Komorbidné otázky a odpovede: Liečba bipolárnej poruchy, depresie, úzkosti alebo autizmu popri ADHD

Vo väčšine psychiatrických praktík je komorbidita pravidlom, nie výnimkou. Klinickí lekári dnes musia mať dôkladné a diferencované porozumenie rôznym stavom, aby mohli účinne diagnostikovať a liečiť príznaky nedostatku pozornosti svojich pacientov (ADHD alebo ADD).

Toto je zastrešujúci princíp Dr. Anthonyho Rostaina, profesora psychiatrie a pediatrie Perelmanská lekárska fakulta na Pensylvánskej univerzite a účasť a dohľad nad psychiatrom na internete Detská nemocnica v Pensylvánii a Zdravotnícky systém University of Pennsylvania. Rostain, ktorý je trojnásobne nastupovaný do pediatrie, psychiatrie pre dospelých a psychiatrie pre deti a dospievajúcich, bol nedávno požiadaný o rozhovor na webinári Ask the Experts, ktorého hostiteľom je Americká profesionálna spoločnosť v oblasti ADHD a súvisiacich porúch (APSARD). Toto je prvý z piatich článkov na základe odpovedí na otázky od Gregory Mattingly z Lekárskej fakulty Washingtonskej univerzity o aspektoch liečby ADHD. Tento článok je prezentovaný na všeobecné vzdelávacie účely, nie na lekárske poradenstvo.

Dr. Mattingly: Poruchy nálady, bipolárna poruchaa emočná dysregulácia všetky sa vyskytujú s veľkou pravidelnosťou popri príznakoch ADHD. Ako vyvažujete ako klinici pri liečbe pacientov s ADHD a pri týchto a iných komorbidných stavoch?

Rostain: Väčšina pacientov hľadajúcich psychiatrickú liečbu prichádza s nedostatkom pozornosti porucha, ale aj rôzne poruchy nálady, úzkostné poruchy, poruchy užívania návykových látok a Páči sa mi to. Ako lekári musíme očakávať, že dospelí s ADHD - najmä tí, ktorí ešte neboli liečení, alebo tí, ktorí už boli liečení boli liečení na ADHD, ale aj naďalej pociťujú zhoršujúce sa príznaky poruchy - príde k nám komplexne prezentácií.

Z tohto dôvodu platí moje pravidlo: Vyplňte komplexnú históriu o všetkých aspektoch minulého a súčasného fungovania osoby, ako aj o dôkladnej anamnéze liečby psychiatrických porúch v minulosti. To je sine qua non dobrej starostlivosti.

[Zadarmo na stiahnutie: 9 podmienok často spojených s ADHD]

Štyri najbežnejšie stavy diagnostikované spolu s ADHD sú bipolárna porucha, depresie, úzkosťa porucha autistického spektra.

1. ADHD a bipolárna porucha

Údaje z Národná štúdia komorbidity naznačuje, že medzi ľuďmi s ADHD takmer 20% uvádza, že majú nejakú formu poruchy bipolárneho spektra. Títo pacienti majú nielen nepozornosť, impulzivitu a hyperaktivitu, ale tiež silné výkyvy nálady a / alebo predĺžené útlmy spojené s bipolárnou poruchou.

Pri liečení pacientov s komorbidnou ADHD a bipolárnou poruchou boli klinici v minulosti znepokojení možnosťou, že stimulačná liečba môže vyvolať alebo zhoršiť bipolárnu mániu. Tak, a stabilizátor nálady, ak ešte nie je súčasťou liečebného plánu, by sa malo zaviesť s cieľom minimalizovať šance na spustenie mánie.

Čím väčšia výzva, keď sme lepšie pochopili bipolárnu poruchu, súvisí s pretrvávajúcimi depresívnymi stavmi, ktoré postihujú pacientov s bipolárna porucha aj ADHD. Pretože stimulanty významne nezlepšujú náladu pacientov s bipolárnou depresiou, navrhujem najprv liečiť bipolárnu depresiu a povedať pacientovi: „Akonáhle bude vaša nálada stabilnejšia a / alebo prestanete byť depresívna, môžeme vyriešiť vaše kognitívne ťažkosti, vašu nepozornosť, vaše problémy s udržaním námahu. "

[Autotest: bipolárna porucha u dospelých]

Často sa ma pýtajú: Aký je váš názor na liečbu pacientov s bipolárnou poruchou, ktorí už úspešne používajú stimulačné lieky? Má zmysel udržiavať pacientov na ADHD pri začatí liečby bipolárnej poruchy? Napríklad nedávna štúdia zistila, že deti s ADHD a bipolárou, ktoré boli liečené tak s ADHD, ako aj s bipolárou, mali najlepšie výsledky u všetkých pacientov liečených na bipolárnu poruchu.

Toto je dôležité. Neexistuje žiadny dôvod na zastavenie liečby, ktorá bola užitočná, keď sa snažíte liečiť druhú chorobu. Bipolárnymi pacientmi, ktorých sa obávam s použitím stimulantov, sú vysokoškolskí študenti a / alebo ľudia, ktorí nemajú dostatočný spánok. S touto zriedkavou výnimkou neexistuje dôvod, aby ste nepoužívali stimulanty, keď liečíte aspekt bipolárnej poruchy, ktorý zostáva problémom.

2. ADHD a depresia

oba depresia alebo dystýmia - buď dlhodobá depresia nízkej úrovne alebo závažnejšia depresia - sa vyskytujú často u pacientov s ADHD. Predstava je teraz predstaviť lieky ako bupropión (Wellbutrin). Keď pacient prejaví zlepšenie nálady, lekár sa môže rozhodnúť, ako pridať stimulanty na riešenie príznakov ADHD.

Neexistuje jednoduchý algoritmus na pridávanie stimulanty na lieky na depresiu. Dôkazy naznačujú, že stimulanty môžu byť účinné v spojení s týmito liekmi, ale je dôležité sledovať vedľajšie účinky, ako sú kardiovaskulárne problémy, strata hmotnosti alebo nespavosť. Pokiaľ sú tieto základné funkcie starostlivo monitorované, môžete postupovať bezpečne pomocou stimulantov.

[Autotest: Depresia u dospelých]

Ukazuje sa, že klinickí pracovníci v depresívnej jednotke tu na University of Pennsylvania sú stále viac naklonení pridávať stimulanty na podporu účinné antidepresíva. Je fascinujúce byť v psychiatrii, keď sa dozvieme, že pretrvávajúce kognitívne poruchy a / alebo nepozornosť alebo rozptylnosť, s akou veľa pacientov trpí depresiou, sa dá pomôcť predpísaním stimulantov ako adjuvans depresia odolná voči liečbe.

3. ADHD a úzkosť

Obyvatelia mojej kliniky ma často pýtajú, ako na to rozoznať úzkosť od ADHD. Po pravde povedané, je veľmi ťažké to urobiť.

Úzkosť môže výrazne ovplyvniť výkon aj zameranie. Prvým krokom je teda overiť históriu pacienta, aby sme pochopili, ako sa úzkosť prejavuje. U pacientov s úzkosťou aj s ADHD sa tieto dva stavy navzájom živia. Ak je úzkosť pacienta zväčša úzkosťou pri výkone - sústredenie sa na ťažkosti s výkonom úlohy alebo v prípade predchádzajúcej anamnézy ADHD, o školských, medziľudských alebo pracovných ťažkostiach spôsobených nedostatočnou spoľahlivosťou pacienta založenou na ADHD - potom by som rád radil liečbu ADHD najprv.

Ak je na strane pacienta prítomný obsedantno-kompulzívna porucha (OCD), dlhodobejšej generalizovanej úzkostnej poruchy alebo panickej poruchy, potom začnem liečebný plán zameraný na samotnú úzkosť. Niektorí klinickí lekári používajú Atomoxetín, pretože sa zameriava na ADHD aj na komorbidnú úzkosť. Taktiež som ocenil použitie alfa agonistov u ľudí s úzkosťou a ADHD, najmä u tých, ktorí mali zlú reakciu na stimulanty.

[Autotest: Príznaky generalizovanej úzkostnej poruchy]

Až do DSM-5 sme nemali diagnostikovať autizmus a ADHD súčasne, čo je chyba, ktorá bola teraz opravená. U pacientov s oboma stavmi majú lieky stimulujúce ADHD veľkosť účinku o niečo menšiu ako by sa pozorovali u pacientov bez autizmu, ale údaje sú jasné, že liečba ADHD je oprávnená. Veľkosť účinku u pacientov s autizmom môže byť 0,5 namiesto 0,7 alebo 0,7 namiesto 0,9 pre rôzne stimulačné triedy. Neexistuje však absolútne dôvod, aby sa nepoužívali dávky porovnateľné s akoukoľvek inou pacientkou.

Pokiaľ váš pacient nemá vedľajšie účinky, začnite s nízkym dávkovaním a pomaly ho zvyšujte - pokračujte, kým pacient nemá klinickú odpoveď. Spravidla sa snažím tak metylfenidáty, ako aj amfetamíny, aby som mohol posúdiť, ktorá je účinnejšia. V prípade pacientov so zmyslovými problémami niekedy používam nové tekuté a orálne dezintegračné tablety (ODT), ktoré obsahujú lieky stimulujúce ADHD.

Účinnosť liekov je náročná na posúdenie, kedy váš pacient nedokáže dobre nahlásiť alebo nie je schopný pozorovať účinky liekov. Potrebujete dobré informácie o zabezpečení, ako sú údaje obvyklého učiteľa alebo rodiča, a musíte tiež pozorovať výkon pacienta pri úlohách predložených v kancelárii.

Anthony Rostain, M.D., M.A., je členom Panel lekárskeho preskúmania ADHD ADHD.

Aktualizované 12. júla 2019