Usmernenia a výzvy týkajúce sa neskorej životnosti bipolárnych porúch
Bipolárna porucha v geriatrických populáciách a ktoré bipolárne lieky sú účinné pri liečbe bipolárnych seniorov.
„Pokiaľ ide o bipolárnu poruchu v geriatrických populáciách, v skutočnosti nemáme zverejnené pokyny,“ začal Martha Sajatovic, MD, vo svojom príhovore na 17. výročnom stretnutí Americkej asociácie pre geriatriu Psychiatrami. Aj keď existujú usmernenia na liečbu bipolárnej poruchy vo všeobecných populáciách, tieto usmernenia „určite nie sú kuchárkami“ klinickí lekári, ale skutočne nám ponúkajú niekoľko usmernení a užitočných odporúčaní týkajúcich sa veľmi komplexného stavu našich pacientov, “pripustila.
Čo však robia podľa usmernení, napríklad tých, ktoré vydáva Americká psychiatrická asociácia Veteráni Správa (VA) a Britská asociácia pre psychofarmakológiu hovoria o liečbe bipolárnej fázy neskorého života porucha? Sajatovič varoval, že táto značná populácia pacientov má jedinečné problémy, pretože staršie osoby, u ktorých sa vyvinie bipolárna porucha, môžu mať novú formu ochorenia. „Na základe existujúcich údajov môžeme odhadnúť, že miera prevalencie je 10% u osôb starších ako 50 rokov. A to prekvapuje mnoho ľudí, ktorí majú predstavu, že je to vzácny vták. ““
Žiadne údaje, iba fakty
Aj keď sa liečba starších pacientov môže riadiť rovnakými zásadami ako u iných skupín pacientov, existuje závažný nedostatok údajov špecifických pre neskorý život. bipolárna porucha, vysvetlil Dr. Sajatovic, ktorý je docentom na Katedre psychiatrie na Lekárskej fakulte Univerzity Case Western Reserve, Cleveland. „V skutočnosti, ak sa pozriete na liečebné pokyny, naozaj sa starajú o starších ľudí s bipolárnou poruchou len veľmi všeobecne. Veľa je špekulácia. To, čo nemáme, sú jasné a konkrétne zamerané usmernenia pre liečbu bipolárnej poruchy v neskoršom živote. ““
Čo sa stane, ak neexistujú jasné usmernenia založené na dôkazoch? Uviedla štúdiu Shulmana a kol., V ktorej jeho tím analyzoval trendy predpisovania v komunite u jednotlivcov starších ako 66 rokov z kanadského Ontária, z ktorého sa od roku 1993 do roku 2001 venuje drogovým výhodám. „Veľmi zaujímavé je, že v tom časovom období bol počet nových lítium recepty klesli zo 653 na 281. Počet nových valproát používatelia v roku 2001 prešli z 183 na vyše 1 000.
„Počet nových používateľov valproátu v roku 1997 prekročil počet nových užívateľov lítia, takže zatiaľ čo krivka z lítia klesala, krivka pre valproát stúpala a v roku 1997 sa prekročila. Tento trend sa pozoroval aj vtedy, keď boli pacienti s demenciou vylúčení z analýzy, takže v skutočnosti išlo o bipolárnu poruchu v neskorom veku. Je zrejmé, že lekári a pacienti tu hovoria nohami. Nemáme údaje, ktoré hovoria, že by ste to mali robiť, ale práve to sa deje. ““
VA verzus komunita
Dr. Sajatovic tiež preskúmal štúdiu registra psychózy VA, pričom skúmal bipolárnu poruchu v systéme VA a modifikátory klinickej starostlivosti súvisiace s vekom. Je zaujímavé, že podľa správy existuje viac ako 65 000 osôb v databáze VA s bipolárnou poruchou a viac ako štvrtina je starších ako 65 rokov. „Nemusíš byť štatistik, aby si zistil, kam s tým ideme. Existuje veľké množstvo jedincov, ktorí postupujú k diagnostike bipolárnej poruchy neskôr. “
Po identifikácii skupiny bipolárnych porúch sa Dr. Sajatovic sústredil na svoje vzorce liečby liekov, čo bolo v kontraste s výsledkami zistení Shulmana a spol. Jednotlivci boli rozdelení do troch vekových skupín: 30 a mladší, 31 až 59 a 60 a starší. Zistila, že 70% pacientov, ktorým bol predpísaný stabilizátor nálady, dostávali lítium. „V systéme VA bolo lítium dlhou ranou náladovým stabilizátorom nálady. Veľmi sa líši od toho, čo sa deje v komunite, “poznamenala. Sajatovic pripustil, že nebolo jasné, či išlo o pacientov, ktorí už boli liečení lítiom, alebo či zistenia boli odrazom populácie VA, ktorá sa sleduje dlhšie ako fragmentovaná komunita vzorky.
Použitie valproátu sa pozorovalo u 14% až 20% populácie VA, čo je o niečo menej ako pri použití lítia; karbamazepín použitie bolo podobné ako u valproátu. „Existovalo malé množstvo ľudí, ktorí boli na dvoch alebo viacerých agentoch - opäť sa líši od vzorky komunity, kde vidíte oveľa viac polyfarmácie,“ poznamenala.
Je to tiež zaujímavý príbeh s použitím antipsychotík, pretože Dr. Sajatovic uviedol, že 40% pacientov dostalo predpísané perorálne antipsychotiká. olanzapín bol najčastejšie predpisovaným atypickým antipsychotikom v systéme VA vo všetkých vekových skupinách, po ktorom nasledoval risperidón, hoci risperidón ešte nemal indikáciu FDA pre bipolárnu poruchu.
Výhody a nevýhody lítia
Lítium je najširšie študovaným liekom na bipolárnu poruchu u starších ľudí. Je to účinný stabilizátor nálady u starších dospelých a má antidepresívny účinok u niektorých pacientov, uviedol Dr. Sajatovic. Frekvencia akútnej toxicity lítiom u geriatrických pacientov sa uvádza v rozmedzí od 11% do 23% a u chorých pacientov môže byť miera až 75%.
Na základe svojich skúseností poskytla Dr. Sajatovic klinickým lekárom nasledujúce odporúčania: Kedy pri predpisovaní lítia pre starších ľudí znížte dávku o jednu tretinu na polovicu dávky podanej mladším pacientov; dávka by nemala prekročiť 900 mg / deň. Malo by sa vykonať základné vyšetrenie obličkových funkcií, elektrolytov a glukózy v krvi nalačno, ako aj EKG. „O cieľových koncentráciách v sére je spor. Z geriatrických údajov vieme, že pacienti, ktorí majú vyššiu hladinu krvi, majú lepšiu kontrolu nad svojimi symptómami bipolárnej poruchy, ale s väčšou pravdepodobnosťou sa stanú toxickými. Je teda pravdepodobné, že budú tolerovať nižšie hladiny krvi a je potrebné, aby pokračovali v liečbe s nižšími hladinami v krvi. “Lítium môže byť problémom, najmä pri vyšších krvných hladinách.
Ďalšie látky - valproát a karbamazepín
valproát „Mnoho lekárov používa čoraz častejšie na bipolárnu poruchu ako agent prvej línie“, ale opäť nemáme kontrolované údaje. Publikované nie sú žiadne randomizované kontrolované štúdie s bipolárnou poruchou. „Hoci nie sú k dispozícii žiadne kontrolované údaje o použití valproátu v sekundárnej mánia, Dr. Sajatovic odporučil - po EKG a skríningu pečeňových enzýmov a krvných doštičiek - typická počiatočná dávka 125 až 250 mg / deň s postupnou dávkou titrácie. U pacientov s bipolárnou poruchou by zvyčajné dávkové rozmedzie malo byť 500 až 1 000 mg / deň; pacienti s demenciou môžu vyžadovať nižšie dávky.
Varovala, najmä pri vyšších hladinách séra, Valproate nie je bez nebezpečenstva. V literatúre sa odporúča terapeutický rozsah 65 až 90 mg / deň. karbamazepín používa sa so strednou frekvenciou; Hoci jeho vedľajšie účinky môžu byť problematickejšie ako účinky valproátu, u sekundárnych mánií môže byť výhodnejšie lítium, vysvetlila. Skríning je veľmi podobný ako pri valproáte a vhodná dávka je 100 mg jedenkrát alebo dvakrát denne a môže sa zvýšiť na 400 až 800 mg / deň. „O karbamazepíne je trochu presvedčené, že v prvých troch až šiestich týždňoch môže dôjsť k autoindukcii a počas tohto časového obdobia môžete potrebovať zvýšenú dávku. Pred tým, ako to urobíte, skontrolujte hladiny séra, “odporučil doktor Sajatovic.
A čo atypické antipsychotiká?
Z databázy VA vyplýva, že 40% starších pacientov je liečených antipsychotikami; Bohužiaľ, väčšina správ je otvorená a retrospektívna, uviedol Dr. Sajatovic. klozapín, risperidón, olanzapína quetiapín boli hlásené všetky výhody pre starších pacientov s bipolárnou poruchou. Poukázala na to, že okrem klozapínu má FDA povolenie na liečbu bipolárnej poruchy. Klozapín sa používa na liečbu refraktérnych chorôb, najmä mánie. „V skutočnosti sme klozapín nedostatočne využívali v refraktérnej mánii. A to je určite pravda vo VA, “opýtala sa.
Použitie lamotrigín sa stále viac stáva problémom a opäť neexistujú žiadne konkrétne údaje o lamotrigíne, zdôraznil Dr. Sajatovic. Podľa údajov, ktoré uviedla na výročnom stretnutí Americkej psychiatrickej asociácie v roku 2004, sa zdá, že starší dospelí môžu lamotrigín tolerovať lepšie ako lítium, čo nebolo neočakávané zistenie vzhľadom na existujúce údaje o toxicite. „Nevýhodou lamotrigínu je, že ho nebudete schopní rýchlo titrovať. Potrebujete mesiac, aby ste dostali ľudí na terapeutické dávky. “Preto ju neodporúča ako agent prvej línie mánie a štúdie toto použitie nepodporujú. „Ale najmä pre ľudí s opakujúcou sa bipolárnou depresiou by to mohla byť veľmi pekná zlúčenina,“ pripustila a uverejňujú sa prípadové štúdie, ktoré podporujú jej použitie u starších ľudí.
Mali by lekári meniť lieky pre pacientov na základe obáv z vedľajších účinkov? „Strana britských usmernení má ísť s lítiom, pokiaľ neexistuje dôvod, ako napríklad vedľajšie účinky. Americká psychiatria sa zdá byť trochu otvorenejšia voči iným agentom, najmä atypickým, hoci niektoré z nich by mohli byť spôsobené marketingovými silami. Platí skutočnosť, že neexistuje záruka, že pacient bude reagovať na atypický výraz. ““
zdroj: Neuropsychiatry Reviews, zv. 5, č. 4, jún 2004
Ďalšie: Manažment Mania u starších ľudí
~ knižnica bipolárnych porúch
~ všetky články týkajúce sa bipolárnej poruchy
