Liečba depresie a ADHD: Liečba komorbidných porúch nálad

Komorbidná depresia a porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) predstavujú jedinečný súbor rizík a výziev. Keď sa vyskytujú súčasne, príznaky týchto stavov sa prejavujú závažnejšie, ako by sa izolovali. Niekedy sa depresia môže prejaviť v dôsledku príznakov ADHD; nazýva sa to sekundárna depresia. Inokedy sa depresia prejavuje nezávisle od ADHD, jej príznaky však stále môžu byť ovplyvnené.

U ľudí s poruchami nálady je sprievodné ochorenie ADHD spojené s skorším nástupom ochorenia depresie, častejšie hospitalizácie z dôvodu depresie, častejšie sa vyskytujúcich epizód a vyššie riziko samovraždy.

Preto je rozhodujúce správne riadenie a liečba ADHD a depresie. Možnosti pre pacientov dnes zahŕňajú rad psychologických a psychofarmakologických ošetrení spolu s novšími, špičkovými prístupmi. Psychológovia, terapeuti a psychiatri by mali pri liečbe pacientov s komorbidami zvážiť nasledujúce terapie a lieky ADHD a depresia.

Psychologické terapie pri ADHD a depresii

Ako pri každom ošetrení, najlepší prístup k

liečenie depresie a ADHD závisí od individuálnych potrieb pacienta. Psychológovia a terapeuti môžu depresiu často liečiť pomocou týchto štyroch behaviorálnych terapií alebo ich kombináciou.

Kognitívna behaviorálna terapia (CBT)

Silné empirické štúdie ukazujú, že táto terapia je účinná pri liečbe pacientov s depresiou. V mojej praxi CBT zvyčajne ide o prvú líniu prístupu k psychologickým terapiám.

[Mohli by ste byť depresívni? Zúčastnite sa testu dospelých príznakov]

CBT sa zameriava na kognitívne narušenia tým, že pomáha pacientom uvedomiť si ich negatívne myšlienky a vyzve ich, aby im našli dôkazy. Komponent správania sa zasa zameriava na samodeštruktívne, vyhýbacie a inak neproduktívne správanie. Pacientom môžu byť poskytnuté nástroje, napríklad zručnosti v oblasti riadenia úzkosti, ktoré im majú pomôcť pri vykonávaní pozitívneho správania.

Implementácia CBT je však obtiažna, keď pacient trpí vážnou depresiou, čo sťažuje jasné myslenie a bráni tomu, aby terapia nadobudla správny účinok. Psychológovia a / alebo terapeuti sa môžu kedykoľvek vrátiť k CBT, keď pacientova depresia vystúpi do bodu, keď môžu lepšie spracovať myšlienky.

Akceptačná a záväzková terapia (ACT)

ACT učí niektoré princípy CBT, ale namiesto pokusu o reštrukturalizáciu negatívneho myslenia, ako to robí CBT, ACT nasmeruje pacientov na pasívne uznanie. Ak má pacient negatívnu myšlienku, ACT im hovorí, že to nemusí akceptovať ako pravdu - alebo ju musí zmeniť energiou.

ACT sa tiež zameriava na hodnoty. Najmä s depresiou sa pacienti môžu cítiť zbytočne - ako keby príliš neprispievali alebo nemajú miesto vo svete. Mnoho pacientov, s ktorými pracujem, si napríklad myslí, že musia byť dokonalí, aby boli prijateľní. ACT sa zameriava na tento spôsob myslenia tým, že žiada pacientov, aby rozpoznali a artikulovali svoje hodnotové systémy - a aby svoje hodnoty vykonávali prostredníctvom vzťahov, nie úspechov.

[Získajte túto bezplatnú správu: Ako rozpoznať a liečiť depresiu]

Interpersonálna terapia (IPT)

Podobne ako v prípade ACT, IPT spadá pod tradičnú psychoterapiu alebo terapiu hovorením a silno sa zameriava na úlohy, ktoré hrajú vzťahy a medziľudské vzťahy.

Pacienti podstupujúci IPT zvážia predstavu, že dobré vzťahy môžu pomôcť s depresiou. Môže ich viesť k tomu, aby prehodnotili svoje vzťahy a preskúmali, či určité narušené vzťahy môžu byť príčinou depresie.

Ako je možné v prípade kognitívnej liečby, IPT nemusí byť účinná u pacientov s ťažkou depresiou alebo depresiou rezistentnou na liečbu (TRD). Pacienti s týmito stavmi, ktorí sa môžu doslova cítiť, že nie sú schopní žiť ďalší deň, sa môžu zdráhať spracovať svoje vzťahy týmto spôsobom.

Dialektická behaviorálna terapia (DBT)

Pôvodne koncipovaný pre ľudí s hraničnou poruchou osobnosti, DBT sa od tej doby používa na riešenie množstva mozgových stavov a porúch, vrátane depresie.

DBT je konkrétna stratégia a liečba založená na schopnostiach. Zameriava sa na štyri moduly - všímavosť, úzkostná tolerancia, emocionálna regulácia a interpersonálna účinnosť a asertívne schopnosti. Všímavosť môže byť obzvlášť užitočná pre ľudí s ADHD. Pacienti s ADHD môžu mať úžitok z toho, že majú na zreteli svoje potenciálne rozptýlenie a napríklad, kde sa ich myšlienky potulujú.

Rovnako ako CBT je DBT pre mňa ďalším prístupom v prvej línii. Vo svojej vlastnej praxi som zistil, že s depresiou sú pacienti ADHD dbajte na DBT, pretože terapia sa tak silno zameriava na špecifické zručnosti a stratégie, ktoré je možné okamžite uplatniť. Ak mám pacienta, ktorý je v akútnej tiesni, zistím, že DBT je najlepšia terapia na okamžité použitie spolu s liekmi. Všeobecne platí, že behaviorálne zamerané terapie, ako je DBT, majú tendenciu byť lepšie na riešenie akútnej tiesne.

Psychofarmakologické liečby ADHD a depresie

Na liečbu pacientov môžu byť použité rôzne lieky ADHD a depresia. Pred predpísaním by psychiatri mali zvážiť možné interakcie so stimulačnými a / alebo nestimulačnými liekmi a prítomnosť depresie rezistentnej na liečbu alebo TRD. Pacient s TRD možno nereagoval dobre na jednu, dve alebo viac antidepresív alebo na inú liečbu, ale môže byť ideálnym kandidátom na menej tradičné lieky a praktiky.

Psychiatri a psychológovia by sa mali pri liečbe pacientov navzájom komunikovať a koordinovať. Nemalo by byť na pacientovi, aby nadviazal komunikáciu medzi svojimi lekárskymi poskytovateľmi.

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI)

Tieto lieky, ktoré umožňujú viac serotonínu v mozgu, sú najbežnejšie predpisované pre pacientov s depresiou. SSRI zahŕňajú:

• Citalopram (Celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoxetín (Prozac)
• Fluvoxamín (Luvox)
• Paroxetín (Paxil)
• Setralin (Zoloft)

Prozac, alebo fluoxetín, je skôr klasickým antidepresívom, zatiaľ čo niektoré z novších, ako Luvox alebo Zoloft, sú antidepresíva, ktoré majú proti nemu vlastnosti proti úzkosti.

Pacienti s obsedantno-kompulzívna porucha (OCD), čo je úzkostná porucha, sa často predpisujú napríklad Luvox alebo Zoloft. Tieto dva lieky sú antidepresíva, ale tiež sa zameriavajú na prežúvavú obsedantnú povahu, ktorá môže viesť k depresii.

U dospelých sú najčastejšie hlásenými vedľajšími účinkami na SSRI sexuálne vedľajšie účinky, od erektilnej dysfunkcie alebo neschopnosti dosiahnuť orgazmus. U dospievajúcich môže byť hlásená nevoľnosť a / alebo mierny prírastok na hmotnosti.

Niekoľko štúdií ukázalo, že stimulanty a nestimulanty nemajú interakčný účinok s SSRI pacienti s ADHD a depresiou môžu vo všeobecnosti užívať tieto lieky súčasne bez akýchkoľvek liekov kontraindikácie.

Tricyklické antidepresíva

Tricykliká sa zameriavajú na viac serotonínu a norepinefrínu, takže táto staršia trieda antidepresív môže v závislosti od pacienta fungovať najlepšie. Tricykliky zahŕňajú:

• amitriptylín
• amoxapín
• Desipramín (Norpramin)
• doxepin
• Imipramín (Tofranil)

Vo všeobecnosti majú pacienti s TRD najväčší úžitok z tricykliky. Väčšina pacientov však nezačala s tricyklickými látkami kvôli mnohým pridruženým vedľajším účinkom vrátane nevoľnosti, závratov a úzkosti. Napriek tomu skúsenosť so životom s chronickou depresiou môže byť taká náročná, že pacienti môžu byť ochotní tolerovať niektoré negatívne vedľajšie účinky tricykliky.

Úvaha o ľuďoch s ADHD: O niektorých tricyklických látkach je známe, že majú interakčný účinok so stimulačnými liekmi.

Inhibítory monoaminooxidázy (IMAO)

IMAO sú ďalšou triedou antidepresív, ktoré môžu byť zamerané na jeden alebo viac neurotransmiterov, vrátane serotonínu, dopamínu a norepinefrínu. Medzi bežne predpisované IMAO patrí fenelzín (Nardil) a tranylcypromín (parnate). Niektorí MAOI môžu mať interakčný účinok s liekmi stimulujúcimi ADHD.

Niektoré potraviny môžu spôsobiť vážne reakcie; niektorí pacienti počas užívania IMAO nemôžu jesť určité syry ani konzumovať alkohol.

Mám však pacientov, ktorí sú viac než ochotní syr už nikdy jesť, ak pre nich pracuje jeden z MAOI, keď už nič iné nemá.

Atypické antidepresíva a antipsychotické lieky

Atypické antidepresíva zahŕňajú:

• Bupropion (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapín (Remeron)
• Trazodón (aj pri nespavosti)
• Vortioxetín (Trintellix)

Tieto lieky sa zameriavajú na veci, ktoré sa veľmi líšia od všetkých ostatných tried depresívnych liekov, a sú výsledkom nášho neustále rastúceho porozumenia, že depresia je jemná a nie rovnaká pre každého pacient.

Antipsychotiká môžu pacientom s depresiou pomôcť tým, že pomôžu uvoľniť konkrétne, rigidné myslenie, ktoré je bežné u pacientov s psychózou a tiež s depresiou. Niekedy sú pacientove myšlienky také pevné, že je veľmi ťažké dostať sa z toho depresívneho spôsobu myslenia.

Antipsychotické lieky môžu byť tiež veľmi užitočné pre pacientov so zvlášť ťažkou depresiou alebo TRD pri augmentačnej terapii. Aripiprazol (Abilify), Brexipipzole (Rexulti) a Quetiapine (Seroquel XR) sú všetky antipsychotiká, ktoré sú schválené FDA ako doplnková terapia pre TRD.

Aj keď to nie je schválené FDA, niektorí psychiatri používajú aj značkové lítium na zvýšenie depresie.

Ošetrenie reznej hrany pre ADHD a depresiu

Elektrokonvulzívna terapia (ECT)

Verejnosť má menej ako priaznivé vnímanie ECT, ale táto liečba môže byť obzvlášť účinná u niektorých pacientov.

Terapia, ktorá spočíva v tom, že sa pacienti dostanú do anestézie a elektrickými prúdmi prechádzajú elektrickým prúdom cez mozog, je obzvlášť užitočná pre ľudí s katatonickou depresiou a / alebo TRD.

ECT sa používa aj pri liečbe geriatrickej depresie a je to účinná liečba pre pacientov s vysokou hladinou riziko samovraždy, ako belochov vo veku nad 62 rokov - jedna z najvyšších skupín samovrážd zo všetkých demografia.

Pokiaľ ide o pacientov s TRD, výskum naznačuje, že ECT môže byť bezpečným a užitočným zásahom vo vysoko rizikových situáciách. Napríklad moja tehotná pacientka zápasila s bipolárnou chorobou a bola vystavená vysokému riziku samovraždy, ale nemohla brať lieky bez toho, aby to zasahovalo do jej tehotenstva. Namiesto toho podstúpila elektrokonvulzívnu terapiu a bolo to pre ňu úžasne užitočné.

ECT stretnutia trvá najviac 10 minút. Pacienti musia spravidla podstúpiť dve až tri sedenia ECT týždenne počas asi jedného mesiaca alebo asi šiestich až dvanástich ošetrení. Zlepšenie je možné pozorovať po asi šiestich ošetreniach.

Kým bezpečnejšie ako postupy používané pred desiatkami rokov, vedľajšie účinky ECT zahŕňajú zmätenosť, retrográdnu amnéziu, nevoľnosť, bolesti hlavy a bolesti svalov.

Transkraniálna magnetická stimulácia (TMS)

Táto neinvazívna liečba, tiež nazývaná opakovaná transkraniálna magnetická stimulácia, stimuluje nervové bunky v mozgu s magnetickými poľami, zameriavajúce sa na časti, ako je prefrontálna kôra, ktoré môžu mať v depresii abnormálne nízku aktivitu pacienti. Mechanizmus účinku nie je úplne známy, ale ošetrenie sa uskutočňuje pomocou prútikovitej magnetickej cievky, ktorá je umiestnená proti pokožke hlavy. Pacienti sú počas postupu hore a pociťujú pocit klepania, ktorý zodpovedá impulzom z cievky. FDA povolila marketing TMS ako liečbu veľkej depresie v roku 2008.

Pacienti, ktorí sa podrobia TMS, môžu pokračovať v normálnych činnostiach hneď po reláciách. Niektoré vedľajšie účinky však môžu zahŕňať nepohodlie na hlave, citlivosť hlavy, mierne zášklby a zriedka záchvaty. S procedúrou nie sú spojené žiadne kognitívne funkčné vedľajšie účinky, ako je strata pamäti alebo zmätenosť. Táto liečba nie je určená pre pacientov s akýmkoľvek kovom v tele alebo pre ľudí s psychózou.

Štúdie ukazujú, že TMS je pre TRD veľmi efektívny. Jedna štúdia z roku 2012, na ktorej sa zúčastnilo 307 pacientov v 42 rôznych postupoch, zistila, že takmer 60% malo po TMS významne menej depresívnych symptómov. Ďalšia štúdia s viac ako 250 dospelými v roku 2014 zistila 30% zníženie depresívnych symptómov po TMS aj po ročnom sledovaní, čo je dosť významné. Výsledky môžu trvať šesť mesiacov, rok alebo dlhšie.

Niektorí z mojich vlastných pacientov s TRD mali úspech s TMS. Nevýhodou liečby je však to, že ide o významnú investíciu, pokiaľ ide o čas a peniaze. Každá relácia trvá asi 20 až 40 minút a môže trvať asi 25 až 30 denných relácií, kým pacient uvidí výsledky. Celková cena liečby je asi 10 000 dolárov. Poisťovne obvykle hradia časť nákladov pre pacientov, ak zlyhali najmenej štyri rôzne antidepresívne štúdie.

Ketamínové infúzie

Ketamín je halucinogénne liečivo s vlastnosťami, ktoré môžu byť veľmi užitočné pri liečbe depresie. Droga ovplyvňuje glutamát a GABA - excitačné a inhibičné neurotransmitery mozgu.

Ketamín podporuje synaptické spojenia v mozgu kvôli učeniu a pamäti, ale môže blokovať aj iné receptory, čo vedie k rýchlemu antidepresívnemu pôsobeniu. Štúdie ukázali, že liek zmierňuje alebo odstraňuje veľmi akútne alebo nepríjemné príznaky depresie, vrátane samovražedných myšlienok. Iné štúdie ukazujú, že 60 percent alebo viac pacientov pri týchto infúziách nachádza úľavu od depresívnych symptómov.

Droga, stále považovaná za experimentálnu, sa používa na závažné prípady depresie rezistentnej na liečbu. Ak zlyhajú iné antidepresíva a / alebo ak existuje akútna samovražednosť, môžu byť vhodné infúzie ketamínu.

Ketamín sa podáva intravenózne približne 40 minút, pričom dávky sa určujú podľa hmotnosti pacienta. Počas infúzie sú pacienti pri vedomí. Niektorí môžu počas procedúry hlásiť nepochopenie alebo disociatívne skúsenosti, ktoré spravidla pominú neskôr. Prvá relácia je najintenzívnejšia, ale pacienti sa môžu vrátiť k normálnym činnostiam asi 30 až 45 minút po infúzii. Niektoré známe vedľajšie účinky zahŕňajú nevoľnosť, ospalosť a pocit podivnosti. Reliéf zvyčajne trvá jeden až tri týždne, čo je kratšie ako to, čo sa pozoruje u väčšiny antidepresív.

Rovnako ako TMS sú infúzie ketamínov investíciou. Typická liečba trvá šesť infúzií počas dvoch až štyroch týždňov. Infúzie nie sú vždy kryté poistením a môžu stáť 300 až 800 dolárov za ošetrenie.

FDA doteraz schválil ketamín iba ako anestetikum a neschválil ho ako antidepresívum alebo na liečbu depresie. Napriek tomu sa liek používa na klinikách s mnohými dobrými výsledkami a veľmi sľubným výskumom. Potrebné sú však dlhodobé štúdie. Napríklad riziko závislosti nie je známe, hoci predbežné štúdie ukazujú, že to nie je bežné, pravdepodobne preto, že dávky sú vysoko monitorované a podávané lekárom.

V roku 2019 FDA schválila esketamín pod značkou Spravato - nazálny sprej, ktorý obsahuje vlastnosti ketamínu v spojení s perorálnymi antidepresívami. Tento liek je vyhradený iba pre jedincov s TRD a bol schválený po počiatočných pokusoch, pri ktorých sa zistilo, že liek je mimoriadne účinný pri znižovaní príznakov TRD. Vedľajšie účinky tejto liečby zahŕňajú sedáciu, niektoré disociačné skúsenosti, nevoľnosť, úzkosť, závraty a zvracanie. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sledujú pacientov najmenej dve hodiny po podaní dávky. Lieky sú dostupné iba v rámci programu na hodnotenie a zmierňovanie rizika, takže pacienti to nemôžu viesť motorové vozidlo alebo obsluhovať ťažké stroje okrem iného po zvyšok dňa, keď dostali liek obmedzenia.

[Čítať ďalej: „Žijem s ADHD aj depresiou“]

Aktualizované 25. februára 2020