Komplexné riadenie mánie u starších ľudí

Manické depresívne ochorenie je biologická porucha mozgu, ktorá spôsobuje významné zmeny nálady a psychózy. Mánia u starších pacientov sa vyskytuje v troch formách: (1) bipolárne pacientky, ktoré starnú (2) staršie pacientky predchádzajúca depresia, u ktorej sa vyvinú manické symptómy, a (3) starší pacienti, ktorí sa prvýkrát vyskytnú pri mánii. Mánia na začiatku života je pomerne zriedkavá a môže signalizovať základné neurologické ochorenia, napr. Mozgovú príhodu, mozgový nádor atď. Približne 5% starších psychiatrických jednotiek je manických. Medzi staršími pacientmi s mániou (tabuľka 1) 26% nemalo v minulosti anamnézu poruchu nálady, 30% malo už existujúcu depresiu, 13% malo v minulosti mániu a 24% malo organické ochorenie mozgu. Aj keď je očakávaná dĺžka života bipolárnych afektívnych porúch pravdepodobne kratšia ako všeobecná Vzhľadom na populáciu spôsobenú samovraždou a alkoholizmom veľa bipolárnych pacientov prežije do siedmeho alebo ôsmeho desaťročia. Prirodzená anamnéza bipolárnej afektívnej poruchy u starších ľudí je nejasná, aj keď dlhodobá Štúdie ukazujú, že niektorí bipolárni pacienti majú skrátené cykly a zvýšenú závažnosť choroby.

Čo spôsobuje nestabilitu nálady u starších bipolárnych pacientov?

Dobre kontrolované bipolárne pacienty sú nestabilné z mnohých dôvodov. U pacientov sa zhoršili príznaky v dôsledku:

1. nesúlad s liekmi
2. lekársky problém
3. prirodzená história, t. j. zmeny symptómov v priebehu času
4. smrť opatrovateľa
5. delírium
6. zneužívanie návykových látok
7. interprúdová demencia

Starší bipolárni pacienti, ktorí majú akútne zhoršenie príznakov, musia starostlivo vyhodnotiť, aby sa vylúčilo delírium. Starší psychiatrickí pacienti vykazujú vysokú mieru zneužívania alkoholu a nadmerného sedatívneho predpisovania, ktoré produkujú delírium. Nepokojní, potupní pacienti sa môžu javiť manicky. Psychózy, nepokoj, paranoja, poruchy spánku a nepriateľstvo sú príznaky spoločné pre obe choroby. U delipentných bipolárnych pacientov sa často zaznamená významné zníženie skóre mini-mentálneho vyšetrenia oproti východiskovým hodnotám, zatiaľ čo pacienti s mániou v koopuláte by mali mať stabilné skóre.

U starších bipolárnych pacientov je časté prerušenie liečby stabilizujúcej náladu. Pacienti prerušujú liečbu z viacerých dôvodov:

1. nový zdravotný problém
2. non-compliance
3. smrť opatrovateľa a strata podpory
4. ukončenie liečby lekárom kvôli vnímaným komplikáciám z liekov.

U všetkých bipolárnych pacientov by sa mali pravidelne monitorovať hladiny v krvi. Antimaniká sa môžu vysadiť počas vážneho ochorenia, počas ktorého pacient už nemôže užívať perorálne lieky, a tieto lieky by sa mali znovu začať podávať čo najskôr. Lekári by nemali antimanické látky prerušiť na viac ako dva alebo tri dni bez toho, aby vyhľadali psychiatrickú konzultáciu. Bipolárni pacienti niekedy prestanú užívať lieky, keď manžel / manželka alebo opatrovateľ zomrie a pacient stratí mechanizmy psychosociálnej podpory. Lekári primárnej starostlivosti niekedy prerušia lítium alebo tegretol kvôli vnímaným vedľajším účinkom. lítium a Tegretol sú nevyhnutné na udržanie stability nálady u mnohých bipolárnych pacientov. Zvýšené množstvo BUN alebo kreatínu nie je automatickou indikáciou prerušenia lítia. Pacienti by mali mať k dispozícii 24-hodinový zber moču a pacienti s klírensmi kreatinínu pod 50 ml za minútu by mali byť na konzultáciu s nefroológom. Mnoho starších bipolárnych pacientov so zvýšenou BUN a kreatinínom, ktorí dostávajú lítium, NIE nemá lithium-indukovanú nefrotoxicitu. Štúdie zvýšenej funkcie obličiek sú časté u starších pacientov. Lithium, Tegretol alebo kyselina valproová NIKDY by sa nemalo prerušiť z dôvodu zdravotných problémov, pokiaľ nie je konzultovaný s internistom alebo špecialistom alebo ak neexistuje núdzová situácia.

Konzultanti by mali byť informovaní o tom, že vysadenie antimánových látok pravdepodobne spôsobí relaps. Akútna mánia často destabilizuje zdravotné problémy starších bipolárnych pacientov. Manickí starší pacienti, ktorí sú stresovaní psychotickým nepokojom, môžu zastaviť všetky lieky vrátane liekov na srdce, antihypertenzív atď. Klinickí lekári musia starostlivo zvážiť lekárske riziko pretrvávajúcej antihumánnej terapie a lekárske riziko akútnej psychózy. Toto rozhodnutie si vyžaduje jasnú komunikáciu medzi lekármi, psychiatrom, pacientom a rodinou.

---

Zdravotné problémy a strata blízkej osoby môžu mať tiež za následok nestabilitu nálady

Nové, nerozpoznané zdravotné problémy, ako je ochorenie štítnej žľazy, hyperparatyreóza, toxicita teofylínu, sa môžu podobať mánii. Mnoho liekov môže destabilizovať náladu. Antidepresíva a steroidy bežne vyvolávajú manické symptómy, ale ACE inhibítory (enzým konvertujúci angiotenzín); doplnenie štítnej žľazy a AZT tiež spôsobia mániu u starších ľudí.

Strata manžela / manželky alebo opatrovateľa je častá u starších bipolárnych pacientov. Rodiny sa starajú o väčšinu starších bipolárnych pacientov a väčšina opatrovateľov sú manželia. Stres z úmrtia kvôli chorobe alebo smrti opatrovateľa často vyvoláva afektívne symptómy u inak stabilných pacientov. Absencia podpory opatrovateľa skomplikuje správu pacienta. V tejto situácii je nesúlad bežné a liečebný tím by sa mal usilovať o obnovenie antimánových alebo antidepresívnych látok a zároveň sa pokúsiť pacientom zariadiť životné podmienky. Užitočné sú zdravotné služby v domácnosti, sediaci a iná domáca starostlivosť. Akútna hospitalizácia hospitalizovaná s následnou čiastočnou nemocničnou starostlivosťou môže byť potrebná na stabilizáciu pacienta.

Prevalencia demencie u starších bipolárnych pacientov nie je známa, hoci štúdie naznačujú čísla podobné všeobecnej populácii. Klinické príznaky demencie nie sú u bipolárnych pacientov dobre opísané; mnoho pacientov sa však podobá typickým pacientom s Alzheimerovou chorobou alebo s vaskulárnou demenciou. Vyšetrenie stavu duševného stavu sa môže použiť na vyšetrenie demencie u bipolárneho pacienta. U pacientov s hlbokou depresiou sa môže objaviť demencia, ktorá sa často označuje ako depresívna pseudod demencia. Ťažko manický jedinec sa môže javiť ako zmätený alebo klamný, najmä u pacientov so závažnou poruchou myslenia. Dementní bipolárni pacienti si vyžadujú dôkladné vyhodnotenie z dôvodu komplikovanej psychofarmakológie. Zlyhanie obličiek, hypokalciémia, hypotyreóza a hyperparatyreóza sa musia vylúčiť ako príčina kognitívnej poruchy u bipolárnych pacientov. lítium a Tegretol toxicita sa môže maskovať aj ako kognitívne poškodenie. Všetci bipolárni pacienti s demenciou potrebujú starostlivé a dôsledné vyhodnotenie, aby sa vylúčili liečiteľné príčiny zámeny. Keď sa u bipolárnych pacientov vyvinie demencia, kontrola ďalších symptómov sa stáva ťažšou. Dementní bipolárni pacienti môžu vyžadovať častejšiu hospitalizáciu a dlhodobé riadenie v čiastočnom nemocničnom prostredí. Nie je preukázané, že štandardné liečby Alzheimerovej choroby, napr. Aricept, pomáhajú bipolárnemu pacientovi s demenciou. Bipolárni pacienti s demenciou by mali naďalej dostávať lieky stabilizujúce náladu.

Lieky na liečbu starších bipolárnych pacientov

Väčšina manických pacientov reaguje na jediné činidlo v kombinácii s vhodnými dávkami neuroleptika. Lekári by sa mali vyhnúť dlhodobej liečbe benzodiazepínmi u bipolárnej demencie. Malé dávky benzodiazepínov s krátkym polčasom rozpadu, ako je Ativan, sa môžu použiť na ústavné zvládnutie akútneho vzrušenia, ale tieto lieky zvyšujú riziko delíria a pádov. Medzi vážne lekárske komplikácie z lítia patrí diabetes insipidus, zlyhanie obličiek, hypotyreóza a exacerbácia srdcových ochorení (napr. Syndróm chorého sínusu). Starší pacienti sú citlivejší na toxicitu lítia vrátane zmätenosti a nestability. Tegretol spôsobuje hyponatrémiu (nízky obsah sodíka), neutropéniu (nízky počet bielych krviniek) a ataxiu (nestabilita). Kyselina valproová spôsobuje trombocytopéniu (nízke krvné doštičky). Ak sú príznaky pod kontrolou, môžu byť pacienti udržovaní na subterapeutických hladinách každého lieku v krvi. Symptomatickí pacienti by mali byť titrovaní do stredného terapeutického rozsahu, aby sa stanovila účinnosť liekov. Nikdy neprekračujte terapeutické antikonvulzívne alebo antimanické hladiny, pokiaľ v zázname nie sú konkrétne zdôvodnenia. Gabapentín (Neurontín) a ďalšie nové antikonvulzíva sa nepreukázali ako účinné u starších pacientov s bipolárnou poruchou, hoci sa neururín bežne používa na kontrolu manických symptómov.

Atypické antipsychotiká, napr. olanzapín alebo Seroquelsú pravdepodobne lepšie ako štandardné neuroleptiká, napríklad Haldol. Staršie antipsychotické lieky majú menej stabilizujúci účinok na náladu a vyššiu mieru EPS, ako je parkinsonizmus, Tardívna dyskinéza (TD), ktorá sa vyskytuje u 35% starších bipolárnych pacientov. Chronické neuroleptické použitie spôsobí TD u najrizikovejších bipolárnych pacientov do 35 mesiacov liečby oproti 70 mesiacom u schizofrenikov. Tieto čísla sú u starších ľudí horšie.

Nadradenosť typických verzus atypických liekov pri liečbe starších pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou zostáva kontroverzná. Väčšina štúdií dospela k záveru, že novšie lieky poskytujú lepšiu kontrolu manických symptómov. Nové atypické lieky vrátane seroquelu, olanzapínu a risperdal sú široko predpisované vo všetkých vekových skupinách. Tieto lieky sú užitočné pre starších bipolárnych pacientov, pretože majú menej vedľajších účinkov a sú rovnako účinné ako typické antipsychotiká. Atypické antipsychotikum sa môže použiť na liečbu pacientov, ktorí nedokážu užívať stabilizátory nálady alebo ktorí nereagujú na liečbu jednotlivými látkami. Každé z atypických antipsychotík je kompatibilné s hlavnými stabilizátormi nálady, ako je lítium, tegretol a kyselina valproová. Starší pacienti s bipolárnou afektívnou poruchou majú vyššie riziko tardívnej dyskinézy. Atypické lieky majú nižšiu mieru rizika EPS. Olanzapín a risperidón správať sa ako typický anti-psychotický liek s vysokou účinnosťou, zatiaľ čo sérotyp je skôr ako typický anti-psychotický liek s nízkou účinnosťou. Nedostatok injekčných prípravkov na akútne agitovanie a neprítomnosť depotného prípravku pre dlhodobé dodržiavanie psychotropných liekov je výraznou nevýhodou používania atypických liekov antipsychotiká. Atypické lieky sú drahšie ako staršie lieky.

Bipolámym afektívnym pacientom, ktorí predtým reagovali na krátke cykly typickej antipsychotickej liečby, by sa tieto lieky mali znovu zaviesť. Pacienti, u ktorých zlyhávajú typické antipsychotiká, alebo pacienti, u ktorých sa vyvinie významný EPS, by sa mali začať s atypickými liekmi. U pacientov vyžadujúcich sedáciu sa môže Seroquel zlepšiť, zatiaľ čo pacienti s ortostatickou hypotenziou alebo miernou zmätenosťou môžu lepšie reagovať s Risperidónom alebo Olanzapínom.

Liečba nestabilného alebo terapeuticky rezistentného bipolárneho pacienta vyžaduje metodický prístup a vytrvalosť pacienta, rodiny a klinického lekára. Jednotlivé látky, napríklad lítium, tegretol alebo kyselina valproová, by sa mali skúšať v terapeutických dávkach v spojení s vhodnými dávkami neuroleptík minimálne šesť týždňov. Po vyskúšaní každej väčšej medikácie, t.j. lítia, Tegretolu, kyseliny valproovej na terapeutických hladinách, by sa mali začať kombinácie dvoch liekov plus neuroleptiká. Posledné štúdie naznačujú, že gabapentín môže tiež zlepšovať manické symptómy. Tegretol môže byť užitočný pre pacientov s hnevným, nepriateľským a impulzívnym správaním. S každým ďalším liekom sa zvyšuje riziko pádov, delírium a liekových interakcií. Zlyhanie pri trojitej terapii, napr. Neuroleptikum, lítium, Tegretol zaručuje použitie ECT. Pretrvávajúce závažné manické symptómy poškodzujú psychiatrický a zdravotný stav pacienta. Bipolárna porucha sa má u starších pacientov liečiť agresívne, aby sa predišlo budúcim komplikáciám. V skupine starších bipolárnych pacientov sa vyvinie mánia odolná voči terapii s pretrvávajúcimi psychotickými príznakmi. Títo pacienti môžu vyžadovať ústavnú starostlivosť, kým svoje ochorenie nespália; proces, ktorý si môže vyžadovať roky stabilizácie. Mánia je komplexná porucha u starších ľudí. Manažment staršej maniky vyžaduje sofistikovanú stratégiu riadenia, ktorá zodpovedá za biomedicínske psychosociálne aspekty choroby.

Ďalšie: Obsah osobného príbehu o živote s bipolárnou poruchou
~ knižnica bipolárnych porúch
~ všetky články týkajúce sa bipolárnej poruchy