Obtiažnosť diagnostiky ADHD a bipolárnej poruchy u detí

Nesprávna diagnostika ADHD a bipolárnej poruchy u detí nie je neobvyklá. Zistite prečo spolu s podrobnými informáciami o ADHD a bipolárnej poruche u malých detí.

U detí je porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a bipolárna porucha často nesprávne diagnostikovaná kvôli prekrývaniu sa symptómov, ako je nepozornosť a hyperaktivita. Ak sa tieto deti neliečia, sú ohrozené vývojom protispoločenské správanie, sociálne odcudzenie, akademické zlyhanie, problémy so zákonom a zneužívanie návykových látok. Správna diagnóza a včasný zásah sú kľúčom k zlepšeniu výsledkov týchto detí.

ADHD

Porucha hyperaktivity s deficitom pozornosti (ADHD) je najčastejšie diagnostikovaná detská psychiatrická choroba, ktorá postihuje asi 345% amerických detí mladších ako 13 rokov. Zdá sa, že deti s ADHD nemajú nedostatok pozornosti ani preto, že im chýba jednotný smer a kontrola. Na diagnostiku sa nevyžadujú dva príznaky bežne identifikované pri ADHD, impulzivita a hyperaktivita.

V ADHD sú veľké rodové rozdiely - takmer 90% detí s diagnostikovanou ADHD sú chlapci. Rozdiely v tom, ako chlapci a dievčatá prejavujú príznaky, môžu hrať úlohu v prevalencii ADHD u chlapcov. Chlapci s ADHD sú s väčšou pravdepodobnosťou hyperaktívni ako dievčatá, a preto priťahujú veľkú pozornosť. Dievča s ADHD, ktorá sníva v zadnej časti učebne, môže byť v škole nešťastná a neúspešná, ale nepriťahuje ju. pozornosť venovaná chlapcovi, ktorý nepretržite rozpráva, vyskočí zo svojho stola a otravuje ostatných deti.

Fyzické a psychické choroby môžu spôsobiť príznaky podobné ADHD. Tie obsahujú:

• atypická depresia
• Úzkostná porucha
• porucha reči alebo sluchu
• mierna retardácia
• traumatická stresová reakcia

Tretina až polovica detí s ADHD má závažné depresívne alebo úzkostné poruchy. Môžu mať tiež poruchy učenia s nedostatkami vo vizuálnej a sluchovej diskriminácii, čítaní, písaní alebo vývoji jazyka.

ADHD sa často spája s a porucha správania (klamstvo, podvádzanie, šikanovanie, požiare, úmyselná krutosť atď.). Všeobecne sa verilo, že stimulačné lieky používané na liečbu deficitov pozornosti nemajú priamy vplyv na toto nesprávne správanie. Nedávna štúdia však zistila, že stimulačný metylfenidát (Ritalin) sa nepríjemne zlepšil Správanie všetkých druhov - dokonca aj podvádzanie a kradnutie - bez ohľadu na závažnosť pozornosti dieťaťa deficit.

Priebeh choroby

ADHD sa u adolescentov líši viac ako u detí a je poznačený zlým následným plnením úloh a neúspešným ukončením nezávislej akademickej práce. Dospievajúci v ADHD je s väčšou pravdepodobnosťou nepokojný ako hyperaktívny a podieľa sa na rizikovom správaní. Sú vystavení zvýšenému riziku neúspechu v škole, zlým sociálnym vzťahom, autonehodám, kriminalite, zneužívaniu návykových látok a slabým odborným výsledkom.

V približne 10 - 60% prípadov môže ADHD pretrvávať až do dospelosti. Diagnózu ADHD u dospelých je možné urobiť iba s jasnou anamnézou nedostatku detskej pozornosti a rozptyľovania, impulzivity alebo motorického nepokoja. ADHD nemá nový začiatok v dospelosti, preto musí mať dospelý v anamnéze príznaky ADHD.

Objektívny test na ADHD

Uskutočňujú sa výskumné štúdie na ľahšiu identifikáciu detí s ADHD. Martin Teicher z Harvardskej univerzity vyvinul infračervený systém analýzy pohybu na zaznamenanie pohybu vzory chlapcov s ADHD a normálnymi kontrolami, keď vykonávali opakujúcu sa úlohu zameranú na pozornosť umiestnenú pred a výpočtovej. Systém sledoval polohu štyroch markerov umiestnených na každej z chlapcovej hlavy, chrbta, ramena a lakťa, 50-krát za sekundu s vysokým stupňom rozlíšenia.

Výsledky testu ukázali, že chlapci s ADHD boli dvakrát až trikrát aktívnejší ako normálni chlapci vo svojom veku a mali väčšie pohyby celého tela. „To, čo tento test meria, je schopnosť mladého pokojne sedieť,“ povedal Dr. Teicher. „Existuje veľa detí, ktoré vedia, že by mali sedieť nehybne a majú kapacitu pokojne sedieť, ale jednoducho nie. Tento test dokáže zistiť deti, ktoré vedia, že by mali sedieť v pokoji a pokúsiť sa sedieť v pokoji, ale fyzicky nie sú schopné. ““

Schopnosť dieťaťa sedieť nehybne, hovorí Dr. Teicher, často odlišuje dieťa s ADHD od dieťaťa, ktoré môže mať jednoduchý problém so správaním, neurologický problém alebo poruchu učenia. „Prekvapuje ma, ako často lekári hovoria o ADHD, keď je problémom skutočne porucha učenia; najmä ak neexistujú dôkazy o ADHD a žiadne dôkazy o tom, že lieky pomáhajú poruchám učenia, “poznamenal. Tento test, známy ako „McLeanov test“, využíva na presné meranie obidvoch najnovších pokrokov vo video technike pozornosť a pohyby tela, na rozdiel od predchádzajúcich testov, ktoré sa zameriavajú výlučne na pozornosť ako indikátora pre ADHD.

---

Rozdiely v mozgu detí s ADHD

Väčšina odborníkov súhlasí s tým, že ADHD je porucha mozgu s biologickým základom. Genetický vplyv sa navrhuje štúdiami porovnávajúcimi totožné s bratskými dvojčatami a vysokou mierou výskytu ADHD (ako aj antisociálne správanie a alkoholizmus), ktoré sa vyskytujú v rodinách detí s porucha.

Vedci pomocou magnetickej rezonancie (MRI) zistili, že mozgy detí s ADHD sú štrukturálne odlišné. V štúdii vykonanej Drs. Xavier Castellanos a Judy Rapoport (člen vedeckej rady NARSAD) z Národného inštitútu duševného zdravia Zdravie, skenovanie pomocou magnetickej rezonancie sa použilo na preukázanie toho, že chlapci s ADHD mali viac symetrických mozgov ako ich normálne Ovládacie prvky.

Tri štruktúry v postihnutom obvode na pravej strane mozgovej prefrontálnej kôry, jadra kaudátu a globus pallidu - boli menšie ako normálne u chlapcov s ADHD. Predpokladá sa, že prefrontálna kôra, ktorá sa nachádza v prednom laloku tesne za čelom, slúži ako veliteľské centrum mozgu. Jadro caudate a globus pallidus, umiestnené blízko stredu mozgu, prenášajú príkazy do činnosti. „Ak je prefrontálny kortex volantom, chvostom a globusom plynový pedál a brzdy,“ vysvetľuje Dr. Castellanos. „A je to práve táto brzdiaca alebo inhibičná funkcia, ktorá je pravdepodobne narušená pri ADHD.“ Predpokladá sa, že ADHD má korene v neschopnosti brzdiť myšlienky. Nájdenie menších mozgových štruktúr na pravej hemisfére zodpovedných za takéto „výkonné“ funkcie posilňuje podporu tejto hypotézy.

Vedci NIMH tiež zistili, že celá pravá mozgová hemisféra u chlapcov s ADHD bola v priemere o 5,2% menšia ako u kontrol. Pravá strana mozgu je zvyčajne väčšia ako ľavá. Preto mali deti s ADHD ako skupina abnormálne symetrické mozgy.

Podľa Dr. Rapoporta: „Tieto jemné rozdiely, rozpoznateľné pri porovnávaní skupinových údajov, sú prísľubom ukazovateľov budúcej rodiny, genetiky a liečby. štúdie ADHD, avšak kvôli normálnej genetickej variabilite v mozgovej štruktúre nie je možné na definitívne diagnostikovanie poruchy použiť vyšetrenie MRI individuálne. "

Novo potvrdené markery môžu poskytnúť vodítka o príčinách ADHD. Výskumníci zistili významnú koreláciu medzi zníženou normálnou asymetriou jadra kaudátu a históriou prenatálneho, perinatálneho a pôrodné komplikácie, čo ich vedie k špekuláciám, že udalosti v maternici môžu ovplyvniť normálny vývoj asymetrie mozgu a môžu byť základom ADHD. Pretože existujú dôkazy o genetickej zložke aspoň v niektorých prípadoch ADHD, mohli by sa vyskytnúť také faktory, ako je predispozícia k prenatálnym vírusovým infekciám.

Fajčenie počas tehotenstva a ADHD

Štúdie vykonané Dr. Sharon Milberger a Joseph Biederman z Harvardskej univerzity naznačujú, že mamaternalmoking v tehotenstve je rizikovým faktorom ADHD. Mechanizmus pozitívnej asociácie medzi fajčením matiek a ADHD zostáva neznámy, ale ide o hypotézu „nikotínový receptor“ ADHD. “Táto teória uvádza, že expozícia nikotínu môže ovplyvniť množstvo nikotínových receptorov, ktoré zasa ovplyvňujú dopaminergné látky. Systém. Predpokladá sa, že došlo k dysregulácii ADHD dodopamínu. Čiastočná podpora tejto hypotézy vychádza zo základnej vedy, ktorá ukázala, že vystavenie nikotínu vedie k zvieraciemu modelu hyperaktivity u potkanov. Je potrebné urobiť viac štúdií, aby bolo možné jednoznačne zistiť, či existuje vzťah medzi fajčením a ADHD.

Liečba ADHD

Účinky stimulantov na liečenie ADHD sú dosť paradoxné, pretože deti robia pokojnejšie ako aktívnejšie so zlepšenou koncentráciou a zníženým nepokojom. Stimulanty sú už dlho základom medikamentóznej liečby ADHD, pretože sú bezpečnejšie a účinnejšie ako klonidín (Catapres) alebo antidepresíva, najmä tricyklické.

Existuje malé riziko zneužívania drog alebo závislosti na stimulantoch, pretože deti sa necítia eufória alebo si nevyvolávajú toleranciu alebo chuť do jedla. Stávajú sa závislými od stimulačných liekov, napríklad u ľudí s cukrovkou závisí od inzulínu alebo od zrakovo postihnutých osôb. Hlavné vedľajšie účinky - strata chuti do jedla, bolesť žalúdka, nervozita a nespavosť - zvyčajne ustúpia do jedného týždňa alebo sa dajú eliminovať znížením dávky.

Stimulanty môžu spôsobovať vedľajšie účinky, ktoré sú zvlášť dôležité pri liečbe detí. Jedným z nich je zníženie rýchlosti rastu (zistené ako dočasné a mierne), keď deti doháňajú do výšok predpovedajúcich výšku rodičov. Pri dextroamfetamíne a metylfenidáte sa pozorujú kardiovaskulárne účinky, ako sú palpitácie, tachykardia a zvýšený krvný tlak. Fungovanie pečene môže byť ovplyvnené aj použitím stimulancií, a preto sa vyžaduje test funkcie pečene dvakrát ročne. Zistilo sa, že zvýšenie pečeňových enzýmov v metylfenidáte a pemolíne je dočasné a po vysadení týchto dvoch stimulantov sa vracia do normálu.

Pri liečení ADHD sa tiež používa niekoľko ďalších druhov liekov, keď sa pacient nezlepšuje na stimulantoch alebo ak neznesie ich vedľajšie účinky. Beta-blokátory, ako je propranolol (Inderal) alebo nadolol (Corgard), sa môžu predpísať spolu so stimulanciami, aby sa znížila nervozita. Ďalšou alternatívou stimulantov je antidepresívum bupropión (Wellbutrin). Nedávne štúdie zistili, že je rovnako účinný ako metylfenidát pri liečbe detí s ADHD. Zdá sa, že bupropión je užitočnou alternatívou pre deti, ktoré buď nereagujú na metylfenidát alebo ktoré ho nemôžu užívať z dôvodu alergie alebo vedľajších účinkov.

Kým ADHD základné príznaky nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity môžu byť znížené pomocou liekov, sociálnych zručností, pracovné návyky a motivácia, ktoré sa zhoršili v priebehu poruchy, si vyžadujú multimodálnu liečbu prístup. Deti s ADHD potrebujú štruktúru a rutinu.

---

Stimulanty často používané na liečbu ADHD:

Dextroamphetamine(Dexedrine)
- Rýchla absorpcia a nástup (do 30 minút, ale môže trvať až 5 hodín)

metylfenidát(Ritalin)
- Rýchla absorpcia a nástup (do 30 minút, ale trvá 24 hodín)

Najmä v prípade malých detí s ADHD deti často dobre reagujú na prísne uplatňovanie jasných a konzistentných pravidiel. Liečba by mala okrem liekov zahŕňať aj špecifickú psychoterapiu, odborné hodnotenie a poradenstvo, ako aj terapiu kognitívneho správania a zmenu správania. Psychoterapia môže podporiť prechod od ADHD vzorcov správania.

Odborné hodnotenie a poradenstvo môžu zlepšiť riadenie času a organizačné zručnosti. Na zlepšenie interpersonálnej komunikácie a zručností pri riešení problémov je potrebné rodinné poradenstvo a terapia kognitívneho správania vštepuje prostriedky na zvládanie stresu.

Deti s ADHD ...

• Sú ľahko rozptyľujúce a často sa zdajú byť snívaním
• Zvyčajne nedokončia to, čo začínajú, a opakovane robia to, čo sa javí ako neopatrné chyby
• Prepínajte náhodne z jednej činnosti na druhú
• Príchod načas, dodržiavanie pokynov a dodržiavanie pravidiel sú pre nich ťažké
• Vyzerajú podráždene a netrpezlivo, nemôžu tolerovať oneskorenie alebo frustráciu
• Konajte pred premýšľaním a nečakajte na radu
• V rozhovore prerušujú, rozprávajú príliš veľa, príliš nahlas a príliš rýchlo a zahmlia všetko, čo príde na myseľ
• Zdá sa, že neustále obťažujú rodičov, učiteľov a ďalšie deti
• Nedokážu si udržať ruky pre seba a často sa zdajú byť bezohľadné, nemotorné a náchylné na nehody
• Vyzerajú nepokojne; ak musí zostať nehybný, ošúchajú sa a chvejú sa, poklepajú na nohy a potriasa im.

Bipolárna porucha

Ďalším ťažko diagnostikovateľným ochorením deti sú bipolárne poruchy. Pred niekoľkými desaťročiami sa existencia bipolárnej choroby u dospievajúcich detí považovala za vzácnosť alebo anomáliu, v súčasnosti sa čoraz viac uznáva. Epidemiologické údaje ukazujú, že mánia z detstva a adolescentov sa vyskytuje u 6% populácie. Vrchol nástupu choroby je vo veku od 15 do 20 rokov, pričom 50% jednotlivcov má zneužívané drogy a alkohol. V skutočnosti je včasná bipolárna porucha skôr veľmi rizikovým faktorom následného zneužívania drog než naopak.

Preto by mali byť diagnostikované bipolárne deti zaradené do vhodných programov prevencie zneužívania návykových látok. Zneužívanie látok môže mať ďalší vplyv na génovú expresiu a funkciu mozgu a môže len ďalej komplikovať už aj tak ťažko liečiteľnú chorobu.

Diagnostika bipolárnej poruchy

Deti s mániou nemajú úplne rovnaké príznaky ako dospelí a sú zriedkavo nadšené alebo euforické; častejšie sú podráždení a podliehajú výbuchom deštruktívneho hnevu. Navyše, ich príznaky sú často chronické a nepretržité, skôr ako akútne a epizodické, ako u dospelých. Diagnózu komplikuje aj podráždenosť a agresivita, pretože môžu byť tiež príznakmi depresie alebo poruchy správania.

Podľa Dr. Janet Wozniak (1993 NARSAD Young Investigator) z Harvardskej univerzity je typ podráždenosti, ktorý sa často pozoruje u manických detí, veľmi závažný, pretrvávajúci a často násilný. Medzi výbuchy často patrí vyhrážanie sa alebo útoky na ostatných, vrátane členov rodiny, iných detí, dospelých a učiteľov. Medzi výbuchmi sa tieto deti označujú ako pretrvávajúce podráždenia alebo nahnevané nálady. Aj keď agresivita môže naznačovať poruchu správania, je zvyčajne menej organizovaná a účelná ako agresia dravých mladistvých delikventov.

---

Liečba bipolárnej poruchy u detí

Liečba mánie u detí a dospievajúcich sa vo všeobecnosti riadi rovnakými zásadami ako u dospelých. Stabilizátory nálady ako napr lítium, valproát (Depakene)a karbamazepín (Tegretol) sú prvou líniou liečby. Medzi jemné rozdiely v liečbe detí patrí úprava dávkovania lítia od terapeutických hladín v krvi sú o niečo vyššie u detí ako u dospelých, pravdepodobne kvôli väčšej kapacite mladej obličky na vyčistenie lítia. Pred začatím liečby kyselinou valproovou sú potrebné aj základné funkčné pečeňové testy, pretože to môže spôsobiť hepatotoxicita (t. j. toxické poškodenie pečene) u detí mladších ako 10 rokov (najväčšie riziko je pre pacientov mladších ako 3 roky) starý).

Potenciálne život ohrozujúce depresívne stavy bipolárnych detí sa dajú zvládnuť pomocou antidepresív. Selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu fluoxetín (Prozac) sa nedávno zistilo, že je účinný v kontrolovanej štúdii liečby detí. Tricyklické antidepresíva (TCAS) sa nepreukázali ako zvlášť účinné a jedna TCA, desipramín (Norpramin), bol spájaný so zriedkavými prípadmi náhlej smrti u malých detí v dôsledku narušenia srdcových rytmov. Pretože tieto lieky môžu zhoršovať mániu, mali by sa vždy podávať po stabilizátoroch nálady a počiatočná nízka dávka by sa mala postupne zvyšovať na terapeutické hladiny.

Existuje stále viac dôkazov o tom, že v rodinách sa môže vyskytnúť reakcia na lítium. Podľa Dr. Stan Kutchera z University of Dalhousie v Halifaxe v Kanade boli deťmi rodičov, ktoré nereagovali na lítium, omnoho častejšie majú psychiatrické diagnózy a chronickejšie problémy s chorobou ako tí, ktorých rodičia boli lítium záchranárom.

ADHD v kombinácii s bipolárnou poruchou

Takmer u 1 zo 4 detí s ADHD sa vyvinula alebo sa vyvinie bipolárna porucha. Ako bipolárna porucha s ADHD, tak bipolárna porucha začínajúca v detskom veku začínajú na začiatku života a vyskytujú sa hlavne v rodinách s vysokým genetickým sklonom k ​​obom poruchám. Dospelí bipolárna porucha je rovnako bežná u oboch pohlaví, ale väčšina detí s bipolárnou poruchou, rovnako ako väčšina detí s ADHD, sú chlapci, a tak sú väčšinou ich bipolárnymi príbuznými.

Niektoré deti s bipolárnou poruchou alebo kombináciou ADHD a bipolárnej poruchy môžu byť nesprávne diagnostikované ako deti s iba ADHD. Hypománia môže byť nesprávne diagnostikovaná ako hyperaktivita, pretože sa prejavuje ako rozptyliteľnosť a skrátená doba pozornosti.

Podobnosti medzi ADHD a bipolárnou poruchou u detí:

Obe choroby ...

• Začať na začiatku života
• U chlapcov sú omnoho častejšie
• Vyskytujú sa hlavne v rodinách s vysokým genetickým sklonom k ​​obom poruchám
• Majú prekrývajúce sa príznaky, ako napríklad nepozornosť, hyperaktivita, podráždenosť

Geneticky prepojené

Zdá sa, že ADHD a bipolárna porucha sú geneticky spojené. Deti bipolárnych pacientov majú vyššiu ako priemernú mieru ADHD. Príbuzní detí s ADHD majú dvojnásobnú priemernú mieru bipolárnej poruchy a majú vysokú mieru bipolárnej poruchy (najmä typu nástupu do detstva) je dieťa vystavené vysokému riziku vzniku bipolárnej poruchy porucha. ADHD je tiež nezvyčajne bežný u dospelých pacientov s bipolárnou poruchou.

Výskumné štúdie zistili určité náznaky na zistenie, ktoré deti s ADHD sú neskôr vystavené riziku vzniku bipolárnej poruchy, medzi ktoré patria:

• horšie ADHD ako iné deti
• viac problémov so správaním
• členovia rodiny s bipolárnymi a inými poruchami nálady

Deti s bipolárnou poruchou a ADHD majú ďalšie problémy ako deti s ADHD. Je pravdepodobnejšie, že sa u nich vyvinú iné psychiatrické poruchy, ako sú depresia alebo poruchy správania, väčšia pravdepodobnosť, že si budú vyžadovať psychiatrickú hospitalizáciu, a väčšia pravdepodobnosť, že budú mať sociálne problémy. Ich ADHD je tiež pravdepodobnejšie závažnejšia ako u detí bez sprievodnej bipolárnej poruchy.

Liečba bipolárnej poruchy ADHD

Nestabilné nálady, ktoré sú vo všeobecnosti najzávažnejšími problémami, by sa mali liečiť ako prvé. O ADHD sa nedá veľa urobiť, zatiaľ čo dieťa je vystavené extrémnym výkyvom nálady. Medzi užitočné stabilizátory nálady patria lítium, valproát (Depakene) a karbamazepín, niekedy bude potrebných niekoľko liekov v kombinácii. Po aktivácii stabilizátorov nálady sa dieťa môže liečiť na ADHD súčasne stimulujúcimi látkami, klonidínom alebo antidepresívami.

Referencie:

Bender Kenneth, J. Liečba ADHD sa rozširuje od detstva po dospelosť až po psychiatrické časy. Február 1996.

Milberger, Sharon, Biederman, Joseph. Je fajčenie matiek počas tehotenstva rizikovým faktorom pre poruchu pozornosti s hyperaktivitou u detí? American Journal of Psychiatry. 153: 9, september 1996.

Schatzberg, Alan E, Nemeroff, Charles B. Učebnica psychofarmakológie. American Psychiatric Press, Washington, D. C, 1995.

Goodwin, Frederick K., Jamison Kay Redfield. Manicko-depresívne-choroba. Oxford University Press. New York, 1990.

Wozniak, Janet, Biederman, Joseph. Farmakologický prístup k nákazám komorbidity u juvenilnej mánie. Časopis Americkej akadémie detskej a dospievajúcej psychiatrie. 35:6. Jún 1996.

Zdroj: NARSAD