Dlhodobá medikačná terapia bipolárnej choroby
Stabilizátory nálady by mali znižovať riziko recidívy epizód, celkovo znižovať príznaky a zlepšovať dennú funkciu našich pacientov - Vestník rodinnej praxe, Marec 2003 Paul E. Keck, Jr., MD
Bipolárna porucha je pretrvávajúce, ťažké, niekedy smrteľné a celoživotné ochorenie. Preto je dôležité zabrániť opakujúcim sa epizódam nálad a potlačiť interkurentné príznaky. (1) Dôkaz z randomizovaných, kontrolovaných skúšok podporuje účinnosť lítium, karbamazepín (Tegretol), divalproex (Depakote), olanzapín (Zyprexa)a lamotrigín (Lamictal) pri dlhodobej liečbe pacientov s bipolárnou poruchou. Keď bude k dispozícii viac liečebných postupov, zvyšujú sa očakávania týkajúce sa možného vplyvu stabilizátorov nálady - v kombinácii s psychoterapeutickými zásahmi - na životy pacientov.
lítium
Lítium zostáva po viac ako 50 rokoch základným kameňom liečby bipolárnej poruchy. (2) lítium je jedným z najlepšie študovaných liekov pri akútnej a dlhodobej liečbe a pre mnohých pacientov zostáva užitočný. Na druhej strane sa vyvíjajú nové lieky na udržiavaciu liečbu bipolárnej poruchy, pretože lítium nie je účinné pre každého a je spojené s nepríjemnými vedľajšími účinkami u mnohých pacientov. (2,3)
Goodwin a Jamison zistili, že približne jedna tretina pacientov na lítiovej monoterapii zostala bez epizódy asi 2 roky. (4) Iné štúdie o naturalistickom výsledku udržiavacej terapie lítiom zistili trochu pesimistickejšie výsledky. Značná podskupina pacientov s bipolárnou poruchou dobre pôsobí na lítium, ale teraz vidíme väčší počet pacientov, ktorí neodpovedajú.
Tieto zistenia naznačujú otázku: „Čo očakávame od liekov stabilizujúcich náladu?“ Očakávame úplnú prevenciu epizód nálady? Tieto látky sú určite užitočnejšie, ak definujeme účinnosť ako relatívne zníženie rizika recidívy epizód, celkové zníženie symptómov a zlepšenie funkcie.
S dlhodobou odpoveďou sa spája aj veľa faktorov spojených s akútnou reakciou na lítium - uvedené v tejto monografii Dr. Frye a kol. Pacienti s bipolárnou chorobou I - najmä s euforickou alebo nadšenou mániou - majú tendenciu dosahovať lepšie dlhodobé výsledky pri použití lítia ako ostatní pacienti. Tí, ktorí si v minulosti lítium osvojili dobre, majú tendenciu pokračovať v lítiu dobre, hoci počet predchádzajúcich epizód je dôležitým prediktorom reakcie.
karbamazepín
Početné štúdie skúmali použitie karbamazepín pri liečbe udržiavania bipolárnej poruchy. (6) V kritickej analýze Dardennes a kol. Z udržiavacích pokusov porovnávajúcich karbamazepín s lítiom boli tri zo štyroch štúdií sa zistilo, že látky sú porovnateľné z hľadiska účinnosti, a jedna zistila, že lítium je účinnejšie ako karbamazepín. (7) Obmedzenia spojené s týmito pokusmi o skorú údržbu viedli k dvom nedávnym štúdiám.
Denicoff a kol. Porovnávali účinnosť karbamazepínu, lítia a kombinácie u 52 ambulantných pacientov s bipolárnou poruchou I. (8) Pacienti dostávali v roku 1 randomizovanú, dvojito zaslepenú liečbu karbamazepínom alebo lítiom, v 2. roku prešli na alternatívne látky a v 3. roku dostali kombináciu. Povolené bolo prídavné používanie antipsychotík, antidepresív a benzodiazepínov.
Priemerný čas do novej manickej epizódy bol pri kombinovanej liečbe (179 dní) významne dlhší v porovnaní so samotným lítiom (90 dní) a karbamazepínom (66 dní). U pacientov bolo signifikantne menej pravdepodobné, že počas kombinovanej fázy (33%) dôjde k manickej epizóde, ako u lítia (11%) alebo karbamazepínu (4%). Väčšina pacientov vyžadovala doplnkovú liečbu počas každej fázy štúdie.
Greil a kol. Porovnávali lítium a karbamazepín v otvorenej randomizovanej štúdii trvajúcej až 2,5 roka. (9) Zaznamenali sa niektoré zaujímavé rozdiely medzi týmito dvoma liekmi:
* žiadny významný rozdiel v miere hospitalizácie, hoci hospitalizáciu vyžadovalo viac pacientov liečených karbamazepínom (55%) ako pacientov liečených lítiom (37%).
* trend naznačujúci, že karbamazepín nebol pri prevencii recidívy taký účinný ako lítium - 59% oproti 40% (obrázok 1).
Na druhej strane pacienti liečení lítiom mali lepšie výsledky pri dvoch meraniach:
* počet pacientov, u ktorých došlo k recidíve epizódy nálady alebo ktorí potrebovali antimanické alebo antidepresívne liečivo
* recidíva epizódy nálad, potreba dodatočného lieku na manické alebo depresívne symptómy alebo ukončenie liečby kvôli nepriaznivým účinkom.
Post hoc analýza zistila, že pacienti s bipolárnym ochorením II alebo atypickými rysmi - náladová inkontinencia, psychiatrická komorbidita, psychotické príznaky a dysforická mánia - zvykli robiť lepšie s karbamazepínom ako s lítium. (10) Tieto zistenia sú zaujímavé, pretože v literatúre sa nachádza pomerne málo prediktorov odpovede na udržiavaciu liečbu karbamazepínom. Celkovo táto štúdia naznačovala, že celkovo bolo lítium spojené s lepším dlhodobým výsledkom ako karbamazepín.
valproát
Tri štúdie sa zaoberali dlhodobou účinnosťou valproát formulácie na liečenie pacientov s bipolárnou poruchou.
Lambert a Venaud vykonali otvorenú porovnávaciu štúdiu valproinidu verzus lítium u> 140 pacientov. (11) Počas 18 mesiacov bol počet epizód na pacienta o niečo nižší pri valpromide (0,5) ako pri lítiu (0,6).
Bowden a kol. Vykonali iba placebom kontrolovanú, randomizovanú, udržiavaciu štúdiu valproátu u pacientov s bipolárnou poruchou I (obrázok 2). (12) V tejto jednoročnej štúdii dostali pacienti divalproex, lítium alebo placebo. Primárnym meradlom výsledku bol čas na relapsu akejkoľvek epizódy nálady.
Zahrnutie pacientov s relatívne miernym bipolárnym ochorením pravdepodobne vysvetľuje absenciu akéhokoľvek významného rozdielu v účinnosti medzi tromi liečenými skupinami. Približne 40% pacientov nebolo nikdy hospitalizovaných pre manickú epizódu.
Bola nájdená post hoc analýza divalproex bol významne účinnejší ako placebo pri prevencii relapsu u pacientov, ktorí začali divalproex pred randomizáciou a potom boli randomizovaní na divalproex alebo placebo. Táto skupina predstavuje klinickú prax.
Tretia udržiavacia štúdia, ktorá porovnávala divalproex s olanzapín, je opísaná ďalej v tomto článku. (13)
Zhrnutie. Prediktory odpovede na valproát nie sú také ustálené ako v prípade lítia. Prediktory odpovede na udržiavaciu liečbu sú podobné predpokladom identifikovaným na akútnu liečbu. Doteraz dôkazy naznačujú, že väčšina podtypov bipolárnej choroby - vrátane rýchlej cyklistiky a zmiešanej mánie - je porovnateľná miera odpovede na valproát v porovnaní s lítiom, čo vedie k názoru, že valproát môže byť širokospektrálny antimanik agenta. Väčšina týchto údajov o prediktoroch odpovede je však z otvorených pozdĺžnych štúdií, nie z randomizovaných kontrolovaných štúdií. (14)
olanzapín
Preskúmali sa tri randomizované, kontrolované štúdie olanzapínu účinnosť pri liečbe udržiavania bipolárnej poruchy.
Tohen a kol. Porovnávali olanzapín s divalproexom v priebehu 47 týždňov u pacientov, ktorí odpovedali na akútnu liečbu počas počiatočnej 3-týždňovej štúdie. (13) Manické symptómy sa výrazne znížili v prvých 3 týždňoch u oboch pôvodcov, po čom nasledovalo kumulatívne zníženie manických symptómov v priebehu času po prepustení z nemocnice. V priebehu štúdie boli manické príznaky významne znížené u pacientov užívajúcich olanzapín ako divalproex. Depresívne symptómy sa zlepšili podobne v skupinách liečených olanzpaínom a divalproexom.
Druhá udržiavacia štúdia olanzapínu sa zaoberala otázkou, či by sa pacienti, ktorí reagujú na olanzapín plus lítium alebo valproát, mali v kombinácii udržať. (15) Pacienti, ktorí odpovedali v 6-týždňovej štúdii akútnej liečby, by mohli buď pokračovať v kombinovanej liečbe alebo pokračovať v monoterapii lítiom alebo valproátom.
Pri kombinovanej liečbe (45%) sa zistila výrazne nižšia miera recidívy ako pri monoterapii (70%). Čas do relapsu manických symptómov bol pri kombinovanej liečbe významne dlhší ako pri samotnom lítiu alebo valproáte. (15) Kombinovaná terapia bola významne účinnejšia pri prevencii recidívy u maníkov, ale nie pri prevencii depresívnej relapsu (P = 0,07).
Nespavosť bola významne častejšia v skupine s monoterapiou. Prírastok na hmotnosti bol častejší v kombinovanej skupine (19%) ako v skupine s monoterapiou (6%).
Toto je prvá veľká štúdia na porovnanie účinnosti kombinovanej liečby stabilizátora nálady s monoterapiou v priebehu času. Malá, jednoročná pilotná štúdia porovnávajúca lítium plus divalproex v porovnaní so samotným lítiom tiež naznačovala, že kombinovaná terapia bola účinnejšia. (16)
Treťou udržiavacou štúdiou olanzapínu bolo jednoročné porovnanie s lítiom u> 400 pacientov s bipolárnou poruchou I. (17) Pacienti mali klinicky významné základné manické príznaky - skóre YMRS> 20 - a najmenej dve manické alebo zmiešané epizódy do 6 rokov pred vstupom do štúdie.
Miera recidívy manických látok s olanzapínom alebo lítiom sa počas prvých 150 dní klinického skúšania významne nelíšila, ale potom bola miera významne nižšia v skupine s olanzapínom. Celkovo sa u mánie relapsovalo 27% pacientov, ktorí dostávali lítium, v porovnaní s 12% pacientov, ktorí dostávali olanzapín. Menej pacientov, ktorí dostávali olanzapín (14%) ako lítium (23%), potrebovalo hospitalizáciu pre relaps. Miera relapsu depresie sa významne nelíšila.
Nespavosť, nevoľnosť a manické symptómy hlásilo významne viac pacientov, ktorí dostávali lítium. Výrazne viac pacientov, ktorí dostávali olanzapín, hlásili depresívne príznaky, somnolenciu a prírastok na hmotnosti.
Tardívna dyskinéza. Jednou ďalšou podstatnou otázkou týkajúcou sa bezpečnosti olanzapínu a akýchkoľvek ďalších atypických antipsychotík pri udržiavacej liečbe bipolárnej poruchy je to, či tieto látky spôsobujú tardívnu dyskinézu (TD). Jednoročná otvorená štúdia olanzapínu zahŕňajúca 98 pacientov s bipolárnou poruchou I nezistila žiadne prípady TD. (18)
lamotrigín
Dve štúdie - takmer identické v dizajne - naznačili, že lamotrigín bol účinnejší ako placebo v oneskorení času na návrat do bipolárnej depresie. (19,20) Prvá štúdia randomizovala pacientov po manickej epizóde na lítium, lamotrigín alebo placebo. (19) V druhej štúdii sa použila rovnaká schéma randomizácie, ale zaradení pacienti po stabilizácii bipolárnej depresívnej epizódy. (27)
V prvej štúdii boli lítium a lamotrigín v predĺžení času do zásahu pri akejkoľvek epizóde nálady významne účinnejšie ako placebo (20).
* Lamotrigín - ale nie lítium - bol významne účinnejší pri prevencii alebo predĺžení času do zásahu pri depresii.
* Lítium - ale nie lamotrigín - bolo pri oneskorení času na zásah do manickej epizódy významne účinnejšie ako placebo.
V druhej štúdii boli lamotrigín a lítium významne dlhšie ako placebo v predĺžení času do zásahu do epizódy nálady, bez rozdielu medzi látkami. (27) Len lamotrigín bol významne účinnejší ako placebo v čase na zásah proti depresii. Lítium - ale nie lamotrigín - bolo významne účinnejšie ako placebo v čase na zásah do mánie.
zhrnutie
Údaje z randomizovaných, kontrolovaných štúdií podporujú účinnosť lítia, lamotrigínu a olanzapínu ako základných látok pri dlhodobej liečbe pacientov s bipolárnou poruchou. Menej významné dôkazy podporujú účinnosť karbamazepínu a valproátu. Zdá sa, že lamotrigín má väčšiu účinnosť pri prevencii bipolárnych depresívnych epizód, zatiaľ čo lítium môže mať vyššiu účinnosť pri prevencii bipolárnych manických epizód.
Olanzapín bol pri prevencii bipolárnych manických epizód účinnejší ako lítium. Účinnosť Olanzapínu pri prevencii bipolárnych depresívnych epizód si vyžaduje objasnenie v placebom kontrolovaných štúdiách. V niekoľkých dostupných kontrolovaných štúdiách boli stratégie udržiavania kombinácií účinnejšie pri prevencii relapsu ako samotné terapie na stabilizáciu nálady.
O autorovi: Paul E. Keck, Jr., MD je profesorom psychiatrie, farmakológie a neurovedy a podpredsedom pre výskum na Katedre psychiatrie na University of Cincinnati College of Medicine. Tento článok sa objavil v roku 2006 Vestník rodinnej praxe, Marec 2003.
Ďalšie:Akútna fáza bipolárnej liečby
~ knižnica bipolárnych porúch
~ všetky články týkajúce sa bipolárnej poruchy
Referencie
(1) Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, a kol. Dlhodobá prirodzená anamnéza týždenného symptomatického stavu bipolárnej poruchy I. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530-7.
(2) Keck PE, Jr. McElroy SL. Liečba bipolárnej poruchy. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB (eds). Americká psychiatrická učebnica psychofarmakológie (3. vydanie). Washington, DC: American Psychiatric Publishing (v tlači)
(3.) Hirschfeld RM, Bowden CL, Gitlin MJ, a kol. Praktické usmernenie pre liečbu pacientov s bipolárnou poruchou (rev). Am J Psychiatry 2002; 159 (Suppl): 1-50
(4) Goodwin FK, Jamison KR. Maniodepresívna choroba. New York: Oxford University Press, 1990.
(5.) Frye MA, Gitlin MJ. Altshuler LL. Liečba akútnej mánie. Súčasná psychiatria 2003; 3 (dodatok 1): 10-13.
(6.) Keck PE, Jr, McElroy SL, Nemeroff CB, antikonvulzíva pri liečbe bipolárnej poruchy. J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992; 4: 395-405.
(7) Dardennes R, párne C, Bange F, Heim A. Porovnanie profylaxie bipolárnych porúch karbamazepínom a lítiom. Metaanalýza. Br J Psychiatry 1995; 166: 378-81.
(8.) Denicoff KD, Smith-Jackson EE, Disney ER, Ali SO. Leverich GS, príspevok RM. Porovnávacia profylaktická účinnosť lítia, karbamazepínu a kombinácie pri bipolárnej poruche. J Clin Psychiatry 1997; 58: 470-8.
(9) Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N. a kol. Lítium verzus karbamazepín v udržiavacej liečbe bipolárnych porúch: randomizovaná štúdia. J Affect Disord 1997; 43: 151-61
(10.) Kleindienst N, Greil W. Diferenčná účinnosť lítia a karbamazepínu pri profylaxii bipolárnej poruchy: výsledky štúdie MAP. Neuropsychobiology 2000; 42 (dodatok 1): 2-10.
(11) Lambert P, Venaud G. Porovnávacia štúdia valpromidu verzus lítia pri liečbe afektívnych porúch. Nervure 1992; 5: 57-62
(12.) Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, a kol. Randomizovaná, placebom kontrolovaná 12-mesačná štúdia s divalproexom a lítiom pri liečbe ambulantných pacientov s bipolárnou poruchou I. Študijná skupina pre údržbu Divalproexu. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 481-9.
(13) Tohen M, Baker RW, Altshuler LL, a kol. Olanzapín verzus divalproex v liečbe akútnej mánie. Am J Psychiatry 2002; 159: 1011-7.
(14.) Calabrese JR, Faremi SH, Kujawa M, Woyshville MJ. Prediktory reakcie na stabilizátory nálady. J Clin Psychopharmacol 1996; 16 (dodatok 1): S24-31.
(15.) Tohen M, Chengappa KNR, Suppes T, a kol. Olanzapín kombinovaný s lítiom alebo valproátom na prevenciu recidívy bipolárnej poruchy: 18-mesačná štúdia (prezentácia v papierovej podobe). Boston: Výročné stretnutie Kongresu USA o psychiatrii a duševnom zdraví, 2001.
(16) Solomon DA, Ryan CE, Keitner GI, a kol. Pilotná štúdia uhličitanu lítneho plus divalproexu sodného na pokračovanie a udržanie liečby pacientov s bipolárnou poruchou I. J Clin Psychiatry 1997; 58: 95-9.
(17) Tohen M. Marneros A, Bowden CL, a kol. Olanzapín verzus lítium v prevencii relapsu u bipolárnej poruchy: randomizovaná dvojito zaslepená kontrolovaná 12-mesačná klinická štúdia (prezentácia v papierovej podobe). Freiburg, Nemecko: Európska bipolárna konferencia nadácie Stanley Foundation, 2002.
(18) Sunger TM, Grundy SL, Gibson PJ, MA Namjoshi, Greaney MG, Tohen ME Dlhodobá terapia olanzapínom v liečbe bipolárnej poruchy I: otvorená štúdia pokračovacej fázy. J Clin Psychiatry 2001; 62: 273-81.
(19.) Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ. Kimmel SE, Eljah O, Dlhodobá liečba bipolárnej poruchy lamotrigínom J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 10): 18-22.
(20.) Bowden CL. Lamotrigín pri liečbe bipolárnej poruchy. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 1513-9
Ďalšie:Akútna fáza bipolárnej liečby
~ knižnica bipolárnych porúch
~ všetky články týkajúce sa bipolárnej poruchy
