byť dočasné a s najväčšou pravdepodobnosťou pominú do niekoľkých týždňov od kurzu ECT. Jednotlivci sa značne líšia v rozsahu, v akom sa počas liečby ECT a krátko po nej vyskytnú problémy s zmätkom a pamäťou. Čiastočne však, pretože psychiatrické stavy samy osebe spôsobujú poruchy učenia a pamäti, v skutočnosti veľa pacientov uvádzajú, že ich učenie a fungovanie pamäte sa po ECT zlepšili v porovnaní s ich fungovaním pred liečbou Samozrejme. Malá menšina pacientov, pravdepodobne 1 z 200, uvádza vážne problémy s pamäťou, ktoré pretrvávajú mesiace alebo dokonca roky. Dôvody týchto zriedkavých hlásení o dlhodobom poškodení nie sú úplne objasnené.
Kvôli možným problémom so zmätkom a pamäťou je dôležité, aby som počas kurzu ECT alebo bezprostredne po ňom neuskutočňoval žiadne dôležité osobné ani obchodné rozhodnutia. To môže znamenať odloženie rozhodnutí týkajúcich sa finančných alebo rodinných záležitostí. Po ukončení liečby začnem „rekonvalescenčné obdobie“, zvyčajne jeden až tri týždne, ktoré sa však u jednotlivých pacientov líši. Počas tohto obdobia by som sa mal zdržať vedenia vozidla, obchodovania alebo iných činností, pre ktoré môže byť zhoršenie pamäti problematické, pokiaľ mi to neodporučí lekár.
Vedenie ECT v tomto zariadení je pod vedením Dr. _________________. Môžem ho kontaktovať na (telefónne číslo: ________________), ak mám ďalšie otázky.
Chápem, že by som sa mal (a) kedykoľvek pýtať na ECT v tomto čase alebo kedykoľvek v jeho priebehu alebo po ňom od môjho lekára alebo od ktoréhokoľvek iného člena liečebného tímu ECT. Chápem tiež, že moje rozhodnutie o súhlase s ECT sa prijíma na dobrovoľnom základe a že môžem svoj súhlas odvolať a liečbu kedykoľvek zastaviť.
Dostal som kópiu tohto formulára súhlasu, ktorý som si mal ponechať.
Pacient:
Dátum Podpis
Osoba, ktorá získala súhlas:
Dátum Podpis
Vzorový informačný list pacienta
Elektrokonvulzívna terapia
Elektrokonvulzívna terapia (ECT) je bezpečná a účinná liečba určitých psychických porúch. ECT sa najčastejšie používa na liečbu pacientov so závažnou depresiou. Je to často najbezpečnejšia, najrýchlejšia a najúčinnejšia liečba dostupná pre túto chorobu. ECT sa niekedy používa aj na liečbu pacientov s manickými chorobami a pacientov so schizofréniou. Liečba depresie sa za posledných 25 rokov výrazne zlepšila. Techniky spravovania ECT sa od zavedenia značne zlepšili. Počas ECT sa do mozgu vysiela malé množstvo elektrického prúdu. Tento prúd vyvoláva záchvaty postihujúce celý mozog vrátane častí, ktoré kontrolujú náladu, chuť do jedla a spánok. Predpokladá sa, že ECT koriguje biochemické abnormality, ktoré sú základom ťažkej depresívnej choroby. Vieme, že ECT funguje: 80% až 90% depresívnych ľudí, ktorí ho dostávajú, reaguje priaznivo, čo z neho robí najúčinnejšiu liečbu ťažkej depresie.
Váš lekár navrhuje, aby ste sa liečili pomocou ECT, pretože máte poruchu, o ktorej sa domnieva, že bude reagovať na ECT. Diskutujte o tom so svojím lekárom. Pred začatím ECT bude váš zdravotný stav starostlivo vyhodnotený s úplnou anamnézou, fyzikálnymi vyšetreniami a laboratórnymi testami vrátane krvných testov a elektrokardiogramu (EKG).
ECT sa podáva ako priebeh liečby. Počet potrebný na úspešnú liečbu ťažkej depresie je v rozsahu od 4 do 20. Procedúry sa zvyčajne podávajú trikrát týždenne: pondelok, streda a piatok. Po polnoci pred plánovaným liečením nesmiete nič jesť ani piť. Ak fajčíte, skúste sa pred liečbou ráno zdržať fajčenia.
Predtým, ako dostanete liečbu, sa do žily vstrekne ihla, aby sa mohli podávať lieky. Aj keď počas liečby budete spať, je potrebné, aby ste sa začali pripravovať, kým budete stále hore. Na hlavu sa ukladajú elektródy na zaznamenávanie EEG (elektroencefalogram alebo mozgové vlny). Na hrudník sa umiestňujú elektródy na sledovanie EKG (kardiogram alebo srdcový rytmus). Okolo zápästia alebo členku je okolo krku alebo členku ovinutá manžeta na meranie krvného tlaku počas liečby. Po pripojení všetkého je stroj ECT testovaný, aby sa ubezpečil, že je pre vás správne nastavený.
POKRAČOVANIE KURZY VZDELÁVANIA
PRE PSYCHIATRISTOV Duke University
Návštevné štipendium: 5-dňový kurz pre jedného alebo dvoch študentov určený na poskytovanie pokročilého školenia a zručnosti v modernej správe ECT. 40 kreditov CME.
Mini-kurz: 1,5-denný kurz navrhnutý tak, aby umožnil praktickým lekárom rozšíriť si zručnosti v ECT. 9 kreditov CME.
Réžia: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673
SUNY v Stony Brook
5-dňový kurz pre štyroch až šesť študentov určený na poskytovanie pokročilého výcviku a zručností v modernej ECT. 27 kreditov CME.
Režisér: Max Fink, M.D. 516-444-2929
Americká psychiatrická asociácia
Na výročných stretnutiach APA sa zvyčajne organizujú jednodňové kurzy pre triedy študentov do 125 rokov. Sú to prednášky / ukážky a ich cieľom je poskytnúť diskusie na také témy, ako je liečba vysokorizikového pacienta, technické aspekty liečby a teórie činnosti ECT. Podrobnosti nájdete v ponuke ročných kurzov APA.
Individuálne preferencie
Čas od času iní skúsení lekári prijímajú návštevníkov na rôznu dĺžku pobytu na svojich klinikách.
PRE OŠETROVATELE
Kurzy pre zdravotné sestry sú k dispozícii na Duke University aj SUNY v Stony Brook. Ďalšie informácie získate od Martha Cress, R. N. alebo Dr. Edwarda Coffeyho na Duke University alebo Dr. Maxa Fink na SUNY v Stony Brook.
PRE anesteziológov
Kurzy pre psychiatrov v SUNY v Stony Brook zahŕňajú špeciálne stretnutia pre anestéziológov.
Dodatok D
Adresy súčasných výrobcov zariadení ECT v Spojených štátoch a hlavné charakteristiky modelov ponúkaných od februára 1990
Súčasné zariadenia týchto výrobcov spĺňajú odporúčané štandardy pracovnej skupiny APA pre elektrokonvulzívnu terapiu. Výrobcovia okrem toho distribuujú vzdelávacie materiály (knihy a videokazety), ktoré sú užitočné pri učení sa o ECT.
ELCOT Sales, Inc.
14 východná 60. ulica
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lake Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Jednotka 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
Ďalšie:Čas opustiť elektrokonvulziu ako liečbu v modernej psychiatrii
~ všetko Šokované! Články ECT
~ články o depresívnej knižnici
~ všetky články o depresii
