11 krokov na predpísanie a účinné používanie liekov na ADHD

Najnovšie Cvičte parametre - aktualizácia poruchy pozornosti (ADHD alebo ADD) z internetu, - Americká akadémia detskej a dospievajúcej psychiatrie (AACAP) odporúča lieky ako primárnu liečbu ADHD, pretože vykazuje preukázateľný trvalý prínos v porovnaní s multimodálnou liečbou. Inými slovami, Lieky ADHD Tvorba. 93% psychiatrických pobytov nespomína ADHD v priebehu štyroch rokov odbornej prípravy a 50% detských pobytov nespomína ADHD, napriek jeho prevalencii v USA. Ako má lekár chápať a upravovať liečebné plány bez bohatého zázemia v ADHD? Tu prichádzajú nasledujúce pokyny.

1: Zdieľajte fakty o liekoch a ich alternatívach

Lieky sú primárnou voľbou liečby ADHD. Nejde o riešenie poslednej inštancie, keď človek vyskúšal doslova všetko, na čo si môže myslieť. Alebo by to nemalo byť - s výnimkou niekoho, kto má veľmi nedávne alebo nestabilné problémy so zneužívaním návykových látok, alebo zdravotný stav vrátane nekontrolovaných záchvatov, neliečených kardiovaskulárnych chorôb alebo nespravovanej nálady porucha. Len čo sú tieto stavy pod kontrolou, lieky sú liečbou voľby.

Neznamená to, že alternatívne terapie a techniky riadenia správania nemôžu pomôcť alebo že koučovanie nie je užitočné. Tieto stratégie ponúkajú nešpecifické výhody. Ktokoľvek - s naším bez ADHD - by urobil lepšie v štruktúrovanom, predvídateľnom prostredí ako v náhodnom, chaotickom prostredí. Napriek tomu AACAP preskúmal 82 štúdií, ktoré liečili ADHD bez liekov, a žiadna nebola schopná preukázať zistiteľný trvalý prínos pre základné príznaky ADHD: nepozornosť, impulzivita a hyper-vzrušenie.

2: Test jedného metylfenidátu a jedného amfetamínu

Všetkých 29 formulácií prvej línie schválených FDA je iba odlišným spôsobom dodania iba dvoch molekúl: metylfenidátu a amfetamínu. Neexistuje dôkaz, ktorý by naznačoval, že jedna molekula je vnútorne lepšia ako druhá. Ako lekári vedia, ktoré lieky majú predpisovať? Ako si môžu byť istí, že spoja každého pacienta s najlepšou možnou liečbou?

Jednou z vecí, ktoré najlepšie informujú rozhodnutie, je štatistický výpočet nazývaný veľkosť účinku. Umožňuje lekárom porovnávať klinické skúsenosti a výskumy uskutočňované v rôznych časoch a na rôznych miestach. Veľkosť efektu kombinuje tieto informácie do pomeru, ktorý ukazuje, ako dobre toto konkrétne ošetrenie funguje v porovnaní so všetkými ostatnými, ktoré sme mohli vyskúšať.

[Zadarmo na stiahnutie: Výber správneho odborníka na liečbu ADHD]

Väčšina liekov má veľkosť účinku medzi 0,4 (sotva, ale dôsledne zistiteľné výsledky) a 1,0 (pomerne robustná účinnosť). Veľkosť účinku stimulačné lieky vo výskume je veľmi blízko 1,95, a vo výskume opäť nie je dávka zvyčajne doladená na jednotlivca. V štúdiách optimalizácie dávky, keď sú stimulanty doladené, prichádzajú pri 1,7 alebo vyššej. Inými slovami, to, čo pacienti môžu očakávať od stimulačných liekov, nie je nič iné ako „Wow, zmena života a lepšia ako akákoľvek iná liečba vo všetkých liekoch.“

Profily vedľajších účinkov sú rovnaké. Nič nedokáže predpovedať, kto bude lepšie reagovať na ktoré lieky, ale väčšina ľudí má prednosť pred nimi. Nezdá sa, že by ktorá molekula fungovala najlepšie v rodinách (napr. Ak dieťa alebo súrodenec dobre zvláda metylfenidát), znamená, že príbuzný pravdepodobne reaguje na metylfenidát.) Pacienti musia vyskúšať obe možnosti a zistiť, čo je viac účinná.

Vo svojej praxi podávam skúšku oboch liekov, aby sme sa uistili, že máme najlepší možný výsledok. Nakoniec mám pacientov hodnotiť, ktoré lieky, ktoré považujú za najlepšie na stupnici od jedného do desiatich. Jedným z nich je nepríjemná skúsenosť bez výhod a množstva vedľajších účinkov. Desať je najlepším výsledkom, aký si dokáže pacient predstaviť. Čokoľvek šesť alebo nižšie predstavuje zlyhanie liečby a lekári by mali naďalej hľadať lepšie lieky. Sedem je prijateľné, ale cieľ je medzi 8 a 10.

Nemá zmysel robiť viacnásobné pokusy s rôznymi druhmi metylfenidátu alebo amfetamínu. Jedna skúška najlepších liekov každého druhu je dostatočná na to, aby sa určilo, ktorý liek bude pre pacienta najlepšie fungovať.

3: Vyberte najhladšiu formuláciu

Formulácie s predĺženým uvoľňovaním sú uprednostňované, ak sú dostupné a sú kryté poistením, pretože ľudia s ADHD majú všeobecne zlý čas. 85% dospelých a 95% neskorých adolescentov s ADHD nevlastní hodinky. Je pre nich oveľa pohodlnejšie a ľahšie zapamätať si užiť jednu tabletku, ktorá uvoľňuje lieky počas celého dňa, ako je užívať tri tablety denne.

Lieky s predĺženým uvoľňovaním navyše umožňujú deťom, ktoré by inak museli vziať druhú dávku do školy, súkromie a dôvernosť. Pacienti okrem toho vykazujú konzistentnejší a stabilnejší prínos: Formulácie s predĺženým uvoľňovaním vyhladzujú rebound náhle zníženie hladiny liekov, ktoré môže spôsobiť, že ľudia budú pri používaní formulácie s okamžitým uvoľňovaním plaču alebo podráždenia.

Ak dôjde k zneužívaniu stimulačných liekov, je to 95% času, keď ide o formát s okamžitým uvoľňovaním; iba ďalší dôvod na použitie rozšíreného vydania.

[Tento kontrolný zoznam slúži na hodnotenie lekárov a kliník ADHD]

4: Prispôsobte dávku jednotlivcovi

Žiadny test nedokáže predpovedať, aká dávka poskytne pacientovi optimálnu úroveň výhod bez akýchkoľvek vedľajších účinkov. Dávka každého pacienta je určená pokusom a omylom.

Genetické testovanie na meranie alel, ktoré metabolizujú lieky, nemôže predpovedať dávku, ktorú bude osoba potrebovať. Mnoho detských lekárov je trénovaných tak, aby dávali určitý počet miligramov na kilogram telesnej hmotnosti pacienta, neexistuje však dôkaz, že dávka je ovplyvnená veľkosťou, vekom, pohlavím, skóre stupnice alebo závažnosťou poškodenia.

Tu je čo robí určiť dávku:

• Ako je absorbovaný gastrointestinálnym traktom (to sa neustále mení u detí mladších ako 16 rokov, takže lieky by sa mali upravovať raz ročne v auguste tesne pred začiatkom školy).
• Ako efektívne táto molekula prechádza hematoencefalickou bariérou (z krvi do mozgu).
• Miera metabolizmu alebo vylučovania liekov močom.
• Vitamín C a kyselina citrónová blokujú vstrebávanie liekov - preto by sa nemali užívať so šťavou alebo nealkoholickými nápojmi.

Myslieť na Lieky ADHD ako by ste okuliare. Nosím okuliare, pretože nedokážem zamerať svoju víziu tak, aby niekto s ADHD nemohol sústrediť svoju pozornosť a kontrolu impulzov. Vy a ja si nemôžeme vymeniť okuliare. Každý z nás potrebuje náš predpis, ten, ktorý je pre nás ten pravý. Predstava okuliarov s vysokou dávkou na lekársky predpis proti nízkej dávke je celkom nezmyselná. Chceme správnu dávku pre nás, a keď pre nás máme správny predpis ako jedinec, vidíme 20/20, prakticky bez vedľajších účinkov.

5: Naučte sa rozpoznávať nesprávnu dávku

Existuje veľká variabilita optimálnej dávky. Rozsah dávok schválený úradom pre lieky FDA pokrýva iba asi polovicu všetkých ľudí. Asi 6 - 8% detí, adolescentov a dospelých sa optimalizuje pri dávkach nižších, ako sú najmenšie vyrobené dávky. Až 40% ľudí optimalizuje pri dávkach vyšších, ako sú dávky študované a schválené FDA.

Lekári sa musia prestať pozerať na dávkovanie od vysokých v. perspektíva nízkej dávky a zameranie sa na doladenie dávky jedinečného jedinca. Napríklad vložením lieku Vyvanse do vody alebo použitím tekutých prípravkov, ako je Quillivant XR, môžete dávku upraviť na nižšiu ako najnižšiu vyrobenú dávku, ak niekto dobre reaguje na malé množstvo.

Ak je dávkovanie nesprávne: Pacienti očakávajú, že by sa mali nejakým spôsobom cítiť stimulovaní alebo odlišní.

Pravidlo: Správna molekula v správnej dávke by mala osobu vrátiť do normatívnej úrovne fungovania, nie do umelého stavu so zosilneným účinkom a bez vedľajších účinkov.

Ak sa osoba cíti inak, dávka je príliš vysoká alebo príliš nízka. Keď je dávka vypnutá, hyperaktívni ľudia majú tendenciu spomaliť sa na plazenie, ktoré sa nazýva zombie syndróm. Iní ľudia sú stimulovaní nesprávnou dávkou, čo sa nazýva Starbucksov syndróm. Ak pacient pociťuje zmeny osobnosti alebo sa cíti pohoršený alebo spomalený, dávka je zvyčajne príliš vysoká a je potrebné ju znížiť. Lekári boli tradične trénovaní tak, aby dávali najvyššiu dávku, ktorú by človek mohol tolerovať. Výskum teraz ukazuje, že táto „najvyššia dávka“ je príliš vysoká; optimálna je obvykle najmenej o dve dávky slabšia ako táto prahová hodnota.

6: Práca s pacientom dolaďte

Jemne dolaďte lieky podľa cieľovej odpovede na príznaky. Lekári by mali svojich pacientov poučiť o tom, ako môžu lieky zmierniť poruchy ADHD. Pamätajte, že títo pacienti boli vždy ADHD. Spôsob, akým sú, je ich normálny. Nemajú tušenie, čo je možné pri liekoch, takže je dôležité im povedať, čo majú hľadať, čo sa zmení, čo sa nezmení a čo z toho berú.

Lekári si môžu sadnúť s pacientmi a povedať: „Urobme zoznam vecí o ADHD, ktoré sa chcete zbaviť, ktoré sa vám nepáčia.“ Existuje veľa charakteristík ADHD, ktoré sa ľuďom páčia - chytrosť, riešenie problémov, tvorivosť, šialený zmysel pre humor - a pekné je, že všetky tieto veci zostanú, keď sa lieky zbavia vecí, ktoré sa ľuďom nepáčia. Potom sa opýtajte: „Čo vás na ADHD najviac trápi?“ Poruchy, ktoré reagujú na lieky, sú otáľania, rozptýlenia, je pre nich ťažké držať sa nudných úloh, netrpezlivosti, impulzivity a nepokoj. Medzi príznaky, ktoré nie sú ovplyvnené liekmi, patrí dezorganizácia, argumentácia a opozičné správanie.

Stimulačné lieky, s výnimkou Concerty, sú účinné do jednej hodiny - vrátane všetkých výhod a všetkých vedľajších účinkov. Neexistujú žiadne oneskorené vedľajšie účinky. Stimulanty pôsobia rýchlo, takže dospelí môžu meniť dávku každý deň, ak si to želá lekár a pacient. Deti a niektorí adolescenti, ktorí nevedia komunikovať účinky liekov, potrebujú medzi úpravou dávkovania týždeň. V týchto prípadoch, ak si musíte vybrať jednu osobu, ktorá má poskytnúť spätnú väzbu, vyberte učiteľa dieťaťa. Vie, ako vyzerá typické správanie druhého stupňa, a môže pomôcť vyhodnotiť dieťa, ktoré je príliš mladé na to, aby informovalo o tom, ako lieky fungujú.

7: Nájdite najnižšiu možnú dávku

Zdôraznite, že doladíte najnižšiu možnú dávku. Lekári môžu povedať: „Pozrite sa na svoje cieľové príznaky. Vždy, keď zvyšujeme dávku, mali by ste vidieť zreteľné, dramatické zlepšenie všetkých vašich cieľových príznakov a žiadne vedľajšie účinky okrem mierna prechodná strata chuti do jedla. “Pokiaľ vidíte, že sa veci zlepšujú a zlepšujú, bez vedľajších účinkov, lekári môžu naďalej zvyšovať dávka.

V určitom okamihu však lekári zvýšia dávku a pacient povie: „Žiadne ďalšie zlepšenia neboli vykonané. Zakaždým, keď sme zvýšili dávku, zreteľne som videl zlepšenie. Tentokrát sa mi táto dávka a predchádzajúca dávka zdajú úplne rovnaké. “V tomto okamihu je predchádzajúca dávka veľmi najnižšou dávkou, ktorá pacientovi poskytne 100% toho, čo tento liek môže ponúknuť. Ak je osoba staršia ako 16 rokov, táto dávka by mala fungovať do konca života. Tolerancia je veľmi zriedkavá vzhľadom na výhody týchto liekov; tolerancia sa vyvíja veľmi rýchlo na svoje vedľajšie účinky.

8: Nezvyšujte dávku na zvýšenie doby trvania

Nezvyšujte dávku iba na predĺženie trvania liečby. Prijmite akékoľvek trvanie účinku pri optimálnej stimulačnej dávke danej osoby. Zvyšuje sa v minulosti, čo často tlačí osobu za jej dávku „sladkej škvrny“ až do bodu, keď začne mať vedľajšie účinky. Predĺženie doby trvania je veľmi okrajové.

Pamätajte, že aj keď sa s predĺženým uvoľňovaním uvádza na trh ako jedenkrát denne alebo 24 hodín, najdlhšia doba účinnosti je 10-11 hodín účinnosti, s výnimkou Daytrana. Poistenie sa väčšinou týka iba jednej dávky s predĺženým uvoľňovaním za deň, takže na večerné pokrytie používa veľa ľudí formát pre okamžité uvoľnenie druhej dávky.

9: Dajte to do písania

Napíš všetko pre svojho pacienta. Existuje príliš veľa informácií na to, aby ste si ich mohli presne zapamätať a väčšina ľudí ich naozaj nepočúva. Dokonca aj ľudia bez ADHD majú problémy so zapamätaním si všetkých informácií potrebných na udržanie liečebného plánu. Nezabudnite, že ADHD môže mať aj rodič sprevádzajúci dieťa.

Dobré výsledky liečby vyžadujú písomné a zjednodušené pokyny, ktoré môže pacient postupovať krok za krokom. Na tento účel som vyvinul formuláre pre lekárov na CD-ROM. Ak by ste chceli kópiu, kontaktujte ma na adrese [email protected] a kópiu pošlem lekárom zadarmo.

10: Neustále pokrývajte celý deň pacienta

Po veku 14 rokov potrebuje veľa ľudí 16 hodín pokrytia denne. Vyžaduje si to viacnásobné dávky liekov po celý deň. Pacienti by mali používať lieky vždy a vo všetkých situáciách, v ktorých dochádza k zhoršeniu ADHD vrátane spánku. Je to viac ako len pre školu. Lieky nám pomáhajú byť spoločenskými, chodiť s rodinou, robiť domáce úlohy v noci a bezpečne riadiť auto.

Väčšina lekárov nenabízí následnú dávku, pretože sa obávajú, že to udrží pacientov hore, ale vieme, že nočná dávka môže pomôcť ľuďom s ADHD spomaliť a upokojiť ich v nich myseľ. Keď nájdete správnu dávku, požiadajte pacientov, aby popoludní vyskúšali optimálnu stimulačnú dávku, aby sa preukázalo, že večerné dávky ich nebudú brániť. 95% ľudí si môže užívať lieky. Keď sa to stane, viete, že váš pacient môže užiť druhú dávku na pokrytie všetkých potrebných hodín.

Neexistuje žiadny základ pre dovolenku s liekmi. Pre deti a dospievajúcich odporúčam, aby užívali lieky veľmi dôsledne. Keďže lieky sú úplne účinné za jednu hodinu, dospelí nemusia brať lieky každý deň každý deň. Môžu ho použiť na konkrétnu úlohu, ak chcú.

Je však potrebné poznamenať, že ľudia, ktorí majú ADHD a neužívajú lieky, majú vyššie riziko vzniku problému so zneužívaním návykových látok, byť dostatočne vážnym úrazom, ktorý by mohol viesť do nemocnice, mať neplánované dieťa alebo byť zapojený do súdnictva pre mladistvých Systém. Pri liekoch sú riziká rovnaké ako pre všeobecnú populáciu.

11: Preskúmajte lieky druhej a tretej línie

Pätnásť percent ľudí nereaguje ani netoleruje dve štandardné molekuly metylfenidátu a amfetamínu. Druhou líniou liekov sú klonidín a guanfacín. Pracujú pre asi jedného z troch ľudí. Majú veľmi robustný efekt približne 1,3.

Jediným ďalším liekom schváleným FDA pre ADHD, ktorý má účinok väčší ako 1,0, je metamfetamín. Samotná zmienka o tomto lieku spôsobuje, že veľa lekárov, farmaceutov a pacientov je nepohodlných, ale pravdepodobne ide o najúčinnejší liek na liečbu ADHD.

Dávky metamfetamínu, ktoré sa používajú na liečbu ADHD, sú extrémne nízke. Priemerná dávka použitá na liečbu osoby s ADHD je približne 1/200 zneužívania dávky. Avšak nájdenie lekárov, ktorí sa cítia dobre pri používaní metamfetamínu, je trochu zriedkavé.

Činidlom tretej línie je Strattera (atomoxetín). Účinok má veľkosť 0,7 u detí školského veku. U študentov stredných škôl a vyššie, a najmä u dospelých, vidíme sotva zistiteľnú veľkosť účinku 0,44. Dokonca len ťažko zistiteľný prínos sa vyskytuje iba u polovice ľudí. Preto ju Americká akadémia detskej a adolescentnej psychiatrie zaradila do tretej kategórie alebo do alternatívnej kategórie.

V alternatívnej alebo off-label skupine, ktorá obsahuje bupropión, existujú aj iné lieky (Wellbutrin) a modafinil (Provigil). Tieto nie sú schválené FDA. Nie sú študované na ADHD, ale existuje nejaká literatúra o ich účinnosti, ak všetko ostatné zlyhalo.

Nikdy som nemal pacienta povedať: „Hej, som rád, že som čakal niekoľko ďalších rokov, než som vyskúšal lieky.“ Vždy je to pravý opak. Je to: „Aký by bol môj život, keby som vedel, ako dobre tieto lieky fungovali skôr?“ Existuje skutočné obdobie zármutku o tom, čo by mohlo byť.

Tieto lieky nevytvárajú umelý stav. Ponúkajú návrat k normálnemu fungovaniu, často bez vedľajších účinkov, s výnimkou miernej straty chuti do jedla, ktorá u väčšiny ľudí zmizne. S týmito krokmi môžu lekári pomôcť tomu, aby mal tento okamih viac pacientov.

[10 vecí, ktoré vám lekár možno nehovorí o liekoch na ADHD]

Aktualizované 16. decembra 2019