Okrem základných príznakov ADHD u detí: Skríning a usmernenie k liečbe komorbidmi

ADHD je jednou z najbežnejších neurodevelopmentálnych porúch detstva a miera diagnostiky každý rok neustále rastie.

Zatiaľ čo diagnóza závisí od prítomnosti základných príznakov, ako sú hyperaktivita a nepozornosť, porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD alebo ADD) je takmer vždy sprevádzaný ďalšími podpisovými faktormi a komorbiditami - ako je emočná labilita, poruchy nálady a problémy so správaním - ktoré zohrávajú rozhodujúcu úlohu v starostlivosti a trajektórii pacienta. Zlepšenie kvality starostlivosti o dieťa znamená pochopiť celý rozsah výziev ADHD, úlohu komplexného hodnotenia a dôležitosť včasnej intervencie.

ADHD u detí: diagnóza ako základ

ADHD zriedka existuje izolovane. Ako ošetrujúci lekári musíme správne vyšetrovať a riešiť ADHD a jej príznaky komorbidity v rovnaký čas.

ADHD a jeho bežné komorbidné podmienky sa najlepšie diagnostikujú prostredníctvom komplexného psychologického vyhodnotenia. Tieto úplnejšie hodnotenia - na rozdiel od osamelých stupníc hodnotenia, ktoré používajú mnohí pediatri - získavajú množstvo informácií o pacientových

Príznaky ADHD a akékoľvek súčasné komorbidity, ako sú poruchy učenia a jazyka, na začiatku procesu hodnotenia.

Medzi komponenty úplného psychologického hodnotenia patria:

• Diagnostické rozhovory
• Hodnotiace stupnice - spravujú sa rodičom a učiteľom dieťaťa
• Priame pozorovanie dieťaťa
• Psychologické testovanie - základné a rozšírené batérie, ktoré testujú príznaky ADHD a akékoľvek komorbidné stavy
• Písomná správa o psychologickom fungovaní s ohľadom na ADHD a liečebné odporúčania. Tieto správy môžu obsahovať konkrétne odporúčania pre školské služby, napríklad viac času na testovanie, aby sa dieťa mohlo čo najlepšie naučiť. Správy zostávajú aktuálne tri až päť rokov.

[Základné informácie: Ako sa diagnostikuje ADHD u detí]

Nie každé dieťa však môže mať prístup k komplexnej psychologickej batérii - alebo ju potrebuje. Celá história a fyzika, hodnotenie Vanderbiltom a komunikácia so školským systémom ubytovanie (často je to list predložený v mene lekára) môže stačiť, v závislosti od potreby dieťaťa. Niektoré testy, napríklad hodnotenie reči a jazyka, je možné absolvovať jednoduchšie ako iné kvôli úzkemu vzťahu medzi mnohými rečovými patológmi a pediatrami.

ADHD u detí: bežné „nepodstatné“ príznaky a komorbidity

Len čo je ADHD definitívne zistená, lekári musia zvážiť, či s pacientom nemôžu cestovať aj iné stavy. Ak sa nepodarí vyriešiť komorbidné problémy, môže to obmedziť zlepšenie fungovania pacienta.

ADHD komorbidity: poruchy správania

Opozičná vzdorovitá porucha (ZVLÁŠTNY) je najbežnejšou komorbiditou u detí s ADHD, po ktorej nasleduje porucha správania¹. ODD, ktorý je čiastočne charakterizovaný chronickou tvrdohlavosťou a odmietaním dodržiavať pravidlá alebo počúvať autoritu, je prítomný v asi polovica detí s hyperaktívnym impulzívnym typom ADHD a asi u 25 percent detí s nepozornosťou ADHD typu². Porucha správania sa vyskytuje asi u štvrtiny detí s kombinovaným typom ADHD².

Diagnostika týchto porúch je pomerne jednoduchá vzhľadom na zahrnutie niekoľkých kľúčových symptómov do stupníc Vanderbiltovho hodnotenia ADHD používaných mnohými pediatrami.

[Prečítajte si: Fakty o ODD a ADHD]

ADHD komorbidity: Úzkosť a poruchy nálady

Asi jedna tretina detí s ADHD bude mať komorbiditu Úzkostná porucha³. Na vysvetlenie súvislosti úzkosti s ADHD bolo navrhnutých niekoľko spôsobov, ale domnievam sa, že u väčšiny pacientov ide o dve samostatné poruchy cestujúce spoločne. To znamená, že najskôr liečite ADHD a potom riešite úzkosť.

Úzkosť však možno ľahko prehliadnuť, ak sa lekár a ošetrovatelia zameriavajú iba na príznaky ADHD u dieťaťa, najmä ak sú hlavne hyperaktívne. Priame opýtanie sa dieťaťa, či pociťuje úzkosť, zriedka vedie k presným odpovediam. Omnoho lepšie funguje, keď sa dieťaťa spýtate, čo ho trápi - klinický lekár sa môže vrátiť so zoznamom obáv, ktoré môžu otvoriť diskusiu o úzkosti. Hodnotiace formuláre, ako napríklad Screening pre detské úzkostné poruchy (SCARED), môžu tiež zachytávať príznaky a príznaky úzkosti.

Depresia je ďalšou komorbidnou diagnózou, ktorú mnoho lekárov pri hodnotení detí s ADHD prehliada alebo zavrhuje. Dieťa, ktoré je skutočne aktívne a pohybuje sa všade, nemusí zodpovedať stereotypnému obrazu človeka s depresiou. Ale napríklad ťažkosti s vyrovnávaním sa s príznakmi ADHD a následkami, ktoré môžu spôsobiť v akademických výsledkoch, často vedú k negatívnej sebaúcte, ktorá môže prerásť do depresie. Posledné výskumy odhadujú, že 20 percent u detí s ADHD má tiež depresiu³. Liečba symptómov ADHD ako prvá môže byť veľmi užitočná pri potláčaní príznakov depresie. Môže byť stále potrebná liečba a antidepresívne lieky.

ADHD komorbidita: porucha autistického spektra

Medzi 30 až 50 percentami detí s porucha autistického spektra (ASD) prejavujú príznaky ADHD⁴. Pediatri vyšetrujú autizmus okolo 18 mesiacov, ale vývojovo-behaviorálni pediatri a ďalší klinici, ktorí primárne liečia autizmus by mal mať na pamäti príznaky ADHD pri vývoji dieťaťa, pretože neliečené alebo nerozpoznané príznaky ADHD môžu mať vplyv na schopnosť dieťaťa učiť sa. Naopak, asi 18 percent detí s ADHD vykazuje znaky ASD, čo je číslo, ktoré by mali mať lekári pri vývoji na pamäti.

ADHD komorbidita: emocionálna zodpovednosť

The emocionalita ktorá prichádza s ADHD - podráždenosť, hnev, náhle zmeny smerom k negatívnym emóciám - môžu mať vplyv na domáci aj spoločenský život, ako aj na učenie. Čím závažnejšia je ADHD, tým závažnejšie môžu byť temperamentné problémy a ďalšie komorbidity; táto súhra ovplyvňuje vývoj a účinnosť zvládacích schopností z dlhodobého hľadiska.

Emocionálna labilita je tiež v centre pozornosti Porucha dysregulácie nálady (DMDD), ktorá postihuje asi 20 percent detí s ADHD⁵. Kombinácia ADHD a DMDD je ďalej spojená so zvýšeným šikanovaním, zníženou sebakontrolou a horšou kvalitou rodinných aktivít.⁶.

ADHD komorbidity: Poruchy učenia a poruchy komunikácie

Dieťa s ADHD, ktoré sa podrobuje liečbe, môže zaznamenať lepšie zameranie a schopnosť venovať pozornosť. Pokračujúce boje v škole však môžu poukazovať na nediagnostikované komorbidné učenie alebo jazykové postihnutie. Až 40 percent detí s ADHD má dyslexia, postihnutie pri čítaní. Pre dyskalkúlia, zdravotné postihnutie z matematiky, toto číslo stúpa až na 60 percent.

ADHD u detí: Úvahy o liekoch

Stimulačné a nestimulačné lieky

Aj keď je stimulačná liečba spojená s behaviorálnou terapiou prvou líniou liečby ADHD u detí 6 a viac rokov, kontraindikácie - niektoré z nich sú bežné komorbidity - a vedľajšie účinky môžu obmedziť použitie stimulanty. Depresia a úzkosť sa môžu zhoršovať napríklad pri stimulantoch. Nestimulanty ako atomoxetín (Strattera) sa môžu používať namiesto toho u detí s úzkosťou alebo depresívnymi poruchami. Alfa agonisty (klonidín, guanfacín) môžu byť použité aj samotné, ale často sa používajú spolu so stimulantom a sú užitočné pri komorbidnej ODD.

Ak dieťa vyskúšalo viac stimulantov - obe metylfenidát a amfetamín - a nestimulanty a stále nepreukazuje zlepšenie, je čas, aby klinický lekár urobil krok späť a zvážil či už vynechali komorbiditu, dieťa jednoducho nedodržiava dávkovací režim alebo môže byť potrebné prekročiť označené dávky liekov (to si môže v prípade akýchkoľvek ťažkostí s vyplnením vyžadovať konzultáciu s poisťovňou pacienta predpis).

Dôležitosť včasnej farmakologickej liečby

Lekári by mali rodinám sprostredkovať zistenia z výskumu Lieky na ADHD - že zlepšuje kognitívne, behaviorálne a funkčné deficity u detí a zmierňuje príznaky ADHD. Tieto vylepšenia vedú k lepšiemu:

• akademické výsledky na základnej škole
• kvalita života súvisiaca so zdravím
• fungovanie mozgu⁷

Jedna desaťročná následná štúdia tiež zistila, že stimulanty, najmä ak sa užívajú v ranom detstve, majú ochranné účinky na rýchlosť rozvoja komorbidít, ako sú depresia, úzkosť a ODD. A v porovnaní s deťmi, ktoré neužívali stimulanty, bolo menej pravdepodobné, že by tie, ktoré ich užívali, opakovali ročník v škole⁸.

Klinickí lekári by mali rodičom vysvetliť, že farmakologická liečba v kombinácii s inými terapiami viac než len prinúti ich dieťa sústrediť sa na vyučovanie. Má skutočné dlhodobé dopady na oblasti, ako je vysokoškolské vzdelávanie a zamestnanosť, účasť na zákonoch, rizikové správanie a celková kvalita života v období dospievania a dospelosti.

ADHD u detí: ďalšie kroky

• Čítať: Keď nejde iba o ADHD - príznaky komorbidných stavov
• Stiahnuť ▼: Je to viac než len ADHD?
• Výskum: Spojenie ADHD-Anger - Nové poznatky o emočnej dysregulácii a úvahách o liečbe

Obsah tohto článku bol odvodený z webinára ADDitude Expert “Navigácia v životných fázach ADHD: kľúčové obavy pri diagnostike a liečbe detí”, Adelaide Robb, M. D. (k dispozícii ako ADDitude ADHD Experts Podcast epizóda # 319), ktorý bol vysielaný v priamom prenose 13. augusta 2020.

---

PODPORA DODATOK
Ďakujeme, že ste si prečítali program ADDitude. Na podporu našej misie poskytovania vzdelávania a podpory ADHD, zvážte prihlásenie. Vaša čítanosť a podpora pomáhajú umožniť náš obsah a dosah. Ďakujem.

---

Zdroje

¹SteinhausenHC a kol. Psychiatria EurChild Adolesc. 2006; 15: I25-I29

²Thapar, A., a Cooper, M. (2016). Porucha pozornosti a hyperaktivity. Lancet (Londýn, Anglicko), 387 (10024), 1240–1250. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00238-X

³Melissa L. Danielson, Rebecca H. Bitsko, Reem M. Ghandour, Joseph R. Holbrook, Michael D. Kogan a Stephen J. Blumberg. (Jan. 24, 2018). Výskyt diagnostiky ADHD hlásenej rodičmi a súvisiacej liečby medzi americkými deťmi a dospievajúcimi, 2016. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47: 2, 199-212, DOI: 10.1080 / 15374416.2017.1417860. Zdroj: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5834391/pdf/nihms937906.pdf

⁴ Leitner Y. (2014). Spoločný výskyt autizmu a poruchy pozornosti s hyperaktivitou u detí - čo vieme?. Frontiers in human neuroscience, 8, 268. https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00268

⁵ Masi L a kol. Komorbidity ADHD a DMDD, podobnosti a rozdiely. Journal of Child and Adolescent Behavior. 2016. https://www.omicsonline.org/open-access/adhd-and-dmdd-comorbidities-similarities-and-distinctions-2375-4494-1000325.php? pomoc = 83936

⁶ Mulraney, M., Schilpzand, E. J., Hazell, P. a kol. Komorbidita a koreláty poruchovej poruchy regulácie nálady u 6–8-ročných detí s ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry 25, 321–330 (2016). https://doi.org/10.1007/s00787-015-0738-9

⁷ Spencer, T. J., Brown, A., Seidman, L. J., Valera, E. M., Makris, N., Lomedico, A., Faraone, S. V., & Biederman, J. (2013). Účinok psychostimulantov na štruktúru a funkciu mozgu pri ADHD: kvalitatívny prehľad literatúry o neuroimagingových štúdiách založených na zobrazovaní pomocou magnetickej rezonancie. The Journal of Clinical Psychiatry, 74 (9), 902–917. https://doi.org/10.4088/JCP.12r08287

⁸ Biederman, J., Monuteaux, M. C., Spencer, T., Wilens, T. E., & Faraone, S. V. (2009). Chránia stimulanty pred psychiatrickými poruchami u mladých ľudí s ADHD? 10-ročná následná štúdia. Pediatrics, 124 (1), 71–78. https://doi.org/10.1542/peds.2008-3347

Aktualizované 1. októbra 2020