Životné udalosti a bipolárna porucha (predbežné zistenia)

Zdá sa, že životné udalosti majú dôležitú úlohu pri zotavovaní sa z bipolárnej poruchy, ako aj pri bipolárnom relapse.

Po niekoľkých rokoch vykonávania klinických a výskumných prác na unipolárnej depresii som hľadal stáž na Brownovej univerzite, aby som získal ďalšie vystavenie ústavným poruchám nálady. Počas môjho prvého rozhovoru na novej stáži ma klient vyhrážal a nahnevane opustil miestnosť. V priebehu 3 dní mi ten istý klient niekoľko hodín jemne vysvetlil svoj život a problémy s bipolárnou poruchou neuveriteľne dobre vedeným spôsobom. Obraz dramatických a rýchlych zmien tohto pacienta zostal so mnou a bol umocnený sledovaním iných pacientov, ktorí zažívajú rovnako rýchle zmeny nálad.

V priebehu niekoľkých nasledujúcich rokov sa tento obraz postavil proti nezodpovedaným otázkam, čo prispelo k načasovaniu týchto zmien. Fascinovali ma otázky, či zmeny psychosociálneho prostredia, najmä životných stresorov, môžu ovplyvniť načasovanie zotavenia a relapsu bipolárnej poruchy. Aj keď určite existujú výrazné biologické príspevky k priebehu bipolárnej poruchy, iné choroby, ako je cukrovka a rakovina, preukázali silné vzťahy so stresom.

V roku 1993 som od Národnej aliancie pre výskum schizofrénie a depresie dostal malý grant (NARSAD), aby sa preskúmal vplyv životných udalostí na načasovanie zotavenia a relapsu v bipolárnej oblasti porucha. Primárne boli dve hypotézy. Po prvé, od jedincov, u ktorých sa počas epizódy vyskytli závažné stresory, sa očakávalo pomalšie zotavenie ako u jedincov bez závažných stresorov. Po druhé sa očakávalo, že u jedincov, ktorí po epizóde zažili závažné stresory, sa relaps zrýchlil rýchlejšie ako u jedincov, ktorí nezažili závažné stresory.

Predbežný výskum skúmal vzťah medzi stresom a bipolárnym relapsom, na lepšie pochopenie týchto vzťahov je však potrebné riešiť niekoľko dôležitých nedorozumení.

Fascinovali ma otázky, či zmeny psychosociálneho prostredia, najmä životných stresorov, môžu ovplyvniť načasovanie zotavenia a relapsu bipolárnej poruchy.

Po prvé, väčšina z predchádzajúceho výskumu požiadala ľudí, aby vyhodnotili svoj stres. Nanešťastie depresívni jedinci majú tendenciu vnímať svoje stresory negatívnejšie (aj keď sú skutočné udalosti porovnateľné), čo sťažuje použitie sebahodnotenia stresu v tejto oblasti. Okrem problémov s presným zachytávaním úrovní stresu môžu príznaky mánie a depresie v skutočnosti prispievať k stresujúcim prostrediam. Napríklad u depresívnych ľudí sa môžu vyskytnúť ťažkosti pri práci v dôsledku zníženej koncentrácie alebo ťažkosti v medziľudských vzťahoch v dôsledku sociálneho odchodu a neschopnosti príjemného požitku činnosť. Podobne aj manické epizódy môžu viesť k stresu v dôsledku nadmerných výdavkov, impulzívneho správania a podráždenosti. Na kontrolu týchto faktorov by bolo potrebné venovať pozornosť tomu, či sa stresory vyskytujú nezávisle od poruchy.

Aby som začal starostlivo dráždiť stres, spoliehal som sa na metódu hodnotenia života založenú na pohovore udalosti vyvinuté Georgom Brownom a Tirrilom Harrisom, „Plán životných udalostí a ťažkostí“ (LEDS). Aby som zhodnotil životné udalosti, podrobne by som si pohovoril s každým subjektom o celej škále možných stresorov v ich prostredí. Preskúmal som všetky stresory u potkanov, ktorí boli slepí voči diagnostickému stavu, ktorí by vyhodnotili, do akej miery stresor by bolo ťažké pre priemerného človeka a rozsah, v akom by stresor mohol byť spôsobený príznakmi depresie alebo mánia. Udalosti, ktoré sa zdali byť dôsledkom symptomatológie, boli vylúčené zo všetkých analýz. Všetci pacienti boli pôvodne oslovení počas hospitalizácie pre bipolárnu poruchu a boli podrobení rozhovorom, aby sa overila ich diagnóza. Po prepustení z nemocnice sme s výskumným asistentom telefonicky kontaktovali subjekty raz mesačne, aby sme dokončili štandardizované rozhovory o príznakoch depresie a mánie. Potom, dva, šesť a dvanásť mesiacov po prepustení, som hovoril s ľuďmi o životných udalostiach. K dnešnému dňu štúdiu dokončilo 57 subjektov a prebieha zber údajov. Údaje od tohto malého počtu subjektov poskytujú určité špekulatívne nálezy.

Životné udalosti a zotavenie

Zotavenie bolo definované pomocou predtým stanovených kritérií minimálnych alebo neprítomných symptómov počas rozhovorov so symptómami a bez hospitalizácií počas dvoch po sebe nasledujúcich mesiacov. Jednotlivci boli kategorizovaní na prítomnosť (n = 15) alebo neprítomnosť (n = 42) závažných udalostí v priebehu prvých dvoch mesiacov od epizódy. Príklady závažných udalostí zahrnovali diagnózu sestry s rakovinou, sériu zlomov v noci pre jednu ženu a finančné katastrofy, ktoré boli mimo vplyvu subjektov.

Na preskúmanie údajov som vykonal analýzu prežitia. Tento postup mi umožnil porovnať stredný počet mesiacov od nástupu príznakov do zotavenia pre subjekty s ťažkým stresorom a bez neho.

Výsledky odhalili, že subjekty, ktoré počas epizódy zažili stresor, mali strednú epizódu trvanie 365 dní, zatiaľ čo u subjektov, ktoré nezažili stresor, bola priemerná doba trvania epizódy 103 dní. Inými slovami, subjekty so stresorom trvalo viac ako trikrát dlhšie, než sa zotavili ako subjekty bez stresora. Kým zotavenie dosiahlo iba 60% jedincov s ťažkým stresorom v období sledovania, zotavenie dosiahlo 74% jedincov bez ťažkého stresoru.

Životné udalosti a bipolárny relaps

K dispozícii boli údaje na preskúmanie relapsu u 33 jedincov, ktorí dosiahli úplné zotavenie v sledovanom období. Recidíva bola definovaná vysokým skóre miery závažnosti symptómov alebo potreby re hospitalizácie kvôli symptómom nálady. U každého z 33 jedincov bola stanovená prítomnosť alebo neprítomnosť závažnej udalosti po zotavení a pred relapsom.

Primárnou analýzou bola analýza prežitia, ktorá porovnávala subjekty so závažnou udalosťou a bez nej s priemerným počtom mesiacov od zotavenia po relaps. Medián doby prežitia u jedincov, u ktorých nedošlo k udalosti, bol 366 dní. Pre subjekty, ktoré zažili nejakú udalosť, bol priemerný čas prežitia 214 dní. To by naznačovalo, že subjekty so stresorom boli schopné zostať dobre dve tretiny, pokiaľ boli subjekty bez závažného stresora.

---

diskusia

Zdá sa, že životné udalosti majú dôležitú úlohu pri zotavovaní sa z bipolárnej poruchy. Jednotlivci, ktorí zažili hlavný stresor po nástupe, pravdepodobne budú trvať dlhšie, kým dosiahnu úplné uzdravenie, ako jedinci bez veľkého stresora. Zdá sa, že životné udalosti majú tiež významný vplyv na načasovanie relapsu. Životné udalosti boli spojené s vyšším rizikom relapsu a relaps sa objavil rýchlejšie u jedincov, u ktorých sa vyskytla závažná životná udalosť. Tieto výsledky naznačujú, že je potrebné venovať väčšiu pozornosť úlohe životných udalostí v rámci bipolárnej poruchy.

Je možné uviesť niekoľko možných vysvetlení účinkov životných udalostí na kurz. Jeden model by naznačoval, že životné udalosti priamo ovplyvňujú fyziologické aspekty bipolárnej poruchy.

Zdá sa, že životné udalosti majú dôležitú úlohu pri zotavovaní sa z bipolárnej poruchy.

Alternatívne môžu životné udalosti zmeniť motiváciu pre liečbu alebo súlad s liekmi, ktoré by potom ovplyvnili príznaky. Inými slovami, u jedincov, ktorí zažívajú výrazný stres, sa môžu vyskytnúť poruchy pri návšteve lekára a pri užívaní liekov, čo by sa potom odrazilo vo vyšších hladinách príznakov.

Aby sme túto hypotézu preskúmali, porovnali sme subjekty so závažným stresom a bez stresu na následnú liečbu a dodržiavanie liekov. Nezdalo sa, že by životné udalosti ovplyvnili zapojenie liečby, čo naznačuje, že vplyv životných udalostí na priebeh poruchy nebol sprostredkovaný zmenami farmakoterapie.

Napriek prísľubu týchto výsledkov sú veľmi obmedzené a mali by sa interpretovať s mimoriadnou opatrnosťou. Tieto zistenia sú založené na veľmi malom počte subjektov. Je veľmi možné, že skúmaná vzorka nepredstavuje širšiu skupinu jedincov s bipolárnou poruchou; jednotlivci, ktorí sa domnievali, že stres súvisel s ich epizódami, mohli byť ochotnejší prihlásiť sa do štúdie. Zostáva otázne, či by sa tieto zistenia mohli replikovať s väčším počtom subjektov. Aj keď by táto veľkosť nálezu bola dôležitá, keby sa replikovala, malý počet subjektov znemožňuje určiť, či je to spoľahlivý rozdiel.

Ak sa tieto výsledky zovšeobecňujú na väčšiu skupinu subjektov, potom je potrebné veľa práce, aby sme pochopili vzťah medzi stresom a priebehom bipolárnej poruchy. O faktoroch, ktoré spájajú životné udalosti s epizódami, je známe málo. Niektorí ľudia napríklad tvrdia, že životné udalosti môžu narušiť rozvrhnutie a spánok, takže spánok je viac príležitostne spojený so symptómami. Ak sa dozviete viac o mechanizmoch spájajúcich stres a príznaky, môže to pomôcť pri identifikácii určitých druhov stresorov, ktoré sú najrizikovejšie pre jednotlivcov s bipolárnou poruchou.

Okrem pochopenia mechanizmu, ktorý spája stres a poruchu, je nevyhnutné porozumieť či existujú určité osoby s bipolárnou poruchou, ktoré sú náchylnejšie na ochorenie nasledujúce ako iné stres. Rozsah, v akom sociálna podpora tlmí vplyv udalostí, zostáva pri bipolárnej poruche neznámy. Rovnako dôležité je vedieť, ako efektívne lieky tlmia účinky stresu. Je potrebný ďalší výskum týchto možností na pomoc pri vedení klinických zásahov.

Aby som začal tieto otázky skúmať, požiadal som o väčší grant od Národného inštitútu duševného zdravia na preskúmanie životných udalostí a bipolárnej poruchy. Ak by sa poskytlo, financovanie by umožnilo preskúmanie mnohých z týchto otázok. Najdôležitejšie je, že financovanie by mi umožnilo preskúmať, či sa tieto predbežné zistenia môžu opakovať, ak sa testujú s väčšou skupinou jednotlivcov.

(Tento článok bol prvýkrát publikovaný v roku 1995)

O autorovi: SHERI JOHNSON, Ph. D. je asistentom klinického štúdia na Brown University a psychológom personálu v Butler Hospital v Providence, Rhode Island.

Ďalšie: Manic Panic Connection
~ knižnica bipolárnych porúch
~ všetky články z bipolárnej poruchy