Liečba viacnásobnej poruchy osobnosti (MPD)

February 08, 2020 15:53 | Rôzne
click fraud protection

Kluft je asistentom klinického profesora psychiatrie na Temple University School of Medicine a ošetrujúcim psychiatrom v Inštitúte pennsylvánskej nemocnice vo Philadelphii.

Prehľad liečby

Je to vzrušujúca, ale mätúca epocha v histórii liečby Viacnásobná porucha osobnosti (MPD). Na jednej strane, ako je uvedené v prvej časti tejto lekcie, stúpa počet učiteľov Identifikujú sa pacienti s MPDa hľadanie psychiatrickej pomoci. Na druhej strane, napriek nárastu literatúry o ich liečbe, zostáva v priekopníckej fáze. Prvé štúdie výsledkov sú celkom nové; kontrolované štúdie nie sú k dispozícii. Značný počet článkov ponúka rady zovšeobecnené z jednotlivých prípadov alebo z malých alebo nešpecifikovaných databáz. od tej doby Pacienti s MPD sú dosť rôzni, nie je prekvapujúce, že je možné nájsť citácie, ktoré podľa všetkého argumentujú tak proti mnohým terapeutickým prístupom, ako aj proti nim. „Viaceré poruchy osobnosti sa tešia pri prepichnutí našich zovšeobecnení, odrádzajú od toho, aby rozbili našu bezpečnosť o našich obľúbených technikách a teórie a posilňuje úlohu gadfly a disturbera mieru. “Na rozdiel od tých pracovníkov, ktorí videli veľa pacientov s MPD, väčšina z nich vyučovala svoje techniky na seminároch, ale neboli zverejnené pred 80. rokmi, fascinujúce konvergencie a rozdiely majú boli zaznamenané. Braun, ktorý sledoval spoločné princípy videotapovaného terapeutického správania medzi skúsenými terapeutmi MPD, ktorí vyznávali rôzne teoretické poznatky orientácie, z toho vyvodzuje, že klinická realita MPD ovplyvnila lekárov z rôznych prostredí smerom k podobným prístupom a Závery. Navrhol hypotézu, že v skutočných podmienkach liečby sa skúsení pracovníci správali oveľa viac, ako by naznačovali ich vlastné tvrdenia. Mnoho orgánov sa zhoduje. Zvyšuje sa tiež zhoda v tom, že prognóza pre väčšinu pacientov s MPD je pomerne optimistická, ak bude k dispozícii intenzívna a dlhodobá liečba skúsenými klinickými lekármi. Logistika, skôr ako neporaziteľnosť, často bránia úspechu.

instagram viewer

Napriek týmto povzbudivým pozorovaniam sa mnohí stále pýtajú, či by sa s týmto stavom malo zaobchádzať intenzívne alebo by sa malo odrádzať od benígneho zanedbávania. Bolo vyjadrené znepokojenie, že naivní a dôveryhodní terapeuti môžu tento stav navrhnúť alebo vytvoriť u v podstate histrionických alebo schizofrenických jedincov alebo dokonca vstupujú do folie ux deux so svojimi pacienti. Boli predložené argumenty o opaku. Počas desiatich rokov tento autor videl viac ako 200 prípadov MPD diagnostikovaných viac ako 100 samostatnými klinickými lekármi po konzultácii a postúpení. Podľa jeho skúseností boli zdroje sprostredkovania skôr obozretné ako horlivé v prístupe k MPD a nemôže podporovať myšlienku, že iatrogénne faktory sú hlavnými faktormi. Aj keď žiadne kontrolované štúdie neporovnávajú osudy pacientov s MPD pri aktívnej liečbe, placebovej liečbe a žiadnej kohorte liečby, niektoré nedávne údaje o tejto diskusii nesúhlasia. Autor videl viac ako tucet pacientov s MPD, ktorí odmietli liečbu (približne polovica z nich to pozná) pokusné diagnózy a polovica tých, ktorí tak neurobili) a viac ako dve desiatky, ktoré vstúpili do terapií, v ktorých ich MPD nebola riešiť. Po prehodnotení o dva až osem rokov neskôr všetko naďalej mal MPD. Na druhej strane sa zistilo, že pacienti po liečbe MPD prehodnotení sa držia dosť dobre.

Ciele liečby

Podrobný prehľad liečby poruchy viacerých osôb aka DID.MPD neexistuje abstraktne alebo ako voľne stojaci cieľový príznak. Nachádza sa v rozmanitej skupine jednotlivcov so širokou škálou patológií osi II alebo charakteru, sprievodnými diagnózami osi I a mnohými rôznymi konšteláciami sily a dynamiky ega. Môže mať mnoho podôb a môže vyjadrovať rôzne základné štruktúry. Zovšeobecnenia vyvodené z dôkladného skúmania jednotlivých prípadov sa môžu pri použití v iných prípadoch ukázať ako veľmi nepresné. Možno sa MPD chápe najsrozumiteľnejšie ako maladaptívne vytrvalosť, ako posttraumatické stresová porucha, ktorá sa ukázala ako adaptívna v časoch, keď bol pacient ohromený ako a dieťa.

Úlohy liečby sú vo všeobecnosti rovnaké ako úlohy v akomkoľvek intenzívnom prístupe zameranom na zmeny, ale v tomto prípade sa vykonávajú u jednotlivca, ktorému chýba jednotná osobnosť. To vylučuje možnosť prebiehajúceho zjednoteného a dostupného pozorovania ega a znamená to narušenie niektorých zvyčajne autonómnych silných stránok a funkcií ega, ako je pamäť. Osobnosti môžu mať rozdielne vnemy, spomienky, problémy, priority, ciele a stupne zapojenia a angažovania sa v terapii a navzájom. Z tohto dôvodu sa zvyčajne stáva nevyhnutným nahradiť toto rozdelenie dohodou, aby sme sa usilovali o dosiahnutie určitých spoločných cieľov a aby sme dosiahli úspechy v liečbe. Práca na takejto spolupráci a možná integrácia niekoľkých osobností odlišuje zaobchádzanie s MPD od iných druhov liečby. Aj keď niektorí terapeuti tvrdia, že multiplicita by sa mala skôr transformovať zo symptómu na zručnosti, ako by sa mala zrušiť, väčšina z nich považuje integráciu za vhodnejšiu. (Ako typer tejto stránky a tvorca tejto webovej stránky by Debbie rád pridal poznámku priamo tu: Ako pacient s MPD a ten, ktorý hovorí s mnohými inými MPD, osobne cítim, že by sa mal skôr premieňať zo symptómov na zručnosti ako na abláciu... väčšina pacientov s MPD, s ktorými hovorím, neuvažuje o integrácii výhodnejšie. ďakujem, že si ma nechal prerušiť.) V danom prípade je ťažké argumentovať Caulovým pragmatizmom: „Zdá sa, že mi, že po liečbe chcete funkčnú jednotku, či už ide o spoločnosť, partnerstvo alebo jedného vlastníka business ".

V tejto lekcii sa pojmy „zjednotenie“, „integrácia“ a „fúzia“ používajú synonymá a rozumie sa v nich spontánna alebo uľahčená komunikácia spájanie osobností po adekvátnej terapii pomohlo pacientovi vidieť, odreagovať sa a pracovať na dôvodoch, pre ktoré boli jednotlivé alter. Preto terapia slúži na odstránenie bariér medzi zmenami a umožňuje vzájomné prijatie, empatiu a identifikáciu. Neznamená to dominanciu jednej zmeny, vytvorenie novej „zdravej“ zmeny alebo predčasnú kompresiu alebo potlačenie zmien vo vzhľade rezolúcie. Operačne.

„Fúzia bola definovaná na základe troch stabilných mesiacov: 1) kontinuity súčasnej pamäti, 2) neprítomnosti zjavných prejavov správania, multiplicity, 3) subjektívneho pocitu jednoty, 4) absencia alterovaných osobností pri hypnoterickom prieskume (iba prípady hypnoterapie), 5) zmena javov prenosu v súlade so spájaním osobností a 6) klinickým dôkazom, že jednotné zastúpenie pacienta zahŕňalo uznanie postojov a uvedomenia, ktoré boli predtým oddelené oddelene osobnosti ".

Takáto stabilita zvyčajne nasleduje po kolapse jednej alebo viacerých krátkodobých „zjavných fúzií“. a následnú ďalšiu prácu v liečbe. Po fúzii je nevyhnutná terapia.

Spôsoby liečby

Mnoho priekopníkov v oblasti MPD rozvinuli svoje techniky v relatívnej izolácii a mali problémy so zverejnením svojich zistení. Napríklad Cornelia B. Wilbur mala rozsiahle skúsenosti s MPD a jej práca bola popularizovaná v Sybil, uverejnená v roku 1973, jej prvý vedecký článok o liečbe sa však objavil až v roku 1984. Vyvinuli sa dve „literatúry“, ktoré sa prekrývali iba príležitostne. Publikovaná vedecká literatúra pomaly nazhromaždila súbor (obvykle) jednorázových aplikácií konkrétne prístupy, zatiaľ čo ústna tradícia sa rozvíjala v rámci workshopov, kurzov a individuálne supervízie. V druhom prípade sa klinickí lekári, ktorí pracovali s mnohými prípadmi, podelili o svoje postrehy. Táto „ústna literatúra“ zostala do značnej miery nezverejnená až do niekoľkých vydaní špeciálnych časopisov v rokoch 1983-1984.

O psychoanalytických prístupoch k MPD diskutovali Ries, Lasky, Marmer a Lample-de-Groot. Zdá sa zrejmé, že niektorí pacienti s MPD, ktorí majú silné stránky ega na vykonanie analýzy, nie sú aloplastika, ktorej osobnosti sú kooperatívne a ktoré sú úplne prístupné bez hypnózy, je možné liečiť s analýzou. Tieto však tvoria malú menšinu pacientov s MPD. Existuje podozrenie na určitú diagnózu; iní tiež nediagnostikovaní, nechali svoje analýzy prerušiť regresívne javy, ktoré neboli rozpoznané ako prejavy stavu MPD. Zatiaľ čo psychoanalytické porozumenie sa pri práci s MPD často považuje za žiaduce, formálna psychoanalýza by sa mala vyhradiť pre malý počet prípadov. Všeobecne sa odporúča psychoanalytická psychoterapia s hypoterapiou alebo bez nej. Bowers a kol. Wilbur ponúkla niekoľko užitočných predpisov a opísala svoje prístupy a Marmer diskutovala o práci so snami o disociácii pacientov. Kluftove články o liečbe opisujú aspekty práce v psychoanalytickej psychoterapii podporovanej hypnózou, ale ich dôraz sa kládol skôr na aspekty hypnózy a krízového riadenia než na aplikáciu psychodynamiky prikázaní. Kluft opísal problémy a poškodenie funkcií ega, ktorým trpia pacienti s MPD na základe ich rozdelenie a ukázali, ako spôsobujú použitie čisto interpretačného psychoanalytického paradigmy problematické.

Liečebné postupy opísali Kohlenberg, Price and Hess a najelegantnejšie Klonoff a Janata. Niet pochýb o tom, že režimy správania môžu mať dramatické prechodné účinky na manifestáciu MPD patológia, ale neexistujú žiadne prípadové správy o tom, že by režim správania bol úspešný dlhodobá liečba. Klonoff a Janata zistili, že pokiaľ sa nevyriešia základné problémy, došlo k relapsu. Mnohí pracovníci sa domnievajú, že behaviorálne prístupy neúmyselne kopírujú detské traumy, pri ktorých nebolesť pacientov nereagovala alebo skôr obmedzovala alebo viazala ako povolila sloboda. V skutočnosti ich veľa pacientov považuje za represívne. Klonoff a Janata v súčasnosti pracujú na zlepšení svojich režimov správania, aby sa prispôsobili týmto problémom. V tomto okamihu sa behaviorálna terapia MPD ako taká musí považovať za experimentálnu.

Rodinné zásahy hlásili Davis a Osherson, Beale, Levenson a Berry a Kluft, Braun a Sachs. Stručne povedané, hoci MPD je až príliš často následkom rodinnej patológie, rodinná terapia je zhruba úspešná ako modalita primárnej liečby. Často to môže byť hodnotný doplnok. Empiricky liečba dospelého pacienta s MPD traumatizujúcou rodinou pôvodu často nevedie len k retraumatizácii. Rodinné liečby však môžu byť nevyhnutné na liečbu alebo stabilizáciu dieťaťa alebo skorého adolescenta s MPD. Rodinná práca s pacientom, manželom / manželkou a / alebo deťmi MPD môže umožniť zachovanie a posilnenie vzťahov, a chrániť deti pred začlenením alebo vtiahnutím do niektorých aspektov rodičov MPD psychopatológia. Vo všeobecnosti môžu zainteresovaní ostatní v rodine pacientov s MPD vyžadovať značné vzdelanie a podporu. Musia znášať ťažké prípady, ktoré sú naplnené krízou, ich podpora spolupráce kolegov alebo s nimi môže byť kritická pre výsledok liečby.

Skupinové liečenie pacienta s MPD môže byť ťažké. Caul zosumarizoval ťažkosti, s ktorými sa títo pacienti stretávajú, a spôsobujú hererogénne skupiny. Stručne povedané, neintegrovaní pacienti s MPD môžu byť obetovaní, nespokojní, neveriaci, obávaní, napodobňovaní av mnohých spôsobmi, vyžadujú toľko pozornosti v čase prechodu alebo krízy, že môžu spôsobovať nespôsobilosť skupiny produktivita. Materiály a skúsenosti, ktoré zdieľajú, môžu členov skupiny premôcť. Pacienti s MPD sú často vynikajúco citliví a zaoberajú sa problémami iných. Sú náchylní k disociácii a / alebo utečeniu z relácií. Toľko terapeutov oznámilo toľko nesprávnych vyšetrení pacientov s MPD v heterogénnych skupinách, že ich začlenenie do takejto modality nemožno bežne odporučiť. Úspešne pracujú v skupinách zameraných na úlohy alebo projekty, ako sú skupiny, ktoré môže poskytnúť pracovná terapia, muzikoterapia, pohybová terapia a arteterapia. Niektorí anekdoticky popisujú ich úspešné začlenenie do skupín so spoločnou skúsenosťou, napr tých, ktorí sa podieľali na incestných vzťahoch, znásilňovacích obetiach alebo dospelých deťoch zo Slovenska alkoholici. Caul navrhol model na uskutočnenie internej skupinovej terapie medzi zmenami.

Niekoľko pracovníkov opísalo uľahčenie liečby rozhovormi s amobarbitálom a / alebo videozáznamom. Hall, Le Cann a Schoolar opisujú liečbu pacienta získavaním materiálu pri liečbe amytálom. Caul opísal nahrávanie hypnoticky sprostredkovaných relácií a pacientovi poskytoval upozornenia týkajúce sa načasovania prehrávania takýchto relácií. Zatiaľ čo sú niektorí pacienti, ktorých osobnosti tolerujú videotapovanú konfrontáciu s dôkazmi a zmeny, od ktorých boli hlboko disociované, sú mnohými takýmito údajmi ohromené alebo znovu potlačené ono. Takéto prístupy sa najlepšie posudzujú od prípadu k prípadu a nemožno ich považovať za jednotne odporúčané alebo účinné. Caul to uznáva a zdá sa, že obhajuje verziu toho, čo hypnoterapeuti označujú ako „permisívna amnézia“, t. páska, keď je pripravená ju vidieť (analógia s návrhom, že si pacient bude pamätať na traumat, aj keď je pripravený to urobiť) so).

Hypnoterapeutické zásahy majú v súčasnej liečbe MPD zavedenú rolu napriek kontroverzii, ktorá ich použitie obklopuje. Na jednej strane veľké množstvo lekárov pomohlo mnohým pacientom s MPD s takýmito zásahmi. Na druhej strane mnoho prominentných a výrečných jednotlivcov vyjadrilo obavy, že hypnóza môže konkretizovať, zhoršovať alebo dokonca vytvárať MPD (ako je uvedené v prvej časti tejto lekcie). Debata sa často stáva tajomnou pre tých, ktorí nie sú oboznámení s literatúrou o hypnóze a špecializovanými problémami forenznej hypnózy, v ktorých pracovníci bojovať proti vyvolávaniu konfabulovaných alebo falošných spomienok, ktoré sú vnímané ako konkrétna realita, a ak sú uvedené, môžu brániť súdnemu dvoru; proces. Ťažiskom klinickej literatúry je to, že rozumné hypnoterapeutické zákroky premyslene integrované do dobre naplánovanej psychoterapie, individualizované na konkrétneho pacienta a zameraného na integráciu, môže byť mimoriadne produktívny a nápomocný a že nesprávne odporúčaná hypnotická práca, rovnako ako akékoľvek iné nevhodné kroky, môže byť potratiť. Využitie hypnózy pri prieskume, pri prístupe k osobnostiam kvôli terapeutickým prekážkam, pri podnecovaní zmeny komunikácie a pri podnecovaní zmien komunikáciu a dokumentovali Allison, Bowers a kol., Braun, Caul, Erickson a Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig a Brandsma a Spiegel, okrem iného.

Niekoľko lekárov sa zasadzuje za poskytnutie hmatateľného opravného emocionálneho zážitku pod zámienkou reparentovania. Zaväzujú sa vytvárať skúsenosti v rámci liečby, ktorá ponúka starostlivosť o pacienta pozitívnejšia rekapitulácia rôznych vývojových otázok a poskytnutie pozitívnejších prehodí. Tento prístup sa nezaoberá žiadnym publikovaným článkom. Autorova skúsenosť spočíva v tom, že úspešná liečba takéto opatrenia nevyžaduje.

V literatúre nie sú dostupné ani dokumenty o úspešných prístupoch, ktoré zahŕňajú koordinované úsilie tímu terapeutov, ktorí zamestnávajú niekoľko spôsobov spolu. Tento prístup bol priekopníkom B. G. Braun a R. G. Sachs z Chicaga.

Užitočné princípy a upozornenia

Podľa empiricky odvodeného modelu mal pacient, u ktorého sa vyvinie MPD, (1) schopnosť disociácie, ktorá sa stáva zaradenou ako obranca vzhľadom na (2) životné skúsenosti (zvyčajne so závažným zneužívaním), ktoré traumaticky premohujú nedisociatívne adaptačné schopnosti dieťaťa. ego. Forma získaná disociatívnou obranou (t. J. Formovanie osobnosti) určuje množstvo (3) ovplyvňujúcich vplyvov, substrátov a vývojových faktorov. Tí, ktorí zostanú disociovaní, majú (4) nedostatočné stimulačné bariéry, upokojujúce a regeneračné skúsenosti a sú vystavené tlakom a ďalšej traumatizácii, ktorá posilňuje potrebu a tvar disociácie obrana. Prvky etiológie so štyrmi faktormi etiológie majú určité dôsledky na liečbu. Bez ohľadu na to, či si lekár zvolí hypnózu, mal by si byť vedomý jej fenoménu a ako disociačný prejavy sa môžu prejavovať v klinickom prostredí, najmä ako psychosomatické a kvázi-psychotické prezentácií. Pacient do terapie prináša disociačnú obranu. Človek musí byť „jemný, postupný a nesmie pacientovi ukladať žiadne drvivé zážitky, ktoré nie sú nevyhnutnou súčasťou zaobchádzania s bolestivým materiálom. Materiál, ktorý sa má získať, prináša so sebou istotu opätovného utrpenia a vysvetľuje časté vyhýbavie týchto pacientov, zdĺhavý odpor a nedôveru k terapeutovým motívom. Pacient musí byť empaticky pochopený vo všetkých osobnostiach; terapeut musí so všetkými zaobchádzať so „vyrovnanou miernou úctou, ale musí pomôcť pacientovi chrániť sa pred seba. Nevyhnutnosť je vzájomná spolupráca a uznanie zložitosti vykonávanej práce. Tieto procedúry „potopia alebo plávajú na kvalite terapeutickej aliancie založenej s osobnosťami“.

Niektoré princípy obhajované Bowersom a kol. obstáli v skúške času. Stručne povedané, terapeut musí zostať v medziach svojej kompetencie a nesmie sa ponáhľať s uplatňovaním neúplne pochopených a čiastočne zvládnutých princípov a techník. Terapeut musí dať integrácii prednosť pred objavovaním fascinujúcich javov a rozdielov. Mal by pomôcť všetkým pozmeňujúcim a doplňujúcim návrhom, aby sa chápali ako viac-menej disociované strany celkového človeka. Mená osobností sa prijímajú ako štítky, nie ako záruky alebo individuálne práva na nezodpovednú autonómiu. Všetky zmeny musia byť vypočuté s rovnakou empatiou a obavami. Jeden alebo viac bude často užitočné pri poradenstve terapeuta o pripravenosti vstúpiť do bolestivých oblastí. „Povzbudzujte každú osobnosť, aby akceptovala, chápala a cítila druhú osobnosť, aby si uvedomila, že každá z nich je neúplná, pokiaľ je oddelená od zvyšku osobnosti. jednotlivec a zjednotiť sa s ostatnými v spoločnom záujme. “Rešpektujte utrpenie pacienta v súvislosti s vystavením sa bolestivému materiálu a obavám zo zmeny nad Integrácia. Terapia musí byť jemná. ECT je kontraindikovaný. Psychodynamická psychoterapia je liečbou voľby. V rámci tohto kontextu môže byť hypnóza užitočná pri riešení závažných konfliktov medzi zmenami a pri syntetickom použití na pomoc jednotlivcovi „rozpoznať, zvážiť a využiť jeho rôzne minulé a súčasné skúsenosti, podnety a účely na lepšie porozumenie a zvýšenie sebaovládania. “Terapeuticky intervenovať s ostatnými, keď nevyhnutné. Ner dramatizujte amnéziu; ubezpečte pacienta, že bude schopný zotaviť sa z minulosti, keď bude schopný. Bowers a kol. varoval pred nezodpovedným zneužitím hypnózy, aby nedošlo k zhoršeniu štiepenia, ale ich klasický článok neuviedol „prijateľné techniky“, pretože mal nedostatok miesta. Bowers a dvaja spoluautori, Newton a Watkins, v oblasti osobnej komunikácie v nedávnom zdroji v rámci konštruktívneho využívania hypnózy.

Všeobecný náčrt liečby

Prakticky každý aspekt liečby závisí od sily terapeutickej aliancie, ktorá sa musí kultivovať globálne a pri každej individuálnej zmene. Zoči-voči ťažkej psychopatológii, bolestivému materiálu, krízam, ťažkým prenosom a pravdepodobnosti, že zmeny môžu mať, aspoň na začiatku liečby, silne odlišné vnímanie psychiatra a jeho dôsledné testovanie, záväzok pacienta k úlohe liečby a spolupráce sú kritická. Tento dôraz je implicitný vo všeobecnom pláne liečby načrtnutom Braunom, ktorý má dostatočnú univerzálnosť na to, aby sa dal použiť vo väčšine terapeutických formátov. Braun vymenúva 12 krokov, z ktorých mnohé sa prekrývajú alebo prebiehajú skôr ako postupne.

Krok 1 zahŕňa rozvoj dôvery a málokedy je dokončený až do konca liečby. Z operatívneho hľadiska to znamená „dostatok dôvery na to, aby sme mohli pokračovať v práci náročnej terapie“.

Krok 2 zahŕňa vytvorenie diagnózy a jej zdieľanie s prezentujúcimi a inými osobnosťami. Musí sa to robiť šetrne, krátko potom, čo je pacient v terapii pohodlný a terapeut má dostatok údaje a / alebo urobil dostatočné pozorovania na to, aby sa problém dostal k pacientovi v skutočnosti a obozretne spôsobom. Skutočná liečba MPD sa môže začať až potom, ako si pacient uvedomí povahu svojej situácie.

Krok 3 zahŕňa nadviazanie komunikácie s dostupnými zmenami. U mnohých pacientov, ktorých zmeny sa zriedkavo objavia spontánne v terapii a ktorí sa nemôžu dobrovoľne prepnúť, môže byť užitočná hypnóza alebo hypnotická technika bez hypnózy.

Po získaní prístupu k zmenám Krok 4 týka sa ich uzatvárania s cieľom zúčastniť sa liečby a dohodnúť sa proti poškodeniu seba, iných osôb alebo orgánu, ktorý zdieľajú. Niektoré pomocné osobnosti sa v týchto veciach rýchlo stávajú spojencami, ale je povinnosťou terapeuta ponechať takéto dohody v platnosti.

Zhromaždenie histórie s každou zmenou je Krok 5 a zahŕňa učenie o ich pôvode, funkciách, problémoch a vzťahoch s ostatnými zmenami.

v Krok 6 pracuje sa na riešení problémov so zmenami. Počas tohto úsilia zostávajú hlavné obavy v kontakte, držia sa bolestivých predmetov a stanovujú limity, keďže je pravdepodobné, že budú ťažké časy.

Krok 7 zahŕňa mapovanie a pochopenie štruktúry osobnostného systému.

S predchádzajúcimi siedmimi krokmi ako pozadie sa terapia presunie na Krok 8 čo si vyžaduje zlepšenie medziľudskej komunikácie. Terapeut alebo pomocná osobnosť to môžu uľahčiť. Boli opísané hypnotické intervencie, ako aj prístup k internej skupinovej terapii.

Krok 9 zahŕňa rozlíšenie smerom k jednote a uľahčenie kombinovania skôr ako povzbudzovanie energetických bojov. Boli opísané hypnotické aj nehypnotické prístupy. Zdá sa, že niektorí pacienti potrebujú druhý prístup.

v Krok 10 integrovaní pacienti musia vyvinúť nové intrapsychické obrany a mechanizmy zvládania a naučiť sa adaptívne spôsoby interpersonálneho zaobchádzania.

Krok 11 týka sa značnej miery prepracovania a podpory potrebnej na upevnenie ziskov.

Krok 12 je nevyhnutné ďalšie sledovanie.

Priebeh a charakteristika liečby

Je ťažké predstaviť si náročnejšie a bolestivejšie zaobchádzanie a tí, ktorí ho musia podstúpiť, majú veľa prirodzených zraniteľností. Disociácia a rozdrobenosť sťažujú porozumenie. Zbavené nepretržitej pamäte a prepínania v reakcii na vnútorné a vonkajšie tlaky a stresory, sebapozorovanie a učenie sa zo skúseností sú ohrozené. Zmeny pacientov môžu odcudziť podporné systémy, pretože ich rušivé a nekonzistentné správanie a ich problémy s pamäťou môžu spôsobiť, že sa budú zdať nanajvýš nespoľahlivé. Traumatizované rodiny môžu pacienta otvorene odmietnuť a / alebo sa dištancovať od všetkého, čo pacient tvrdí.

Prepínanie zmien a bitky o nadvládu môžu vytvoriť zdanlivo nekončiacu sériu kríz. Zmeny, ktoré sa stotožňujú s agresormi alebo traumatizátormi, sa môžu pokúsiť potlačiť tých, ktorí chcú spolupracovať s terapiou a zdieľať spomienky, alebo trestať tých, ktorým sa nepáči, tým, že spôsobia zranenie tela. Bitky medzi zmenami môžu mať za následok halucinácie a kvasipsychotické príznaky. Niektoré zmeny môžu pacienta náhle vysadiť z liečby.

Bolestivé spomienky sa môžu objaviť ako halucinácie, nočné mory alebo zážitky z pasívneho ovplyvňovania. Na dokončenie terapie sa musia vrátiť dlhotrvajúce represie a musí sa opustiť a nahradiť disociačná obrana a prepínanie. Zmeny sa tiež musia vzdať svojich narcistických investícií v odlúčenosti a úplne opustiť ašpirácie ovládať a „vcítiť sa do kompromisu, identifikovať a nakoniec splynúť s osobnosťami, ktoré mali dlho vyhnúť. nesúhlasil a zamietol. ““

Vzhľadom na rozsah požadovaných zmien a náročnosť materiálov, ktoré musia byť spracované, môže byť liečba pre pacienta i terapeuta náročná. V ideálnom prípade sú žiaduce minimálne dve sedenia týždenne, s možnosťou predĺženia sedenia pracovať na znepokojujúcich materiáloch a porozumení, že relácie krízovej intervencie môžu byť potrebné. Je žiaduca prístupnosť telefónu, ale pevné nepropitívne stanovovanie limitov je v poriadku. Tempo liečby musí byť upravené tak, aby umožnilo pacientovi oddychovať pri nepretržitej expozícii traumatickým materiálom. terapeut by mal mať na pamäti, že niektorí pacienti, akonáhle dôjde k erózii amnestických bariér, budú dlhodobo v stave „chronickej krízy“.

Reakcie terapeuta

Práca na vyliečení MPD môže byť náročná a náročná. Väčšina terapeutov sa cíti skúsenosťami dosť zmenená a verí, že ich celkové zručnosti sa zlepšili splnením úlohy, ktorú predstavuje práca s touto komplexnou psychopatológiou. Menší počet sa cíti traumatizovaný. Niektoré počiatočné reakcie sú normatívne: vzrušenie, fascinácia, nad investíciami a záujem o zdokumentovanie celého spektra patológie. Po týchto reakciách často nasleduje zmätok, podráždenie a pocit vyčerpania. Mnohí sa cítia byť ohromení bolestivým materiálom, vysokým výskytom kríz, potrebou priniesť rozmanitosť klinických zručností v rýchlom slede a / alebo nových kombináciách a skepticizmus zvyčajne podporujúci kolegami. Mnoho psychiatrov, citlivých na izoláciu svojich pacientov a prísnosť liečby, považuje za ťažké byť prístupný a zostať schopný stanoviť rozumné a nepotrestávajúce limity. Objavujú, že pacienti spotrebúvajú značné množstvo svojho profesionálneho a osobného času. Terapeut je často zúfalý, keď zistí, že jeho preferované techniky sú neúčinné, a jeho drahocenné teórie boli nepotvrdené. Výsledkom je, že terapeut môže byť rozčúlený z dôvodu, že niektoré zmeny nespolupracovali s alebo - si cenia ciele terapie a / alebo ich nepretržitého testovania dôveryhodnosti a goodwill.

Empatické tendencie psychiatra sú veľmi zdanené. Je ťažké pociťovať spolu so samostatnými osobnosťami a zostať v kontakte s „červenou niťou“ relácie cez disociatívne obrany a prepínače osobnosti. Okrem toho je materiál na terapiu často bolestivý a ťažko sa akceptuje na empatickej úrovni. Bežné sú štyri reakčné vzorce. V prvom rade psychiater ustúpi od bolestivého pôsobenia a materiálu do kognitívneho postoja a uskutoční intelektualizovanú terapiu, pri ktorej hrá detektív, stáva sa defenzívny skeptik alebo obsedantný trápiaci sa nad „čo je skutočné“. V druhom sa vzdáva konvenčného postoja a zaväzuje sa, že zabezpečí aktívne vychovávateľnú nápravu emocionálny zážitok, ktorý v skutočnosti navrhuje „milovať pacienta k zdraviu“. V treťom prípade terapeut prechádza od empatie k kontraindikácii, často s nadmerným počtom advokácie. Po štvrté, psychiater prechádza k masochistickému sebapoškodzovaniu a / alebo sebeobetovaniu v mene pacienta. Tieto postoje, hoci sú racionalizované, môžu slúžiť potrebám protismerného prenosu terapeuta viac, ako sú ciele liečby.

Terapeuti, ktorí hladko spolupracujú s pacientmi s MPD, stanovili pevné, ale neodmietajúce hranice a rozumné, ale nie represívne limity. Zabezpečujú svoju prax a súkromný život. Vedia, že terapia môže byť predĺžená, takže sa vyhýbajú neprimeraným tlakom na seba, pacientov alebo liečbu. Sú opatrní pri prijímaní pacienta s MPD, ktorého nepovažujú za sympatického, pretože si uvedomujú, že ich vzťah s pacientom sa môže stať dosť intenzívnym a zložitým a môže trvať mnoho rokov. Úspešní terapeuti MPD sú ako skupina flexibilní a pripravení sa učiť od svojich pacientov a kolegov. Sú pohodlní pri hľadaní a neumožňujú eskaláciu ťažkých situácií. Krízy si nevychutnávajú ani sa nebojia a nepochopia, že sú charakteristické pre prácu s pacientmi s MPD. Sú ochotní obhajovať sa príležitostne.

Nemocničná liečba

Pacient s MPD môže vyžadovať hospitalizáciu pre samodeštruktívne epizódy, ťažkú ​​dysforiu, fugy alebo nevhodné správanie. Niekedy je pre zložité fázy liečby vhodné štruktúrované prostredie; občasný pacient musí vyhľadať liečbu ďaleko od domova. Takíto pacienti môžu byť dosť náročné, ale ak personál nemocnice akceptuje diagnózu a podporuje liečbu, väčšinu z nich možno primerane zvládnuť. Ak tieto podmienky nie sú, prijatie pacienta do MPD môže byť traumatizujúce tak pre pacienta, ako aj pre nemocnicu. Pacient s MPD zriedka štiepi štábny štáb, pretože umožňuje individuálnym odlišným názorom na tento kontroverzný stav, aby ovplyvnil profesionálne správanie. Nanešťastie môže dôjsť k polarizácii. Pacienti s MPD, ktorí boli skúsení tak ohromne, že ohrozili zmysel pre spôsobilosť daného konkrétneho prostredia. Pocit bezmocnosti personálu voči pacientovi môže vyvolať neznášanlivosť pacienta aj pripúšťajúceho psychiatra. Pre psychiatra je optimálne pomôcť personálu pri riešení vecných problémov, vysvetliť jeho terapeutický prístup a byť k dispozícii telefonicky.

Z klinických skúseností vyplývajú nasledujúce pokyny:

  1. Súkromná izba ponúka pacientovi útočisko a zmierňuje krízy.
  2. Zaobchádzajte so všetkými zmenami s rovnakou úctou a oslovte pacienta, ako si želá byť adresovaný. Trvanie na jednotnosti mena alebo osobnosti na jednotnosti mena alebo osobnosti vyvoláva krízy alebo potláča potrebné údaje.
  3. Dajte jasne najavo, že sa neočakáva, že personál rozpozná každú zmenu. Zmeny sa musia zamestnancom stotožniť, ak považujú uznanie za dôležité.
  4. Očakávať pravdepodobné krízy so zamestnancami; zdôrazniť dostupnosť.
  5. Osobne vysvetlite pravidlá oddelenia, požiadajte všetky zmeny, aby ich vypočuli, a trvajte na primeranom dodržiavaní. Ak sa vyskytnú problémy, ponúknite vrelé a pevné reakcie, vyhnite sa represívnym opatreniam.
  6. Preto majú pacienti často problémy s verbálnou skupinovou terapiou, povzbudzujú umelecké, pohybové alebo profesijné skupiny, pretože v týchto oblastiach majú sklon robiť sa dobre.
  7. Povzbudzovať spoluprácu v terapeutickej oblasti napriek nesúhlasu zamestnancov v oblasti MPD; zdôrazniť potrebu udržiavania kompetentného terapeutického prostredia pre pacienta.
  8. Pomôžte pacientovi zamerať sa skôr na ciele prijatia, než podľahnúť obavám s malými chybami a problémami na jednotke.
  9. Objasnite úlohu každého zamestnanca pacientovi a zdôraznite, že všetci členovia nebudú pracovať rovnakým spôsobom. Napríklad nie je neobvyklé u pacientov, ktorých terapeuti vyvolávajú a intenzívne pracujú s rôznymi zmenami nesprávny personál ako nezainteresovaný, ak ho nedodrží, aj keď by to zvyčajne nebolo vhodné urobil tak.

lieky

Všeobecne platí, že lieky neovplyvňujú základnú psychopatológiu MPD, ale môžu zmierniť symptomatickú úzkosť alebo vplyv na súčasne existujúci stav alebo cieľ reagujúci na liek symptóm. Mnoho pacientov s MPD je liečených úspešne bez liekov. Kluft zaznamenal šesť pacientov s MPD a závažnou depresiou a zistil, že liečenie jednej poruchy ako primárnej zlyhalo na druhej strane. Coryell však hlásil jediný prípad, v ktorom deštualizovala MPD ako epifenomén depresie. Zatiaľ čo väčšina pacientov s MPD prejavuje depresiu, úzkosť, záchvaty paniky a fóbie a niektorí vykazujú prechodné (hysterické) psychózy, liek liečba takýchto symptómov môže priniesť reakcie, ktoré sú také rýchle, prechodné, nekonzistentné vo všetkých zmenách a / alebo pretrvávajúce napriek prerušenie liečby, že si lekár nemôže byť istý, či má aktívny liekový zásah skôr ako reakcia podobná placebu došlo. Je známe, že zmeny u jedného pacienta môžu vykazovať rôzne reakcie na jeden liek.

Hypnotické a sedatívne lieky sa často predpisujú na poruchy spánku. Mnoho pacientov neodpovedá na začiatku alebo po prechodnom úspechu a snaží sa uniknúť z dysforie so skrytým predávkovaním. Väčšina pacientov s MPD trpí narušením spánku, keď sú zmeny v konflikte a / alebo sa objaví bolestivý materiál, to znamená, že problém môže pretrvávať počas liečby. Často je potrebné prijať kompromisný režim, ktorý poskytuje „úľavu a minimum „Menšie upokojujúce látky sú užitočné, ale dá sa očakávať tolerancia a občasné zneužitie je stretol. Vysoké dávky sa často stávajú nevyhnutným prechodným kompromisom, ak sa úzkosť stáva dezorganizujúcou alebo nespôsobilou. V prípade neexistencie mánie alebo agitácie pri afektívnej poruche alebo pri prechodnom používaní s ťažkými bolesťami hlavy by sa veľké upokojujúce prostriedky mali používať opatrne a vo všeobecnosti by sa im malo predchádzať. Veľké množstvo neoficiálnych správ opisuje vážne nepriaznivé účinky; nebol publikovaný žiadny zdokumentovaný dôkaz o ich priaznivom vplyve. Ich hlavné použitie v MPD je na sedáciu, keď zlyhanie menších trankvilizérov alebo zneužitie / tolerancia je problematické. Mnoho pacientov s MPD má depresívne príznaky a môže byť opodstatnená štúdia s tricyklickými látkami. V prípadoch bez klasickej depresie sú výsledky často nejednoznačné. Predpis musí byť obozretný, pretože veľa pacientov môže pri pokusoch o samovraždu užívať predpísané lieky. Lieky s inhibítorom monoaminooxidózy (MAOI) dávajú pacientovi príležitosť na samodeštruktívne zneužívanie, ale spoľahlivým pacientom môžu pomôcť pri atypických depresiách. U pacientov s koexistujúcimi bipolárnymi poruchami a MPD môže byť pôvodná porucha zmiernená lítiom. Dva posledné články naznačujú súvislosť medzi poruchami MPD a záchvatmi. Nie je známe, že citovaní pacienti mali celkovo nejednoznačné reakcie na antikonvulzíva, veľa lekárov zaviedlo také režimy. Autor teraz videl dve desiatky klasických pacientov s MPD, ktoré iní umiestnili na antikonvulzíva, bez toho, aby pozorovali jednu jednoznačnú odpoveď.

Postfúzna terapia

Pacienti, ktorí ukončia liečbu po dosiahnutí zjavnej jednoty, sa zvyčajne relapsujú do dvoch až dvadsiatich štyroch mesiacov. Ďalšia terapia je indikovaná na riešenie problémov, prevenciu potláčania traumatických spomienok a uľahčenie rozvoja nedisociatívnych stratégií a obrany zvládania. Pacienti si často želajú a povzbudzujú ich aj ostatní, aby „všetko za sebou“ odpustili a zabudli a aby vynahradili svoj čas na kompromis alebo neschopnosť. V skutočnosti je novo integrovaný pacient s MPD zraniteľným novofytom, ktorý práve dosiahol jednotu, s ktorou väčšina pacientov vstupuje do liečby. Užitočné sú moratóriá na dôležité životné rozhodnutia, ako aj predvídacia socializácia v potenciálne problematických situáciách. Vznik realistického stanovovania cieľov, presného vnímania ostatných, zvýšenej tolerancie k úzkosti a uspokojivé sublimácie sa objavujú dobre, rovnako ako ochota pracovať prostredníctvom bolestivých problémov v USA prenos. Štýl zvládania obhajoby a obrany sa musia konfrontovať. Keďže sú možné čiastočné relapsy alebo objavenie iných zmien, integrácia ako taká by sa nemala považovať za posvätnú. Zlyhanie integrácie nie je nič viac ako náznak toho, že sa vyskytol predčasne, t. J. možno to bol útek do zdravia alebo bol motivovaný tlakmi, aby sa predišlo ďalšej bolestivej práci liečbu.

Mnoho pacientov zostáva v liečbe takmer tak dlho po integrácii, ako je potrebné na dosiahnutie fúzie.

Postfúzna terapia

Pacienti, ktorí ukončia liečbu po dosiahnutí zjavnej jednoty, sa zvyčajne relapsujú do dvoch až dvadsiatich štyroch mesiacov. Ďalšia terapia je indikovaná na riešenie problémov, prevenciu potláčania traumatických spomienok a uľahčenie rozvoja nedisociatívnych stratégií a obrany zvládania. Pacienti si často želajú a povzbudzujú ich aj ostatní, aby „všetko za sebou“ odpustili a zabudli a aby vynahradili svoj čas na kompromis alebo neschopnosť. V skutočnosti je novo integrovaný pacient s MPD zraniteľným novofytom, ktorý práve dosiahol jednotu, s ktorou väčšina pacientov vstupuje do liečby. Užitočné sú moratóriá na dôležité životné rozhodnutia, ako aj predvídacia socializácia v potenciálne problematických situáciách. Vznik realistického stanovovania cieľov, presného vnímania ostatných, zvýšenej tolerancie k úzkosti a uspokojivé sublimácie sa objavujú dobre, rovnako ako ochota pracovať prostredníctvom bolestivých problémov v USA prenos. Štýl zvládania obhajoby a obrany sa musia konfrontovať. Keďže sú možné čiastočné relapsy alebo objavenie iných zmien, integrácia ako taká by sa nemala považovať za posvätnú. Zlyhanie integrácie nie je nič viac ako náznak toho, že sa vyskytol predčasne, t. J. možno to bol útek do zdravia alebo bol motivovaný tlakmi, aby sa predišlo ďalšej bolestivej práci liečbu.

Mnoho pacientov zostáva v liečbe takmer tak dlho po integrácii, ako je potrebné na dosiahnutie fúzie.

Následné štúdie

Prípadové správy a nedávna štúdia o prirodzenej anamnéze MPD naznačujú, že neliečení pacienti s MPD v histórii MPD naznačujú, že neliečení pacienti s MPD nemajú spontánny pocit. remisia, ale namiesto toho sa zdá, že mnoho (70-80%) sa prechádza do dominantného módu s jednou obmenou s relatívne zriedkavými alebo skrytými prienikmi iných, keď postupujú do stredného veku a starnutia. Väčšina správ z prípadu nepopisuje úplné alebo úspešné liečby. Mnohé z tých, ktoré sa javia ako „úspešné“, nemajú pevné kritériá fúzie, nejasné následné kroky a ponuku mätúce konceptualizácie, ako napríklad opis „integrácií“, v ktorých ešte stále existujú iné zmeny občas zaznamenané. Na základe vyššie uvedených kritérií operatívnej fúzie Kluft sledoval skupinu pacientov s intenzívne liečenou MPD a pravidelne študoval stabilitu ich zjednotenia. 33 pacientov bolo v priemere 13,9 osobností (od 2 do 86 osôb) a 21,6 mesiacov od diagnózy po zjavnú integráciu. 31. Prehodnotené minimálne po 27 mesiacoch po zdanlivej fúzii (dva roky po splnení kritérií fúzie), (94%) sa relapsom MPD nevyskytol a 25 (75,8%) nevykazovalo reziduálnu ani opakujúcu sa disociáciu javy. Nebol zaznamenaný žiadny skutočný úplný relaps. Jedna z dvoch s MPD, jedna predstierala integráciu a druhá mala krátku reaktiváciu jedného z 32 predtým integrovaných zmien, keď sa zistilo, že jej manžel bol nevyliečiteľne chorý. Šesť malo zmeny, ktoré neprevzali výkonnú kontrolu a boli klasifikované ako intrapsychické. Dva z nich mali nové entity: jedna sa vytvorila po smrti milenca, druhá po návrate pacienta na vysokú školu. Traja pacienti vykazovali jav vrstvenia, skupiny už existujúcich zmien, ktoré boli dlho potlačené, ale začali sa objavovať, keď boli ďalšie zmeny pevne integrované. Ďalšími relapsami boli čiastočné relapsy predchádzajúcich zmien v strese, ale tieto zmeny zostali intrapsychické. Strata objektu, odmietnutie alebo hrozba týchto zážitkov vyvolala 75% relapsov. Štyria z týchto ôsmich pacientov boli reintegrovaní a boli stabilní po ďalších 27 mesiacoch sledovania. Tri zostávajú v liečbe novoobjavených vrstiev zmien a všetky sa blížia k integrácii. Jeden jednotlivec pracoval roky na to, aby relaps začal autohypnoticky, a len nedávno sa vrátil na liečbu. Stručne povedané, prognóza je vynikajúca pre pacientov s MPD, ktorým je ponúknutá intenzívna liečba a sú motivovaní ju prijať.

zhrnutie

Zdá sa, že MPD celkom dobre reaguje na intenzívne psychoterapeutické zásahy. Aj keď jej liečba môže byť náročná a predĺžená, výsledky sú často uspokojivé a stabilné. Najdôležitejšie aspekty liečby sú otvorený pragmatizmus a solídna terapeutická aliancia.

Ďalšie:Použitie hypnózy s viac osobnosťou