Desať radikálnych vecí Výskum NIAAA ukazuje o alkohole
V populárnom vedeckom periodiku vydanom Newyorskou akadémiou vied a v bulletine divízie závislosti Americkej psychologickej spoločnosti Združenie, Stanton zmení projekt MATCH a ďalší NIAAA a hlavný výskum na ušiach, ktorý ukazuje, že alkoholizmus nemožno považovať za lekársku choroby. Namiesto toho takýto výskum ukazuje, že aj vysoko závislé pitie je výmenou medzi konzumentom alkoholu a prostredím, ktoré sa výrazne posunie čas, umožňuje moderné pitie, nereaguje zvlášť na liečbu (a takmer vôbec nie na štandardný, príliš agresívny 12-krokový terapia, ktorá dominuje americkej liečebnej scéne) a najlepšie reaguje na krátke pomocné interakcie, v ktorých je pijan hlavným herec.
Prezident divízie 50 v bulletine APA Division 50 uvádza: „Projekt MATCH priniesol, za čo sa platí,“ zatiaľ čo Richard Longabaugh, ktorý komentoval Stantonovu papier, poznamenal: „Táto reakcia sa uskutočňuje so značným obavami, pretože to bol môj dojem z tých rokov, že ponúka pohľad odlišný od Dr. Peeleho je zriedka „deň na pláži.“ „Vezmite na vedomie pozoruhodné súbežné body medzi názormi, ktoré Stanton vyjadril, a názormi, ktoré vyjadril William Miller vo svojej prednáške Davida Archibalda, (pozri
Palm eBook
Spravodaj o závislostiach (The American Psychological Association, Division 50), Spring, 1998 (zv. 5, č. 2), s. 6; 17-19.
Projekt Národného inštitútu pre alkohol a alkoholizmus (NIAAA) MATCH je najkomplikovanejšou klinickou skúškou psychoterapie, akú kedy vykonala - v deviatom roku stála 30 miliónov dolárov a podieľala sa na väčšine významného klinického alkoholu v tejto krajine výskumných pracovníkov. MATCH testoval hypotézu, že výsledky liečby alkoholom by sa mohli významne zlepšiť porovnaním alkoholikov v relevantných rozmeroch s vhodnou liečbou. MATCH v skutočnosti nesúladil s alkoholikmi s liečbou, ale vykonal mnohorozmernú analýzu výsledkov, ako predpovedajú rôzne vlastnosti v interakcii s podstupujúci jeden z troch typov liečby: dvanásťstupňové uľahčenie (TSF), terapia kognitívno-behaviorálnych zvládacích schopností (CBT) a terapia na podporu motivácie (MET).
Výsledky MATCH boli uverejnené v dlhom článku kolektívnou skupinou Project MATCH Research Group (1997). Žiadna z týchto troch ošetrení celkovo neviedla k lepším výsledkom, ani žiadne liečenie neprinieslo lepšie výsledky pre alkoholikov s daným profilom. Takmer všetci pacienti boli závislí od alkoholu od DSM-III-R. Liečba trvala 12 týždňov na ambulantnej báze (pre čisto ambulantnú skupinu a pre následnú starostlivosť v nemocničnej liečbe) a pacienti boli sledovaní jeden rok. Uviedlo sa desať primárnych charakteristík klienta (napr. Motivácia, psychiatrická závažnosť, pohlavie). Výsledky boli merané ako dni abstinencie a nápoje za deň pitia. Medzi 64 testovanými interakciami - 16 navrhovaných interakcií medzi pacientom a liečbou pomocou ambulantnej liečby a následnej starostlivosti pomocou 2 výsledkov merania - jedno bolo dokázané významné: iba v ambulantnej skupine malo menej psychiatricky ťažké subjekty v priemere 4 abstinujúce dni v mesiaci v TSF ako v CBT liečbu.
Myšlienka prispôsobenia liečby pacientom sa už nejaký čas považuje za špičku v liečbe alkoholizmu. Zlyhanie primárnej analýzy MATCH pri potvrdení porovnávacej hypotézy odhalilo viac ako len metodologické prehliadky alebo potrebu ďalšej analýzy. Spolu s ďalším výskumom NIAAA a alkoholom ukazuje, že americké koncepcie politiky alkoholizmu a liečby sú v zásade nesprávne.
(1) Objektívny medicínsky prístup k liečbe alkoholizmu nefunguje. Hoci psychológovia boli hlavnými hybnými silami v MATCH, MATCH predstavuje moderný medicínsky prístup k alkoholizmu, ktorý propagoval riaditeľ NIAAA Enoch Gordis. Vo svojom následku Gordis dospel k záveru: „Liečebné zápasy sa môžu prejaviť, keď sa dostaneme k jadru fyziologických a mozgových mechanizmov, ktoré sú základom závislosti a alkoholizmu.“ Základná myšlienka párovanie je pri lekárskom ošetrení často vhodné, ale ak sa nenájde úžitok z párovania, je to v rozpore s hodnotou porovnávania alkoholikov s liečbou na základe ich objektívnych vlastností a príznaky. Alternatívnym psychologickým prístupom je umožniť alkoholikom vybrať si typy a ciele liečby na základe ich hodnôt a viery. Výskum psychológov ako Heather, Winton a Rollnick (1982), Heather, Rollnick a Winton (1983), Orford a Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade a Dewey (1986) a Booth, Dale, Slade a Dewey (1992), žiadny Američan, preukázal nadradenosť subjektívneho nad objektívnym párovaním, hoci tento prístup nie je súčasťou amerického alkoholizmu. liečbu.
(2) Individuálne a situačné premenné sú pre výsledky alkoholizmu dôležitejšie ako premenné liečby. MATCH odhalil významné individuálne a určujúce faktory vrátane motivácie a pitia kohort. Inými slovami, MATCH zistil, že výsledky alkoholizmu boli výsledkom toho, kto sú ľudia, čo chcú, kde bývajú a s kým trávia čas. Alkoholizmus sa nedá produktívne riešiť ako choroba tým, že sa spolieha na prísny protokol o diagnostickej liečbe.
Tento jav je zrejmý z celkových výsledkov MATCH. Vo viacerých verejných prezentáciách vedci spoločnosti MATCH zdôraznili celkové zlepšenie pacientov, berúc na vedomie, že subjekty v priemere znížili pitie z 25 na 6 dní za mesiac a pili menej dni. K tomuto zlepšeniu však došlo u alkoholikov, ktorí neboli typickí pre pacientov s alkoholizmom v Spojených štátoch. Najskôr boli vylúčení potenciálni jedinci so simultánnymi diagnostikovateľnými problémami s drogami, podľa sčítania SAMHSA (1997, február) o národnom prijatí na liečbu (TEDS), „kombinovaný alkohol a droga zneužívať.. . [je] najčastejším problémom pri prijatí na liečbu zneužívania návykových látok. “
Subjekty aj vedci uviedli mnoho ďalších filtrov. Z celkového počtu 4 481 potenciálnych subjektov sa na MATCH nakoniec zúčastnilo menej ako 1800 osôb. Účastníci MATCH boli dobrovoľníci, čo ich stavia do rozporu s mnohými žiadosťami o nútené zaobchádzanie zo strany súdov, zamestnávateľov a sociálnych agentúr. Tím MATCH tiež vylúčil potenciálne subjekty z dôvodov ako „obytná nestabilita, právne alebo probačné problémy“ atď. Ďalších 459 potenciálnych subjektov sa odmietlo zúčastniť kvôli „nepríjemnostiam“ liečby. Subjekty, ktoré sa skutočne zúčastnili na MATCH, boli motivovanejšie, stabilnejšie, netrestné a zbavili sa drogových problémov - všetky naznačujú väčšiu pravdepodobnosť úspechu. Takže celkové výsledky MATCH, ako samotná analýza MATCH, ilustrujú, že pacienti a ich životy mimo liečby sú pre výsledky liečby alkoholizmu kritickejšie ako ich povaha terapie.
(3) Charakteristiky terapeutov a interakcie medzi pacientmi a terapeutmi sú pri výsledkoch alkoholizmu dôležitejšie ako druh liečby. Zatiaľ čo typ liečby nebol významný pri liečbe MATCH, účinky miesta liečby a miesta podľa typu liečby boli. Inými slovami, spôsob, akým jednotliví terapeuti interagovali s alkoholikmi, mal podstatný vplyv na výsledky pacientov, zatiaľ čo označenie terapie, ktorú praktizovali, to neurobilo.
(4) Liečba alkoholu v Spojených štátoch nie je pozoruhodná pre svoj úspech. Gordisovým základným zhrnutím MATCH bolo, že zatiaľ čo jeho zistenia „spochybňujú predstavu, že pri liečení alkoholizmu je nevyhnutná zladenie liečby pacientom, Dobrou správou je, že liečba funguje„(zvýraznenie pridané; Bower, 1997). MATCH však nemohla urobiť žiadne kategorické vyhlásenia o vplyve liečby, pretože nemala žiadne neošetrené kontrolné porovnanie. Navyše, toľko o klinickom skúšaní MATCH bolo jedinečné, že nie je dôvod predpokladať, že jeho výsledky zovšeobecňujú na liečbu alkoholizmu všeobecne v Spojených štátoch. Na druhej strane NIAAA vykonala dôkladné vyhodnotenie miery liečených a neliečených remisií, aké sa vyskytujú v bežnej populácii - Národný longitudinálny epidemiologický prieskum o alkohole (NLAES) - vychádza z osobných rozhovorov o užívaní a liečení drog a alkoholu a o súčasnom emocionálnom problémy.
Deborah Dawson z NIAAA (1996) analyzovala vyše 4 500 subjektov NLAES, ktorých pitie v určitom okamihu ich života spôsobilo diagnózu závislosti od alkoholu (DSM-IV). Liečení liečení boli viac silne závislí od alkoholu ako u neliečených alkoholikov a podľa NIAAA Bridget Grant (1996) v rovnakom vydaní časopisu, má tiež problém s drogami (čím sa odlíši od MATCH) predmety). NLAES zistili, že tretina liečených (a 26% neliečených) subjektov v uplynulom roku zneužívala alebo bola závislá od alkoholu. Z tých, ktorých závislosť od alkoholu sa objavila za posledných päť rokov, 70 percent tých, ktorí boli liečení, pilo v poslednom roku alkoholicky. Aj keď rozdiely v populácii porovnávajú liečené a neošetrené výsledky v NLAES, výsledky ukazujú, že alkoholici podstupujúci liečbu v Spojených štátoch nezažívajú spoľahlivé zlepšenie, ktoré úradníci NIAAA / MATCH zaznamenali ružovo (pozri pozri Tabuľka).
| Pitie v predchádzajúcom roku | Ošetrené (n = 1 233) | Neošetrené (n = 3 309) | Celkom (n = 4 585) |
|---|---|---|---|
| Celková populácia | |||
| % pitie so zneužívaním / závislosťou | 33 | 26 | 28 |
| % zdržali sa hlasovania | 39 | 16 | 22 |
| % pitie bez zneužívania / závislosti | 28 | 58 | 50 |
| Menej ako 5 rokov od začiatku závislosti | |||
| % pitie so zneužívaním / závislosťou | 70 | 53 | 57 |
| % zdržali sa hlasovania | 11 | 5 | 7 |
| % pitie bez zneužívania / závislosti | 19 | 41 | 36 |
Poznámka. Od „Korelátov minulého roka medzi liečenou a neliečenou osobou s bývalou závislosťou od alkoholu: Spojené štáty, 1992“, ktorú predložil D. A. Dawson (1996) Alkoholizmus: klinický a experimentálny výskum, 20, str. 773. Prijaté so súhlasom. |
(5) Americká dvanásťstupňová liečba má obmedzenú užitočnosť. Akýkoľvek zdokumentovaný úspech liečby v dvanástich krokoch by dobre odrážal liečbu amerického alkoholizmu, pretože Roman a Blum (1997) vo svojej štúdii Národného liečebného centra zistili, že 93 percent drogových a alkoholových programov sleduje 12 krokov program. Margaret Mattson (1997), hlavná koordinátorka NIAAA MATCH, vyhlásila: „Výsledky naznačujú, že model Dvanásť krokov.“.. najrozšírenejšie... v USA je výhodný. “Tento záver však nie je v súlade s metaanalýzou všetkých dostupných štúdií liečby kontrolovaného alkoholizmu, ktoré uviedli Miller et al. (1995). Na rozdiel od MATCH, Miller a kol. zistili, že liečby alkoholizmu boli zreteľne diferencované, pokiaľ ide o ich preukázané účinnosť, s krátkymi intervenciami na prvom mieste, nasledované školením sociálnych zručností a motiváciou Vylepšenia. Najnižšou úrovňou hodnotenia bola konfrontacia a všeobecná terapia alkoholizmu. Dva testy AA zistili, že je horšia ako iné liečby alebo dokonca žiadna liečba, ale nepostačovali na spoľahlivé hodnotenie AA.
Je pozoruhodné, že Miller a kol. vzala na vedomie silnú inverznú koreláciu medzi popularitou liečebných postupov vykonávaných v USA a USA dôkaz, že tieto liečby fungujú, pričom typický program zahŕňa „duchovný dvanásťstupňový (AA) filozofie... a... všeobecné poradenstvo o alkohole, často konfrontačného charakteru, „spravované väčšinou bývalými užívateľmi drog. To, že toto konvenčné ošetrenie nie je účinné, je v súlade s výsledkami NLAES, aj keď nie s dojmom vytvoreným MATCHom.
(6) TSF v MATCH sa líšili od štandardného postupu v dvanástich krokoch, ktorý je príliš direktívny a inak zle poskytnutý. Liečba MATCHom nebola rovnaká ako liečba v teréne. Boli vyvinuté príručky a poradcovia boli starostlivo vybraní a vyškolení, každá liečebná relácia bola zaznamenaná na video a pásky boli monitorované supervízormi. Jon Morgenstern, ako súčasť výskumného projektu Rutgers, ktorý pozoroval štandardných poskytovateľov liečby, poznamenal, že ponúkajú veľmi nízku kvalitu liečby. Jedným zo spôsobov, ako sa obvyklá dvanásťstupňová terapia môže líšiť od jej verzie MATCH, je to, že je často vysoko direktívna (do tej miery, že je urážlivá).
(7) Cenovo najvýhodnejšou terapiou akýchkoľvek závažných problémov s alkoholom sú krátke intervencie / motivačný rozhovor - to je krátkodobé nepriame liečenie.. Pri krátkodobých intervenciách aj pri motivačnom rozhovore boli terapie, ktoré Miller et al., Pacienti a poradcovia považovali za najúčinnejšie diskutovať o jeho návykoch a dôsledkoch v súvislosti s alkoholom nespravodlivým spôsobom, ktorý pacienta zameriava na hodnotu obmedzenia alebo ukončenia liečby pitie. Medzitým by bola odporúčaná liečba založená na MATCH-om motivačná terapia, pretože priniesla rovnaké výsledky pri oveľa nižších nákladoch. TSF a CBT boli navrhnuté tak, aby boli 12 týždenných relácií, zatiaľ čo MET bol navrhnutý ako štyri týždne. Pacienti s MATCH sa však v priemere zúčastnili iba na dvoch tretinách svojich stretnutí, takže MET v MATCH sa priblížil krátkym zásahom. To, že najkratšia liečba v MATCH-e, ako aj rozsiahlejšia liečba, sú výzvou pre konvenčnú múdrosť, že krátke intervencie nie sú vhodné pre pacientov závislých od alkoholu.
(8) Na regeneráciu nie je potrebná žiadna liečba alkoholizmu. väčšina alkoholikov v Spojených štátoch sa zotavuje bez liečby. MATCH naznačil, že ľudia, ktorí sa snažia prekonať alkoholizmus a majú podporné sociálne prostredie, môžu dobre to urobte pomocou krátkych terapeutických interakcií, ktoré zameriavajú ich motiváciu a zdroje na zlepšenie ich životy. Analýza NLAES u neliečených alkoholov ukazuje (a), že väčšina alkoholikov nehľadá liečbu a (b) že väčšina z nich prestane zneužívať alkohol (Dawson, 1996).
(9) Pre amerických alkoholikov je štandardná remisia. Nielenže sa väčšina alkoholikov výrazne zlepšuje bez liečby, ale zvyčajne to robia aj bez toho, aby prestali piť. Podľa NLAES, od piatich rokov po diagnóze závislosti, väčšina ľudí závislých na alkohole v USA pije bez toho, aby prejavovala zneužívanie / závislosť od alkoholu. Neopracovaní alkoholici sú s väčšou pravdepodobnosťou v remisii ako liečení liečení vo všetkých bodoch od závislosti nástup, pretože hoci je menej pravdepodobné, že sa zdržia hlasovania, je oveľa pravdepodobnejšie, že budú piť bez diagnostikovania problémy.
8. septembra 1997 US News / World Report spustil sprievodný príbeh o kontrolovanom pití (Shute, 1997, 8. september). Gordis v časopise (29. septembra) odpovedal, že „súčasné dôkazy podporujú abstinenciu ako vhodný cieľ pre osobu so zdravotnou poruchou „závislosť od alkoholu“ (alkoholizmus). “Gordis však ponúkal vynikajúce výsledky MATCH, ktoré spočívajú v znížení frekvencie a intenzity pitia alkoholikov! Výsledky spoločnosti NIAAA MATCH a NLAES sa vzpierajú iracionálnym tvrdeniam tejto agentúry (a liečby amerického alkoholizmu) o abstinencii ako požadovanom - ak do značnej miery nedosiahnuteľnom - cieli pre všetkých alkoholikov.
(10) Klinický nástroj používaný na lekársku diagnostiku alkoholizmu zamieňa tých, ktorí najsilnejšie podporujú lekársku liečbu alkoholizmu. Možné riešenia názorov Gordisa na abstinenciu vo výskume NIAAA sú: a) že tí, ktorým bol diagnostikovaný alkohol, závislé od DSM (III-R a IV) nie sú skutočne závislé od alkoholu a / alebo (b) od tých, ktorí sú zaradení do kategórie remisie niesu. Neliečení alkoholici v NLAES majú menej závažné problémy s pitím ako liečení alkoholici. Možno nie sú úplne alkoholické. Aký význam má potom diagnostika závislosti na alkohole DSM, od ktorej sa prijíma toľko rozhodnutí o liečbe?
Na opačnom konci spektra môže byť kritika, že DSM-IV príliš ľahko zistí, že pijani nie sú kategorizovaní ako osoby závislé od alkoholu. Mnoho predtým závislých alkoholikov v NLAES, ktorí teraz pijú bez zneužívania alebo závislosti, by nespĺňali podmienky na štandardné vymedzenie výsledkov mierneho / sociálneho pitia. Dôvodom je skutočnosť, že americkí vedci v oblasti alkoholizmu sa stali veľmi opatrní, nehovoriac o paranoidných, o tvrdení, že bývalí alkoholici pijú mierne. Napriek tomu, ako vyplýva z výsledkov, ktoré MATCH s hrdosťou vyhlásil, takéto zníženie je klinicky dôležité. Pojem verejné zdravie pre toto klinické zlepšenie bez úplnej remisie je „zníženie poškodenia“.
zhrnutie. Výskum NIAAA ukazuje, že medicínska koncepcia alkoholizmu a liečby nie je prispôsobená povahe a priebehu problémov s pitím. Projekt MATCH predstavuje obrovské úsilie, aby sa do malej štvorcovej diery zaviedlo veľké amorfné kolíčko. To, že zlyhá pri tejto nemožnej úlohe, však neobťažuje odvetvie zdravotníctva. Je to preto, či už ide o správanie sa alkoholikov, o ich medikáciu alkoholizmus uspeje v odôvodnení poslania a politiky vládnych a liečebných agentúr a profesionáli.
Referencie
Booth, P. G., Dale, B., Slade, P. D. a Dewey, M. E. (1992). Následná štúdia problémových konzumentov alkoholu ponúkala možnosť výberu cieľa. Journal of Alcohol, 53, 594-600.
Bower, B. (1997, 25. januára). Alkoholici synonymní: Ťažkí pijáci všetkých pruhov môžu získať porovnateľnú pomoc pri rôznych terapiách. Science News, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Koreláty stavu v minulom roku medzi liečenými a neliečenými osobami so závislosťou od alkoholu v minulosti: USA, 1992. Alkoholizmus: klinický a experimentálny výskum, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P. D. a Dewey, M. E. (1986). Prediktory typu výsledku u liečených problémových konzumentov. Journal of Alcohol, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). K modelu liečby alkoholu: Porovnanie liečených a neliečených respondentov s poruchami užívania alkoholu DSM-IV u všeobecnej populácie. Alkoholizmus: klinický a experimentálny výskum, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S. a Winton, M. (1983). Porovnanie objektívnych a subjektívnych mier závislosti od alkoholu ako prediktorov relapsu po liečbe. British Journal of Clinical Psychology, 22, 11-17.
Heather, N., Wjanton, M. a Rollnick, S. (1982). Empirický test „kultúrneho klamania alkoholikov“. Psychologické správy, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25. júna). Projekt MATCH: Hlavné účinky liečby a zodpovedajúce výsledky. Stretnutie Výskumnej spoločnosti pre alkoholizmus a Medzinárodnej spoločnosti pre biomedicínsky výskum o alkohole, Washington, DC.
Leary, W.E. (1996, 18. decembra). Reakcie alkoholikov na liečbu sa zdajú podobné. New York Times, str. A17.
Mattson, M. E. (1997, marec). Liečba môže dokonca fungovať bez triedenia: Počiatočné výsledky projektu MATCH. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W. R., Brown, J. M., Simpson, T. L., Handmaker, N. S., Bien, T. H., Luckie, L. F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., a Tonigan, J.S. (1995). Čo funguje?: Metodologická analýza literatúry o výsledkoch liečby alkoholom. V R.K. Hester a W. R. Miller (vyd.), Príručka prístupov k liečbe alkoholizmu (2. vydanie, str. 12-44). Boston: Allyn a Bacon.
Orford, J. a Keddie, A. (1986). Abstinencia alebo kontrolované pitie: Test hypotéz závislosti a presvedčovania. British Journal of Addiction, 81, 495-504.
Projekt MATCH Research Group. (1997). Prispôsobenie liečby alkoholizmu na heterogenitu klienta: Výsledky pitia po ukončení liečby MATCH. Journal of Alcohol, 58, 7-29.
Roman, P. M. a Blum, T.C. (1997). Štúdia národného centra liečenia. Atény, GA: Ústav behaviorálneho výskumu, University of Georgia.
SAMHSA (1997, február). Vnútroštátne prístupy k službám na liečbu návykových látok: Súbor údajov o epizóde liečby (TEDS) 1992 - 1995 (Predbežná správa č. 12). Rockville, MD: Správa o zneužívaní návykových látok a duševnom zdraví, Úrad aplikovaných štúdií.
Shute, N. (1997, 8. september). Dilema pitia. Americké správy a svetová správa, 54-65.
Ďalšie: Protilátka proti zneužívaniu alkoholu: citlivé správy o pití
~ všetky články Stanton Peele
~ články o knižnici závislostí
~ všetky články o závislostiach
