Samovražedné sebapoškodzujúce správanie u ľudí s BPD

Na rozdiel od iných foriem sebapoškodzovania má samovražedné sebapoškodenie osobitný význam, najmä v súvislosti s hraničnou poruchou osobnosti. Ako sa líši samovražedné sebapoškodenie od samovražedných sebapoškodzovaní u týchto pacientov a ako možno správne vyhodnotiť a liečiť ich správanie?

Hraničná porucha osobnosti (BPD) je charakterizovaný nestabilnými vzťahmi, sebadôverou a ovplyvňuje, ako aj impulzívnosťou, ktoré sa začínajú v ranom veku. Pacienti s BPD vynaložiť úsilie, aby sa zabránilo opusteniu. Často vykazujú opakujúce sa samovražedné a / alebo samovražedné formy sebapoškodzujúce správanie, pocity prázdnoty, intenzívneho hnevu a / alebo disociácie alebo paranoja. Samovražedné a samovražedné sebapoškodenie je v BPD veľmi časté. Zanarini a kol. (1990) zistili, že viac ako 70% pacientov s BPD malo zranenia alebo sa pokúsilo o samovraždu, v porovnaní s iba 17,5% pacientov s inými poruchy osobnosti. Klinickí lekári napriek tomu sústavne nepochopili tento aspekt BPD a zle s ním zaobchádzali.

O diagnóze BPD sa spája značná polemika, a to od pocitu, že samotný pojem je zavádzajúci a desivý, až po skutočnosť, že diagnóza je často robená nekonzistentným spôsobom (Davis et al., 1993), pričom nie je jasné, či má byť diagnóza osi I alebo osi II (Coid, 1993; Kjellander a kol., 1998). Okrem toho sú títo pacienti z dôvodu vnímaného rizika často vylúčení z klinických skúšok.

Dôležitejšia je však skutočnosť, že samovražedné sebapoškodzujúce správanie sa zvyčajne rozumie v rámci kontext závažnej depresívnej poruchy, zatiaľ čo fenomenológia tohto správania v rámci BPD je pomerne veľká odlišné. Okrem toho klinickí lekári často považujú za sebapoškodzujúce samovražedné správanie ako synonymum so samovražedným správaním, ale opäť ho možno rozlíšiť osobitne, najmä v kontexte BPD. Je možné, že hoci sebapoškodzovanie a samovražedné správanie sú odlišné, môžu plniť podobné funkcie. Tento jav má dôležité dôsledky pre odporúčania liečby.

Samovražednosť v BPD verzus veľká depresia

V tradičných konceptualizáciách, ktoré sa vyvinuli zo samovražednosti považovanej za aspekt veľkej depresie, je samovražedné správanie zvyčajne chápe ako reakcia na hlboký pocit zúfalstva a túžby po smrti, ktorý, ak je neúspešný, má zvyčajne za následok pretrvávanie depresie. Ak sú hlavné depresie úspešne liečené antidepresívami, psychoterapiou alebo ich kombináciou, sú nápadné vegetatívne príznaky a samovražedné pocity ustupujú. Na rozdiel od toho sa zdá, že samovražednosť v súvislosti s BPD má skôr epizodickú a prechodnú povahu a pacienti často uvádzajú, že sa potom cítia lepšie.

Rizikové faktory samovražedného správania pri hraničných poruchách osobnosti ukazujú určité rozdiely, ako aj podobnosti s jedincami, ktorí sú samovražední v súvislosti s veľkou depresiou. Brodsky a kol. (1995) poznamenali, že disociácia, najmä u pacientov s BPD, koreluje so samomrzačením. Štúdie komorbidity priniesli nejasné výsledky. Pope a kol. (1983) zistili, že veľké množstvo pacientov s BPD tiež vykazuje závažnú afektívnu poruchu, a Kelly a kol. (2000) zistili, že u pacientov so samotnou BPD a / alebo s BPD plus závažnou depresiou je väčšia pravdepodobnosť pokusu o samovraždu ako u pacientov so samotnou závažnou depresiou. Naproti tomu Hampton (1997) uviedol, že u pacientov s BPD je ukončenie samovraždy často nesúvisí s poruchou nálady (Mehlum et al., 1994) a so stupňom samovražedných myšlienok (Sabo et a kol., 1995).

Konceptualizácia sebapoškodzovania

Samovražedné správanie sa zvyčajne definuje ako sebazničujúce správanie so zámerom zomrieť. Preto musí existovať akt aj úmysel zomrieť, aby sa správanie považovalo za samovražedné. Ne sebevražedné sebapoškodzovanie vo všeobecnosti znamená sebazničujúce správanie bez úmyslu zomrieť a je často vnímané ako je vyvolaná úzkosťou, často interpersonálnej povahy, alebo ako prejav frustrácie a hnevu sám. Zvyčajne to znamená pocity rozptyľovania a vstrebávania v konaní, hnev, znecitlivenie, zníženie napätia a úľavu, po ktorej nasleduje pocit ovplyvnenia regulácie a samovrhnutia. Zmätok v oblasti definície pojmu parasuicíd môže viesť k nepochopeniu rozdielov vo funkcii a nebezpečenstve samovražedných a samovražedných úrazov. Parazucíd alebo falošná samovražda zoskupujú všetky formy sebapoškodzovania, ktoré nemajú za následok smrť - pokusy o samovraždu aj sebevražedné sebapoškodenie. Mnoho ľudí, ktorí sa zaoberajú sebevražedným sebapoškodzovaním, sú vystavení riziku samovražedného správania.

Navrhujeme, aby sebevražedné sebapoškodenie v BPD jednoznačne spočívalo v spektre fenomenologicky so samovraždou. Možno najvýznamnejším faktorom, ako zdôraznil Linehan (1993), je to, že sebapoškodenie môže pacientom pomôcť regulovať svoje emócie - oblasť, s ktorou majú obrovské ťažkosti. Samotný akt má tendenciu obnovovať pocit emočnej rovnováhy a znižuje vnútorný stav nepokojov a napätia. Jedným prekvapujúcim aspektom je skutočnosť, že fyzická bolesť niekedy chýba alebo naopak môže byť skúsení a vítaní ako potvrdenie psychickej bolesti a / alebo ako prostriedok na zvrátenie pocitu Vlažnosť. Pacienti po epizóde často uvádzajú, že sa cítia menej rozrušení. Inými slovami, zatiaľ čo sebapoškodenie nesie pocit úzkosti, plnilo svoju funkciu a zlepšil sa emocionálny stav pacienta. Biologické nálezy poukazujúce na vzťahy medzi impulzivitou a samovražednosťou podporujú tento názor k samovražde a sebapoškodzovaniu, najmä v kontexte BPD, môže dôjsť na kontinuum (Oquendo a Mann, 2000; Stanley a Brodsky, v tlači).

Je však dôležité si uvedomiť, že aj keď pacienti s BPD sa samovražedne pokúšajú o samovraždu z podobných dôvodov, smrť môže byť náhodným a nešťastným výsledkom. Pretože pacienti s BPD sa snažia zabíjať tak často, lekári často podceňujú svoj úmysel zomrieť. V skutočnosti sú jedinci s BPD, ktorí sami seba zranili, dvakrát pravdepodobnejšie spáchané samovraždy ako ostatní (Cowdry et al., 1985) a 9% z 10% ambulantných pacientov, ktorým bola diagnostikovaná BPD, nakoniec spáchajú samovraždu (Paris a kol., 1987). Stanley a kol. (2001) zistili, že samovražedné pokusy s poruchami osobnosti zoskupenia B, ktoré samy mrzačia, zomierajú rovnako často, ale sú často nevedia o letalite svojich pokusov v porovnaní s pacientmi s poruchami osobnosti zoskupenia B, ktorí tak neurobia self-mutilate.

Liečba samovražedného správania a sebapoškodzovania

Aj keď sebevražedné sebapoškodenie môže mať za následok smrť, je pravdepodobnejšie, že k nemu dôjde a v skutočnosti vedie k vážnym zraneniam, napríklad poškodeniu nervov, iba občas. Napriek tomu sú pacienti často hospitalizovaní na psychiatrickej jednotke rovnakým spôsobom, ako by boli za úprimný pokus o samovraždu. Okrem toho, zatiaľ čo zámerom je najčastejšie zmeniť vnútorný stav, na rozdiel od vonkajšieho stavu, klinickí lekári a tí, ktorí sú vo vzťahoch so sebapoškoditeľmi, zažívajú toto správanie ako manipulatívne a kontrolné. Zistilo sa, že sebapoškodenie môže u terapeutov vyvolať pomerne silné protismerné reakcie.

Aj keď táto porucha jednoznačne obsahuje biologickú zložku, výsledky farmakologických intervencií boli nepresvedčivé. Rôzne triedy a typy liekov sa často používajú pre rôzne aspekty správania (napr. Smútok a afektívna nestabilita, psychóza a impulzivita) (Hollander et al., 2001).

Jednou z tried psychologických intervencií bola kognitívno-behaviorálna terapia (CBT), ktorej je niekoľko modelov, napríklad Beck a Freeman (1990), kognitívno-analytická terapia (CAT) vyvinutá spoločnosťou Wildgoose et. al. (2001) a čoraz známejšou formou CBT nazývanou dialektická behaviorálna terapia (DBT), ktorú vyvinul Linehan (1993) špeciálne pre BPD. Dialektická behaviorálna terapia sa vyznačuje dialektikou medzi prijatím a zmenou, zameraním na získavanie zručností a generalizáciou zručností a stretnutím konzultačného tímu. V psychoanalytickej aréne je spor o tom, či ide o konfrontačný, interpretačný prístup (napr. Kernberg, 1975) alebo podporný, empatický prístup (napr. Adler, 1985) je viac účinná.

Záverečné myšlienky

Tento dokument sa zaoberá súčasnými koncepčnými a liečebnými problémami, ktoré prichádzajú do úvahy pri porozumení samovražedného a sebapoškodzujúceho správania v kontexte BPD. Dôležité je zvážiť diagnostické problémy a fenomenológiu sebapoškodzujúceho správania. Liečebné prístupy zahŕňajú farmakologické zásahy, psychoterapiu a ich kombináciu.

O autoroch:

Gerson je vedecký pracovník na katedre neurovedy v štáte New York Psychiatrický ústav, asistent projektového riaditeľa v Safe Horizon a súkromnej praxe v roku 2007 Brooklyn, N.Y.

Stanley je vedecký pracovník v odbore neurovedy na Psychiatrickom ústave v New Yorku, profesor Katedra psychiatrie na Kolumbijskej univerzite a profesorka na katedre psychológie na City University of New York.

zdroj: Psychiatrické časy, December 2003 zv. XX. Vydanie 13

Referencie

Adler G (1985), Hraničná psychopatológia a jej liečba. New York: Aronson.

Beck AT, Freeman A (1990), kognitívna terapia porúch osobnosti. New York: The Guilford Press.

Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Vzťah disociácie k sebapoškodzovaniu a zneužívaniu detí pri hraničných poruchách osobnosti. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [pozri komentár].

Coid JW (1993), Afektívny syndróm u psychopatov s hraničnou poruchou osobnosti? Br J Psychiatry 162: 641-650.

Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), príznaky a nálezy EEG pri hraničnom syndróme. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201-211.

Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Kritériá váženia pri diagnostike poruchy osobnosti: ukážka. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.

Hampton MC (1997), Dialektická behaviorálna terapia pri liečbe osôb s hraničnou poruchou osobnosti. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.

Hollander E, Allen A, Lopez RP a kol. (2001), predbežná dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia sodnej soli divalproexu pri hraničných poruchách osobnosti. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.

Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG a kol. (2000), Posledné životné udalosti, sociálne prispôsobenie a pokusy o samovraždu u pacientov s vážnou depresiou a hraničnou poruchou osobnosti. J Personal Disord 14 (4): 316-326.

Kernberg OF (1975), Hraničné podmienky a patologický narcizmus. New York: Aronson.

Kjellander C, Bongar B, kráľ A (1998), Samovražednosť pri hraničných poruchách osobnosti. Kríza 19 (3): 125-135.

Linehan MM (1993), kognitívno-behaviorálna liečba pri hraničných poruchách osobnosti: dialektika efektívnej liečby. New York: The Guilford Press.

Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), Pozdĺžny model samovražedného správania pri hraničnej poruche: prospektívna následná štúdia. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.

Oquendo MA, Mann JJ (2000), Biológia impulzivity a suicidality. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.

Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), Dlhodobé sledovanie hraničných pacientov vo všeobecnej nemocnici. Compr Psychiatry 28 (6): 530-535.

Pápež HG Jr, Jonas JM, Hudson J. I. a kol. (1983), platnosť hraničnej poruchy osobnosti DSM-III. Fenomologická anamnéza, rodinná anamnéza, odpoveď na liečbu a dlhodobá následná štúdia. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23-30.

Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM a kol. (1995), Zmeny v seba-deštruktívnosti hraničných pacientov v psychoterapii. Prípadné následné opatrenia. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.

Stanley B, Brodsky B (v tlači), Samovražedné a sebapoškodzujúce správanie pri hraničných poruchách osobnosti: samoregulačný model. In: Hraničné perspektívy poruchy osobnosti: od profesionála po člena rodiny, Hoffman P, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.

Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), Sú samovražednými pokusmi samovražedníci jedinečnú populáciu? Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.

Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Liečba fragmentácie a disociácie osobnosti pri hraničných poruchách osobnosti: pilotná štúdia vplyvu kognitívnej analytickej terapie. Br J Med Psychol 74 (pt 1): 47-55.

Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Diskriminácia hraničnej osobnosti od iných porúch osi II. Am J Psychiatry 147 (2): 161-167.