Psychoterapia pri liečbe chronicky samovražedného pacienta
Niektorí ľudia sú chronicky samovražední. Čo to spôsobuje a je psychoterapia účinná pri liečbe chronicky samovražedného človeka?
Výhody psychoterapie pri liečbe chronicky samovražedného pacienta, ako aj stratégie, ktoré môžu pacientom pomôcť potenciálny samovražedný pacient si predstavoval a odrážal reakcie ostatných na tento posledný čin, bol predmetom konferencie autor: Glen O. Gabbard, M.D., na 11. výročnom americkom psychiatrickom a duševnom zdraví. Gabbard je uznávaný profesor psychoanalýzy a vzdelávania na Bessie Callawayovej škole psychiatrie a vied o duševnom zdraví Karla Menningera.
Na základe predchádzajúcich výskumov a vlastných skúseností psychoterapeuta zistil Gabbard, že u niektorých pacientov, najmä u pacientov s diagnostikovanou hraničná porucha osobnosti, schopnosť predstaviť si pocity a reakcie iných ľudí na ich samovraždu je narušená.
Gabbard povedal, že lekári by mali vstúpiť do samovražedných fantázií svojho pacienta namiesto toho, aby sa subjektu vyhýbali klinického nepohodlia alebo zvyčajne nesprávneho predpokladu, že pacienti sa stanú samovražednými v dôsledku otvorenia dialóg. Na druhej strane to pacientom umožní porozumieť dôsledkom ich samovraždy. Gabbard tiež odporúča, aby lekári uľahčili podrobné rozpracovanie fantázií hraničného pacienta o tom, čo sa stane po dokončení samovraždy. „Toto často vedie k poznaniu, že pacient si adekvátne nepredstavuje reakciu druhých na svoju samovraždu,“ uviedol.
Rozvoj mentalizácie
„Súčasťou psychopatológie hraničného pacienta je absorpcia vo veľmi obmedzenom a zúženom pohľade na ich vlastné utrpenie, pri ktorom sa úplne nezohľadňuje subjektivita ostatných. Často majú veľmi zlý pocit subjektivity voči iným ľuďom, “vysvetlil Gabbard. „Vo veľkej miere si nedokážeme predstaviť vnútornú úlohu inej osoby alebo jej vlastnú vnútornú úlohu. Takže sú veľmi mimo dosahu vnútorného života. ““
Mentalizačné a reflexné funkcie sa často používajú veľmi podobným spôsobom, uviedol Gabbard a zahŕňajú teória mysle, čo je schopnosť človeka myslieť na veci motivované pocitmi, túžbami a túžbou praje. Inými slovami, poznamenal: „Nie ste len súčtom vašej chémie mozgu.“
„Ak veci pôjdu dobre,“ pokračoval Gabbard, „mentalizácia sa vyvinie po dosiahnutí veku 3 rokov. Pred dosiahnutím veku 3 rokov máte tzv. Režim psychickej ekvivalencie, pri ktorom sa nezistilo, že by predstavy a vnímania predstavovali reprezentácie, ale skôr presné repliky reality. Inými slovami, malé dieťa povie: „Spôsob, akým vidím veci, je taký, aký sú.“ Toto dieťa nereprezentuje nič, iba to vidí. ““
Podľa Gabbarda sa tento druh myslenia po 3 rokoch rozvíja v predstieranom móde, kde myšlienka alebo skúsenosť dieťaťa je skôr reprezentatívna než priama reflexia reality. Uviedol príklad 5-ročného chlapca, ktorý hovorí svojej 7-ročnej sestre: „Poďme si zahrať mamičku a dieťa. Budeš mama a ja budem dieťaťom. “V normálnom vývoji dieťa vie, že 7-ročná sestra nie je mama, ale reprezentácia mamy. Vie tiež, že nie je bábätkom, ale reprezentáciou dieťaťa, uviedol Gabbard.
Na druhej strane, hraničný pacient má veľké ťažkosti s mentalizujúcimi a reflexnými schopnosťami, vysvetlil Gabbard. Rovnako ako dieťa pred dosiahnutím veku 3 rokov sa vývojovo zaseklo a môže terapeutovi povedať: „Ste presne ako môj „Za normálneho vývoja však Gabbard poznamenal, že„ reflexné funkcie obsahujú sebareflexné aj medziľudské vzťahy. komponenty. To v ideálnom prípade poskytuje jednotlivcovi dobre rozvinutú schopnosť rozlíšiť vnútornú od vonkajšej reality, predstierať režim z reálneho režimu fungovania, [a] medziľudské mentálne a emocionálne procesy z medziľudských vzťahov komunikácie. "
Podľa Gabbarda nedávne štúdie ukazujú, že traumatizované deti, ktoré dokážu udržať mentalizáciu alebo reflexiu Funkcie a spracovanie s neutrálnym dospelým majú oveľa väčšiu šancu na to, aby sa z traumy dostali bez vážneho zjazvenie. „Vždy vidíš tieto úžasné deti, ktoré boli zneužívané celkom dôkladne,“ povedal, „a napriek tomu sú celkom zdravé, pretože nejako dokázali oceniť, čo sa stalo a prečo.“ “
V dôsledku toho sa Gabbard často opýta hraničného pacienta: „Ako si si predstavoval, že som sa cítil, keď si bol samovražedný a neobjavil sa na tvojom stretnutí?“ Alebo: „Ako si si predstavoval ja? Cítil som sa, keď som sedel vo svojej kancelárii a premýšľal, kde si bol, a či si sa zranil? “Týmto povedal, že pacienti môžu začať rozvíjať fantázie o tom, ako ostatní ľudia myslieť si.
„Ak chcem prinútiť dieťa alebo dospelého, aby prešiel z tohto druhu režimu psychickej rovnocennosti na predstieranie režim, nemôžem len kopírovať vnútorný stav pacienta, musím ponúknuť reflexiu o nich, “povedal Gabbardová. Napríklad vo svojej praxi Gabbard pacienta pozoruje a potom im povie: „To je to, čo vidím deje.“ Tak, vysvetlil, Terapeut môže postupne pomôcť pacientovi zistiť, že duševná skúsenosť zahŕňa reprezentácie, ktoré je možné hrať a nakoniec zmenený.
Objasnenie obrázka: vinetácia
Gabbard to ilustroval diskusiou o bývalej pacientke, ktorú považuje za jednu z jeho najťažších: 29-ročnú chronicky samovražednú ženu, ktorá prežila incest s hraničnou poruchou osobnosti. „Bola ťažká,“ vysvetlila Gabbard, „pretože sa ukázala [na relácii] a potom by nechcela hovoriť. Sedela by tam len a povedala: „V tom sa cítim strašne.“ “
Gabbard hľadal prielom a spýtal sa ženy, či dokáže nakresliť, čo si myslí. Potom, čo bola predstavená veľkou podložkou papiera a farebnými ceruzkami, sa okamžite vtiahla na cintorín, šesť stôp pod zemou. Gabbard sa potom spýtal ženy, či by jej nebolo dovolené niečo nakresliť. Súhlasila a nakreslil ženského päťročného syna, ktorý stál vedľa náhrobného kameňa.
Pacientka bola očividne naštvaná a pýtala sa, prečo pritiahol svojho syna na obrázok. „Povedal som jej to, pretože [bez jej syna] bol obraz neúplný,“ povedal Gabbard. Keď ho pacient obvinil, že sa na ňu pokúsil vziať vinu, odpovedal, že všetko, čo sa snaží urobiť, je prinútiť ju realisticky premýšľať o tom, čo by sa stalo, keby sa sama zabila. „Ak to urobíš,“ povedal jej, „musíš premýšľať o dôsledkoch. A pre vášho päťročného syna bude to katastrofa. “
Gabbard zvolil tento prístup, pretože objavujúca sa psychologická literatúra naznačuje, že schopnosť mentalizovať vedie k určitému profylaktickému účinku proti patogenite problémov. „Jednou z vecí, ktoré som sa snažil povedať tomuto pacientovi tým, že na jeho obrázku pritiahnem svojho päťročného syna, bolo:„ Pokúsme sa dostať do hlavy svojho syna a zamyslieť sa aké by pre neho bolo zažiť [vašu samovraždu]. ““ Snažil som sa ju prinútiť predstaviť si, že iní ľudia majú od nej osobitnú subjektivitu vlastniť. "
Podľa Gabbarda to pomáha pacientovi postupne sa dozvedieť, že duševná skúsenosť zahŕňa reprezentácie, ktoré je možné hrať a nakoniec zmeniť, čím „obnoví vývojový proces tým, že odzrkadľuje, čo sa deje vo vnútri hlavy pacienta a čo by sa mohlo diať u iných ľudí hlavy. "
Dva mesiace po zasadnutí bola pacientka prepustená z nemocnice a vrátila sa do svojho domovského štátu, kde začala vidieť iného terapeuta. Asi o dva roky neskôr sa Gabbard stretol s týmto lekárom a opýtal sa, ako to robil jeho bývalý pacient. Terapeutka povedala, že žena sa darí lepšie a často spomína reláciu, keď Gabbard vtiahla svojho syna do obrazu. „Často sa na to veľmi hnevá,“ povedala mu terapeutka. „Ale potom je stále nažive.“
Gabbard povedal, že vo svojej praxi sa snaží pohraničnému pacientovi zdôrazniť, že má ľudské vzťahy, aj keď sa cítia, že sa o nich nikto nestará. „Ak sa pozriete na samovražedného hraničného pacienta,“ povedal, „takmer všetci majú istý druh zúfalstva, radikálny pocit absencia zmyslu a účelu a nemožnosť ľudského spojenia, pretože majú toľko problémov vzťahy. A predsa veľa z nich je viac prepojených, než si skutočne uvedomujú. ““
Bohužiaľ, Gabbard to videl najčastejšie v lôžkových situáciách, keď samovražda kolegovho pacienta má na ostatných pacientoch vysoké mýto. „Pamätám si živo na skupinovú terapiu v nemocnici po tom, ako sa pacient zabil,“ povedal. „Kým boli ľudia smutní, bol som ohromený tým, ako boli zúriví. Povedali: „Ako nám to mohla urobiť?“ "Ako by nám to mohla dovoliť?" „Nevedela to boli sme s ňou spojení, že sme boli jej priateľmi? “ Na ľudí vľavo to malo obrovský vplyv za sebou. "
Úskalia záchrany
Gabbard poznamenal, že pri úzkej spolupráci s chronicky samovraždou existuje nevýhoda: Prostredníctvom objektívnej identifikácie lekár začne pociťovať, čo by mohol cítiť rodinný príslušník pacienta alebo iný významný pacient, ak spáchal samovraždu. "Pokusy klinického lekára identifikovať sa s členmi rodiny samovražedných pacientov niekedy vedú k čoraz horlivejšiemu úsiliu zabrániť pacientovi spáchať samovraždu," dodal.
Gabbard varoval lekárov o ich postojoch k liečbe týchto pacientov. „Ak sa príliš snažíte zachrániť pacienta, príliš horíte, začínate vytvárať fantáziu že ste všemocný, idealizovaný a milujúci rodič, ktorý je vždy k dispozícii, ale nie ste, “ povedal. „Ak sa pokúsite prevziať túto úlohu, musí to viesť k zášti. Navyše ste povinní zlyhať, pretože jednoducho nemôžete byť kedykoľvek k dispozícii. “
Pacienti majú tiež tendenciu prideľovať zodpovednosť inde za to, že zostanú nažive. Podľa Gabbarda Herbert Hendin, M.D., zdôraznil, že ak má byť hraničným pacientovým tendenciám prideliť iným, táto zodpovednosť je veľmi smrteľným znakom samovražedných tendencií. Klinika je potom prenasledovaná potrebou udržať tohto pacienta nažive, povedal. To môže zase viesť k nenávisti v protismere: lekár môže zabudnúť na stretnutia, hovoriť alebo robiť veci jemne a tak ďalej. Takéto správanie môže v skutočnosti viesť pacienta k samovražde.
Terapeut môže tiež pôsobiť ako prostriedok na porozumenie tým, že obsahuje „účinky, ktoré nie sú pre pacientov tolerovateľné“, uviedol Gabbard. „Pacient nakoniec zistí, že tieto vplyvy sú prijateľné a nezničia nás, takže možno ani nezničia pacienta. Nemyslím si, že sa musíme príliš obávať o vynikajúce interpretácie. Myslím, že je dôležitejšie byť tam, byť trvalý a autentický a snažiť sa tieto pocity potlačiť a prežiť. ““
Na záver Gabbard poznamenal, že 7% až 10% hraničných pacientov sa samovražde a že existujú pacienti s terminálnymi variantmi, ktorí podľa všetkého na nič nereagujú. „V psychiatrii máme terminálne choroby rovnako ako v každej inej lekárskej profesii a myslím si, že musíme uznať, že niektorí pacienti sa napriek nášmu maximálnemu úsiliu zabijú. [Musíme sa] pokúsiť vyhnúť tomu, aby za to prevzialo všetku zodpovednosť, “povedal Gabbard. „Pacient sa s nami musí stretnúť na polceste. Môžeme toho urobiť iba veľa a myslím si, že prijatie našich limitov je veľmi dôležitým aspektom. ““
Zdroj: Psychiatric Times, júl 1999
Ďalšie čítanie
Fonagy P, Target M (1996), Hra s realitou: I. Teória mysle a normálny vývoj psychickej reality. Int J Psychoanal 77 (Pt 2): 217-233.
Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Management Countertransference With Borderline Pacienti. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.
Maltsberger JT, Buie DH (1974), Countertransference nenávist pri liečbe samovražedných pacientov. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.
Target M, Fonagy P (1996), Hra s realitou: II. Vývoj psychickej reality z teoretického hľadiska. Int J Psychoanal 77 (Pt 3): 459-479.
Ďalšie:Dôvody života môžu zabrániť samovražde počas depresie
~ články o depresívnej knižnici
~ všetky články o depresii
