Prečo sa výsledky riadeného pitia líšia podľa výskumného pracovníka, podľa krajiny a podľa veku?

February 06, 2020 19:49 | Rôzne

click fraud protection

Závislosť od drog a alkoholu, 20:173-201, 1987

Kultúrne poňatie recidívy a odpustenia v alkohole

Morristown, New Jersey

zhrnutie

Rozdiely v údajoch o miere kontrolovaného pitia u bývalých alkoholikov sú výrazné, niekedy až zarážajúce. Správy o týchto výstupoch (ktoré sa v niektorých prípadoch týkali veľkého percenta subjektov) boli spoločné na krátke obdobie končiace sa v polovici až koncom sedemdesiatych rokov. Začiatkom osemdesiatych rokov sa v Spojených štátoch objavil konsenzus, že silne alkoholickí pacienti a pacienti nemôžu pokračovať v miernom pití. Napriek tomu - v polovici osemdesiatych rokov, keď sa odmietla možnosť návratu k riadenému pitiu sa zdala byť jednomyseľná - nová skupina štúdií uviedla, že obnovenie riadeného pitia bolo celkom pravdepodobné a urobil nie závisia od počiatočnej závažnosti problémov s alkoholom. Rozdiely vo výsledkoch kontrolovaného pitia - a v názoroch na možnosť takýchto výstupov - zahŕňajú zmeny vo vedeckej klíme a rozdiely v individuálnych a kultúrnych výhľadoch. Tieto kultúrne faktory majú klinické dôsledky a tiež prispievajú k sile vedeckých modelov zotavenia sa z alkoholizmu.

instagram viewer

Kľúčové slová: Očakávania - presvedčenia a alkoholizmus - kontrolované pitie - behaviorálna terapia - účinnosť liečby - prirodzená remisia

Úvod a historický prehľad

Dvadsať päť rokov po Daviesovej správe [1], že 7 zo skupiny 93 liečených britských alkoholikov sa vrátilo k miernemu pitiu, Edwards [2] a Roizen [3] analyzovali reakcie na Daviesov článok. Takmer všetkých 18 pripomienok k článku uverejnenému v Štvrťročný vestník štúdií o alkohole boli negatívne. Respondenti, všetci lekári, založili svoje námietky proti Daviesovým zisteniam na základe svojich klinických skúseností s alkoholickými pacientmi. Respondenti ďalej vyjadrili konsenzus proti riadenému pitiu v Amerike, ktorý podľa Edwardsa vyjadril „ideológiu s koreňmi 19. storočia, ale [ktorá] v 60. rokoch 20. storočia... dostali novú silu a definíciu pod spoločným vplyvom Alkoholics Anonymous (AA), Americkej národnej rady pre alkoholizmus a Yale School “[2, s. 25]. V čase, keď sa objavil, Daviesov článok a jeho kritika vytvorili relatívne malý rozruch [3], pravdepodobne preto, že tento článok nepredstavovalo skutočnú výzvu pre akceptovanú lekársku a ľudovú múdrosť, že abstinencia bola absolútnou nevyhnutnosťou na zotavenie alkoholizmus.

Dve odpovede na Daviesov článok však potvrdili a dokonca rozšírili Daviesove zistenia. Myerson [5] a Selzer [6] tvrdili, že nepriateľská atmosféra obklopujúca také výsledky potlačila skutočnú vedeckú debatu a pramení čiastočne zo zapojenia mnohých alkoholikov, ktorí sa zotavujú z alkoholu v teréne, ktorí mali tendenciu kázať a nie praktizovať [5, p. 325]. Selzer líčil podobné nepriateľské reakcie vo svojej vlastnej správe z roku 1957 [7] liečených alkoholikov, ktorí dosiahli zmiernenie (percento výsledkov moderovania v tejto štúdii bolo dvakrát vyššie - 13 z 83 subjektov - ako uvádza správa Davies). Giesbrecht a Pernanen [8] zistili, že výsledky alebo následný výskum (ako Selzer a Davies ') sa v 60. roky 20. storočia sa v rovnakom čase ako klinické štúdie častejšie spoliehali na zmeny alebo zlepšenia návykov týkajúcich sa pitia kritériá.

V 60. a 70. rokoch mnohé štúdie odhalili značné miery abstinencie v prípade alkoholizmu [9]. Patria sem výsledky s kontrolovaným pitím 23% (v porovnaní s 25% abstinantov) liečených alkoholikov, s ktorými sa viedli rozhovory 1 rok po odchode z nemocnice Pokorným a kol. [10], 24% (v porovnaní s 29% abstinantov) ženských alkoholičiek liečených v psychiatrickej liečebni pri dvojročnom sledovaní, ktoré vykonali Schuckit a Winokur [11] a 44% (v porovnaní s 38% abstinentov) alkoholikov študovalo 1 rok po podstúpení skupinovej terapie Andersonom a Rayom [12]. Medzi skupiny alkoholikov, ktorí sa väčšinou neliečili, Goodwin et al. [13] poznamenali, že pri následnom období 8 rokov bolo 18% pijanov s miernym pitím (v porovnaní s iba 8%). zdržali sa hlasovania) a že veľká ďalšia skupina (14%) vypila príležitostne, ale stále sa považovala za remisie.

Diskusia o obnovení regulovaného pitia sa stala oveľa viac rozpálenou, keď sa v roku 1976 objavila prvá správa pána Randa [14]. Táto štúdia liečebných stredísk financovaných NIAAA zistila, že 22% alkoholikov pilo mierne (v porovnaní s 24% abstinantov) na 18 mesiacov po liečbe, čo okamžite viedlo k vysoko propagovanej kampani vyvrátenia, ktorú usporiadala Národná rada pre alkoholizmus (NCA). Štyri-ročné sledovanie tejto štúdie populáciou výskumných pracovníkov v Rande naďalej zistilo výrazné bezproblémové pitie [15]. Tieto dobre publikované zistenia nezmenili prevládajúce postoje v oblasti liečby - riaditelia NIAAA na v čase oboch hlásení o Randovi bola každá vyhlásená, že abstinencia zostala „primeraným cieľom pri liečení alkoholizmu“ [16, p. 1341].

Približne v rovnakom čase sa na začiatku a v polovici 70-tych rokov minulého storočia zhromažďovali výsledky spoločnosti Rand, niekoľko skupín behaviorálni terapeuti publikovali správy, že veľa alkoholikov malo úžitok z liečby s kontrolovaným pitím (CD) [17,18]. Najkontroverznejšie z týchto vyšetrovaní týkajúcich sa správania boli vykonané Sobellom a Sobellom [19,20], ktorí zistili, že školenie zamerané na moderovanie pre gama (t. j. stratu kontroly [21]) viedli alkoholici k lepším výsledkom 1 a 2 roky po liečbe ako štandardná abstinencia v nemocnici liečbu. Tieto a podobné zistenia výskumníkov v oblasti správania zostali zväčša ezoterické cvičenia a podobne ako správy Randovho konania mali malý alebo žiadny vplyv na štandardnú liečbu alkoholikov.

Liečba CD a výskum však pokračovali počas sedemdesiatych rokov. V roku 1983 Miller [22] uviedol, že 21 z 22 štúdií preukázalo značné výhody z liečby CD pri sledovaní od 1 do 2 rokov (pozri Miller a Hester [23, tabuľka 2.1] a Heather a Robertson [24, tabuľky 6.3 a 6.4]) štúdia). Tento výskum zistil väčšie výhody pre problémových konzumentov alkoholu, ktorí boli menej závislí od alkoholu, hoci nie porovnávacia štúdia preukázala, že moderovací výcvik je menej účinný ako abstinencia pri liečbe akejkoľvek skupiny alkoholici. Napriek absencii jediného dôkazu o kontraindikácii CD liekom pre alkoholikov, začínajúc rokom 2006 V polovici 70. rokov sa behaviorálni vedci v odporúčaní tejto liečby v závažných prípadoch stále konzervatívnejšie alkoholizmus [16]. Začiatkom osemdesiatych rokov vedúci lekári v oblasti terapie CD v Spojených štátoch tvrdili, že to nie je vhodné pre fyzicky závislých alkoholikov (t. j. tých, ktorí po abstinencii prejavili abstinenčné príznaky) [25,26]).

Niekoľko záverečných štúdií zároveň namietalo proti tvrdeniam Randovej správy, že remisia CD nebola viac nestabilná ako abstinencia. Paredes a kol. [27] uviedli, že abstinencia viedla k stabilnejšej remisii ako pri kontrolovanom pití. Ďalšia výskumná skupina, ktorá predtým oznámila významné výsledky CD [28], tiež zistila, v roku 1981, táto remisia abstinencie bola medzi 6 mesiacmi a 2 rokmi stabilnejšia ako priemerná konzumácia alkoholu [29]. V štúdii nemocničnej liečby, ktorú uskutočnili Gottheil et al. [30], alkoholici, ktorí zmierňujú svoje pitie, sa v období medzi 6 mesiacmi a 2 rokmi častejšie než abstinéri neopakovali. Gottheil a jeho kolegovia ďalej porovnávali svoje výsledky s výsledkami zo štúdií Rand a Paredes et al., Pričom poznamenali, že napriek rozdielom v ciele liečby (štúdia Gottheil nevyžadovala abstinenciu) a následné kritériá, „zdá sa, že podobnosti prevažujú nad rozdielmi v zisteniach“ (Str. 563).

V osemdesiatych rokoch niekoľko štúdií výrazne spochybňovalo možnosť mierneho pitia alkoholu alkoholikmi, ako aj konkrétne predchádzajúce správy o výsledkoch CD. Najdôležitejšou z týchto štúdií bolo sledovanie výskumu Sobellsovho výskumu [19,20] uskutočneného v priebehu 9 rokov Penderyom a kol. [31] a uverejnené v Ú veda. Štúdia zistila, že iba jedna z Sobellsovho súboru 20 alkoholikov, ktorý sa naučil ovládať jeho konzumácia sa v skutočnosti stala umierneným konzumentom alkoholu a autori tvrdili, že tento muž nebol gama alkoholik pôvodne. Edwards [32], ktorý v neskoršej štúdii o výsledkoch CD v štúdii Davies [1] uviedol, zistil iba dva (jeden z ktorých mala nízku závislosť od alkoholu), potom sa nepretržito zapájal do bezproblémového pitia liečbu.

Vaillant [33] v dlhodobej dlhodobej štúdii uvádzal časté kontrolované pitie u jedincov, poznamenal však, že tieto výsledky sú dlhodobo nestabilné. Vaillant bol obzvlášť pochybný o tom, že viac ťažko závislí konzumenti alkoholu dosahujú umiernenosť: „Zdá sa, že existuje bod návratu, po ktorom sa úsilie o návrat k sociálnemu pitiu stalo obdobou vedenia vozidla bez náhradného vozidla pneumatík. Katastrofa bola jednoducho otázkou času “[s. 225]. Edwards a kol. [34] zistili, že alkoholici, ktorí dokážu udržať kontrolované pitie počas dlhého (12-ročného) obdobia sledovania, pochádzajú výlučne od tých, ktorí sú menej závislí od alkoholu. Nakoniec Helzer a kol. [35] uvedené v New England Journal of Medicine že iba 1,6% hospitalizovaných alkoholikov obnovilo stabilné mierne pitie po 5 až 7 rokoch po liečbe.

V polovici osemdesiatych rokov mnohé významné zdroje dospeli k záveru, že kontrolované pitie nie je životaschopnou alternatívou v liečbe alkoholizmu. V recenznom článku o tejto otázke sú hlavní autori New England Journal Štúdia sa pýtala, či je kontrolované pitie „reálnym cieľom liečby, keď sa zdá, že ho málokto dokáže udržať dlhodobo... Jedným z pomerne konzistentných zistení, „títo autori ďalej poznamenali,“ je, že alkoholici, ktorí sú schopní sa vrátiť k sociálnemu pitiu, sú zvyčajne miernejšími prípadmi “[36, s. 120]. Vedúci výskumník v oblasti správania vyhlásil: „zodpovední klinickí lekári dospeli k záveru, že dostupné údaje neodôvodňujú pokračujúce používanie liečby CD alkoholikmi“ [37, s. 434]. Psychológ, ktorý je aktívny vo výskume syndrómu závislosti na alkohole v Británii, nedokázal nájsť „presvedčivý“ príklad prípad predĺženého návratu k riadenému pitiu po významnej dobe závislosti od alkoholu “ [38, s. 456].

Toto rozsiahle a pevné odmietnutie možnosti kontrolovaného pitia nastalo po desiatich rokoch (počnúc prvou Randovou správou) intenzívneho prehodnotenia tohto problému. Bolo preto celkom prekvapujúce, keď niekoľko štúdií - objavujúcich sa tiež v polovici osemdesiatych rokov - spochybňovalo tento vznikajúci konsenzus. Výskum v každom prípade zistil, že ťažko závislí alkoholici by mohli pokračovať v miernom pití a / alebo že úroveň závažnosti alkoholizmu nesúvisela s výsledkom moderovania. Napríklad McCabe [39] uvádza 16-ročné sledovanie 57 osôb, ktoré boli diagnostikované a liečené na závislosť od alkoholu v Škótsku. Zistil, že 14,5% osôb bolo abstinujúcich a 20% bolo pitných alkoholu pod kontrolou.

Vo Švédsku Nordström a Berglund [40] uskutočnili ďalšie dlhodobé (21 + 4 roky) sledovanie pacientov, ktorí boli prijatí na lôžkovú liečbu alkoholizmu vo Švédsku. Z 84 pacientov, u ktorých sa zistilo, že splnili kritériá pre závislosť od alkoholu, sa 15 z nich zdržalo hlasovania a 22 z nich bolo pitím alkoholu. Medzi „Dobrú sociálnu prispôsobovaciu skupinu“, ktorá bola hlavným zameraním štúdie, boli sociálni pijani (38%) takmer dvakrát častejšie ako abstinéri (20%). Zdržali sa hlasovania viac prípady relapsu v tejto štúdii a závažnosť závislosti od alkoholu nesúviseli s výsledkom. V 5 - 6-ročnom sledovaní chronických alkoholikov, ktorí dostávali buď abstinenčne alebo CD liečbu, Rychtarik et al. [41] zistili, že 20,4% bolo abstinujúcich a 18,4% mierne pilo; medzi týmito dvoma skupinami sa nerozlišovala žiadna miera závislosti od alkoholu.

Dve britské štúdie hodnotili interakcie medzi presvedčením pacienta a minulými skúsenosťami, typom liečby, ktorú dostali (CD vs. abstinencia) a výsledok po 1 roku. Obe štúdie zistili významné výsledky CD. Orford a Keddie [42] zistili, že „neexistuje vzťah medzi úrovňou závislosti / závažnosti a typom výsledku pitia (abstinencia alebo CD)“ (s. 495). Elal-Lawrence et al., Hlásenie výsledkov o 45 úspešných abstinentoch a 50 kontrolovaných konzumentoch alkoholu po 1 roku: „Z premenných merajúcich závažnosť problému - trvanie, denný príjem, hlásené množstvo symptómov súvisiacich s alkoholom... - žiadna z nich nediskriminovala výsledné skupiny “[43, s. 45]. Nakoniec ďalší britský tím vyšetrovateľov, Heather a kol. [44], zistili, že subjekty „hlásia znaky oneskorenej závislosti“ (s. 32) ťažili z inštrukcií na moderovanie viac ako ostatní pijáci s problémami.

Vzhľadom na to, že kontrolované pitie alkoholu bolo očividne zamietnuté, prinajmenšom v Amerike, výskyt alkoholu Počet štúdií spochybňujúcich tento záver naznačil, aké nepravdepodobné je, že problém s riadeným pitím bude niekedy úplne zmizne. Súbežný výskyt týchto pozitívnych nálezov CD tiež zdôraznil základnejšiu otázku: čo zodpovedá za historické zmeny v vnímavosti klímy pre riadené pitie a vo vykazovaní frekvencie takýchto výsledkov, ako aj o veľkých rozdieloch v názoroch a výsledkoch rôznych skupín vyšetrovatelia? V tomto článku sa skúmajú niektoré faktory týkajúce sa vyšetrovateľov, éry (alebo času), v ktorej sa výskum uskutočnil a národná, odborná alebo populárna kultúra, ktorá môže pomôcť vysvetliť takéto rozdielne výsledky výskumu a Závery.

Príčiny a dôsledky nedávnych zmien vo výsledkoch s riadeným pitím

Reakcie na správy o Rande

Reakcia na prvú správu pána Randa bola najsilnejšia a najkritickejšia, ktorá sa doteraz objavila v ktorejkoľvek časti výskum alkoholizmu (a mohol byť jedinečný pre výskum v akejkoľvek vedeckej oblasti v dvadsiatom storočí) [16]. V dôsledku toho význam tohto výskumu nevyplýval ani tak z jeho skutočných výsledkov, ktoré - ako zdôraznili autori - boli nezvyčajné v porovnaní s predchádzajúcimi údajmi o výsledkoch alkoholizmu [14]. Namiesto toho, klíma vyvolaná po správach mala mať dôležité dôsledky pre názory na alkoholizmus a metódy na hodnotenie výsledkov.

Kritika prvej správy sa týkala (1) dĺžky sledovacieho obdobia (18 mesiacov), (2) miery absolvovania rozhovorov (62%), (3) výlučného spoliehania sa na vlastné správy o predmete, (4) počiatočná klasifikácia subjektov a ich stupeň alkoholizmu, (5) obmedzenie hodnotenia pitia na 30 dní a (6) nadmerné kritériá pre normálne alebo kontrolované pitie. Druhou správou [15], vydanou v roku 1980 (1), sa štúdia rozšírila na 4-ročné obdobie sledovania, (2) doplnili údaje o výsledkoch pre 85% cieľovej vzorky, (3) zamestnali neohláseného dychového analyzátora. testy, ako aj spochybňovanie kolaterálov v jednej tretine prípadov, (4) rozdelila skúmanú populáciu do troch skupín na základe príznakov závislosti na alkohole, (4) predĺžilo hodnotenie problémy s pitím na 6 mesiacov a (5) sprísnili definíciu kontrolovaného pitia (ktoré sa v prvej správe nazývalo „bežné“ pitie a „bezproblémové“ pitie v sekundu).

Do kategórie bez problémov patrí pitie s vysokou spotrebou (až 5 oz etanolu v daný deň, s priemernou spotrebou) v deň pitia najviac 3 oz denne) a nízka spotreba (najviac 3 oz 1 deň a priemerne menej ako 2 oz) konzumentov. Druhá správa zdôraznila následky pitia alkoholu a príznaky závislosti od alkoholu na konzumných opatreniach pri kategorizácii problémového pitia. Zatiaľ čo prvá správa umožnila „bežnému“ pijanovi prejaviť dva vážne príznaky pitia v predchádzajúcom mesiaci, druhý vylúčený z problémovej kategórie kohokoľvek, kto mal v posledných 6 mesiacoch alebo v minulosti problém s jedným zdravotným, právnym alebo rodinným pitím ktorí prejavili akékoľvek známky závislosti na alkohole (napr. triaška, ranné pitie, zmeškané jedlo, zatemnenie) 30 dní pred ich posledným pitie.

Percentuálny podiel problémových konzumentov alkoholu sa v druhej správe pána Randa znížil z 22 na 18% (10% pri vysokej a 8% pri nízkej spotrebe spolu, čo predstavuje 39% všetkých prepustených). Toto zníženie bolo do značnej miery spôsobené skôr zmenenými kritériami než znížením výsledkov moderovania. Porovnanie klientov s remisiou po 18 mesiacoch a 4 rokoch ukázalo, že výsledky CD neboli nestabilnejšie ako abstinencia. U tých, ktorí zažili menej ako 11 príznakov závislosti, bolo častejším výsledkom kontrolované pitie. Na najvyššej úrovni závislosti prevažovali výsledky abstinencie. Napriek tomu viac ako štvrtina z tých, ktorí majú viac ako 11 príznakov závislosti na prijatí, ktorí dosiahli odpustenie, tak urobila prostredníctvom bezproblémového pitia. Výsledky druhej správy o Rande preto našli významný počet ťažko závislých osôb závislých od alkoholu, ktorí sa zaoberajú problémovým pitím alkoholu. (Celkovo bola populácia štúdie v Rande silne alkoholická: takmer všetci jedinci hlásili príznaky závislosti od alkoholu pri prijatí na liečbu a priemerná konzumácia alkoholu bola 17 nápojov / deň).

Druhá správa pána Randa vyvolala veľké množstvo pozitívnych recenzií sociálnych vedcov [45,46]. Niekoľko rokov po tom, čo sa objavila druhá správa, Nathan a Niaura [37] vyhlásili, že „pokiaľ ide o čísla predmetov, rozsah dizajnu a sledovacie intervaly, ako aj metódy a postupy odberu vzoriek, štvorročná štúdia Rand pokračuje na základe najmodernejšieho prieskumu. “ [P. 416]. Títo autori však tvrdia, že „abstinencia by mala byť cieľom liečby alkoholizmu“ (s. 418). Ako dokazujú vyhlásenia Nathana a Niaury, výsledky Randu nezmenili postoje v teréne k liečbe CD. Keď správcovia NIAAA tvrdili, že druhá správa zvrátila predchádzajúce zistenia Randov, že alkoholici mohli kontrolovať svoje pitie, vyšetrovatelia Randu verejne a dôrazne odmietli toto tvrdenie [47]. Avšak v alkohole ostáva dodnes dojem, že ide o alkoholikov môže piť znova bol „smutný záver, ku ktorému dospela spoločnosť Rand v roku 1975, odvtedy sa však odmietol“ (Os. commun., Patrick O'Keefe, 16. september 1986).

Zmena kritérií pre kontrolované pitie

Randove správy odhalili určitý stupeň opozície voči kontrolovanému pitiu v Spojených štátoch, ktorý sociálni vedeckí vyšetrovatelia a klinickí lekári nemohli ignorovať. Ako miestnosť [48, s. 63n] nahlásil: „Súčasný autor vie o dvoch prípadoch, keď bolo verejné financovanie štúdií prerušené v súvislosti s otázkou„ kontrolovaného pitia “približne v roku 1976 v súvislosti so štátom Kalifornia. Uznesenie rady pre alkoholizmus „počas kontroverzie Rand“, že verejné prostriedky sa nemajú minúť „na podporu výskumných a liečebných programov, ktoré obhajujú takzvané praktiky„ kontrolovaného pitia “. Zároveň sa vedci stali opatrnejšími pri označovaní výsledkov CD a ich spájaní s počiatočnou klasifikáciou závažnosti závislosti od alkoholu a alkoholizmu u liečených klientov. Pred správami o Rande mali napríklad vyšetrovatelia tendenciu klasifikovať kohokoľvek, kto skončil v liečbe alkoholizmu, za alkoholika [10,11,12].

Vyšetrovatelia Randu boli priekopníkmi tejto zmeny a vyšetrovatelia závislosti na alkohole teraz svoju druhú správu často uvádzajú ako seminárna štúdia naznačujúca posun výsledkov liečby v závislosti od počiatočnej závažnosti problému s pitím alebo stupňa závislosti od alkoholu [49]. Vyšetrovatelia spoločnosti Rand tiež viedli cestu k prísnejšiemu označovaniu výsledkov CD tým, že z tejto kategórie vylúčili pijanov, ktorí preukázali akékoľvek ďalšie príznaky závislosti na alkohole v druhej štúdii, bez ohľadu na to, či subjekty znížili alebo znížili svoju hladinu pitia alebo počet závislostí príznaky. V správach Rand sa okrem toho pozornosť zamerala na dĺžku obdobia sledovania výsledkov (ktoré bolo hlavným bodom vykonávania druhej štúdie). Celkovo sa v správach Rand stanovili dlhšie sledovacie obdobia, skúmanie správania pri nepretržitom pití počas tohto obdobia a vo všeobecnosti väčšia starostlivosť pri zisťovaní zistení CD.

Pendery a kol. [31] uplatnili takéto prísnejšie normy na prácu spoločnosti Sobells. Skupina Pendery napríklad spochybňovala presnosť diagnóz gama alkoholizmu u subjektov Sobells, ktorí preukázali najväčšie zlepšenie v dôsledku terapie CD. Takmer desať rokov sledovali subjekty, pričom zaznamenávali všetky zaznamenané prípady hospitalizácií a zdôrazňovali nekontrolované binges počas dvojročného sledovacieho obdobia, za ktoré spoločnosť Sobells uviedla svoje údaje [19,20], a ďalšie sledovanie v treťom roku od Caddy et al. [50]. Mnohé z týchto jednotlivých incidentov sa výrazne odlišovali od obrazu úspešného kontrolovaného pitia. Cook [51] analyzoval, ako rôzne výskumné tímy urobili veľmi odlišné obrázky z tých istých údajov.

V tomto svetle sa štandardy úspešných výsledkov posunuli od začiatku sedemdesiatych rokov, keď Sobells vykonával svoj výskum, do osemdesiatych rokov, keď Pendery et al. objavila sa štúdia. Analýzy Sobells a Caddy a kol. Naznačili, že subjekty CD mali menej dní opitosti ako subjekty, ktoré dostávali štandardnú liečbu abstinencie. V dnešnej atmosfére však existuje menšia tolerancia k myšlienke, že subjekty sa stále dostávajú opitý v kontexte celkového zlepšenia fungovania a moderovania pitia problémy. Identifikácia pravidelných (alebo dokonca príležitostných) prípadov intoxikácie u liečených jedincov zdanlivo zvyšuje myšlienku, že liečba bola užitočná alebo že sa subjekty zotavili z alkoholizmu. To, že iba traja zo subjektov liečených Sobellsovým CD nemali počas druhého roku žiadne dni na pitie, a mnoho z nich malo niekoľko závažných epizód pitia, poskytli Pendery et al. Značné palivo. kritika.

Edwards [32] takisto predĺžil obdobie sledovania v Daviesovom výskume [1], napadol počiatočné diagnózy alkoholizmu a poukázal na to, problémy s pitím, ktoré Davies vynechal alebo zanedbával, zrejme preto, že subjekty často pili normálne a zlepšili svoje podmienky celkovo. Zdá sa, že ďalší výskum zo 60. a 70. rokov je otvorený podobným výzvam. Tieto predchádzajúce klinické skúšky sa často viac zaoberali globálnymi opatreniami a dojmami psychologické prispôsobenie, ako tomu bolo v prípade okamžitých opatrení týkajúcich sa pitia alebo opitosti nevychovaností. Fitzgerald a kol. [52] napríklad uviedli, že 32% pacientov liečených na alkoholizmus preukázalo „dobrú úpravu s pitie “(v porovnaní s 34%, ktoré ukazujú„ dobrú úpravu bez pitia “), bez podrobného opisu skutočného pitia správanie. Gerard a Saenger [53] zanedbávali konzumáciu alkoholu a pitie u pacientov v prospech hodnotenia psychologického fungovania pacientov vo výsledkoch CD, ktoré uviedli.

Výskum výsledkov dnes s väčšou pravdepodobnosťou preverí, či sa subjekty v súvislosti s pokračujúcim pitím skutočne zlepšili. Keďže samotné kontrolované pitie sa stalo stredobodom výsledkových výsledkov Daviesovej štúdie a Randových správ, Vyšetrovatelia sa začali zaujímať o presné meranie rozsahu kontrolovaného pitia, ktoré často zamestnáva extrémne prísne kritériá. Napríklad vyšetrovania, ako napríklad Vaillantova [33] a Helzer a kol. [35], mali za primárny ohnisko presnú povahu a rozsah bezproblémového pitia. Tento jav ovplyvnilo aj behaviorálne vyšetrenie alkoholizmu, pretože tento výskum sa zameral na presné miery spotreby, ktoré nahradia nejasnejšie psychologické diagnózy [54]. Výskum CD spoločnosti Elal-Lawrence tak zaznamenal úspešné výsledky CD založené výlučne na mierach spotreby. Sobellsov výskum bol paradoxne súčasťou tohto procesu, pretože ako primárne opatrenie slúžil „dni dobre fungujúci“ - čo jednoducho znamenal kombinovaný počet dní, v ktorých sa subjekty zdržali hlasovania alebo pili menej ako ekvivalent 6 oz z 86 dôkazov alkohol.

Možné nevýhody revidovaných noriem pre kontrolované pitie

Ak prísne súčasné metodiky ukážu, že predchádzajúci výskum v oblasti CD je vážne chybný, potom by bolo najlepšie tento výskum vyradiť. Helzer a kol. diskontovala „existujúcu literatúru o kontrolovanom pití z dôvodu malých alebo nereprezentatívnych vzoriek, nedefinovanie mierne pitie, akceptovanie krátkych období mierneho pitia ako stabilného výsledku, neoverenie tvrdení subjektov, a... [neprimeranosť] doby trvania alebo miery premiestnenia subjektu “[35, s. 1678]. Ďalšiu perspektívu však ponúkajú sociológovia Giesbrecht a Pernanen, keď sa vyjadrili k zmenám, ktoré namerali v rokoch 1940 až 1972 (vrátane využitia CD, abstinencia a iné kritériá remisie vo výskume): „že sú spôsobené menej akumuláciou vedeckých poznatkov ako zmenami v koncepciách a štruktúre výskumu a vedomosti “[8, s. 193].

Existujú dodatočné náklady na diskontovanie mnohých výskumov v oblasti kontrolovaného pitia pred 80. rokmi, ako aj na metódy hodnotenia, na ktoré sa výskum spoliehal? Pri zameraní sa výlučne na to, či subjekty môžu dosiahnuť umiernenosť, alebo ak sa tento cieľ zbaví v prospech zdržania sa hlasovania v oblasti alkoholizmu sa drasticky zdôraznili problémy s prispôsobením pacienta, ktoré nie sú v korelácii s pitím správanie. Je úplne bezpečné predpokladať, že absencia opitosti je sine qua non úspešnej liečby, alebo môže triezvy alkoholici prejaviť významné problémy, problémy, ktoré sa môžu dokonca objaviť po odstránenie alkoholizmu? Pattison [55] bol najkonzistentnejším obhajcom zakladania hodnotení liečby na psychosociálnych zdravie, nie podľa návykov týkajúcich sa pitia, ale v súčasnosti je to značne menšina pozície.

Súvisiaca možnosť je, že pacienti sa môžu zlepšiť - pokiaľ ide o ich pitie a / alebo celkové fungovanie - bez dosiahnutia abstinencie alebo prísne definovaného kontrolovaného pitia. Táto otázka je obzvlášť dôležitá z dôvodu nízkych úspešných výsledkov (a najmä abstinencie) uvádzaných v niekoľkých dôležitých štúdiách konvenčnej liečby alkoholizmu. Napríklad v správach spoločnosti Rand sa zistilo, že iba 7% klientov v liečebných strediskách NIAAA sa počas štvorročného obdobia sledovania zdržalo hlasovania. Gottheil a kol. [56], pričom 10% bolo typickou abstinenciou medzi liečenými populáciami, zdôraznilo, že medzi 33 a 59% ich vlastných pacientov s VA sa „zapája do istej miery mierneho pitia“ liečba:

Ak je definícia úspešnej remisie obmedzená na abstinenciu, nemožno tieto liečebné strediská považovať za zvlášť účinné a bolo by ťažké ich odôvodniť analýzou nákladov a výnosov. Ak sa kritériá odpustenia zmiernia tak, aby zahŕňali mierne úrovne pitia, miera úspešnosti sa zvýši na primeranejší rozsah... [Navyše], keď boli skupiny s miernym pitím zaradené do kategórie remisií, remitujúci sa pri následných hodnoteniach významne a trvalo zlepšili ako neemitátori. (Str. 564)

A čo viac, výskum a vedci, ktorí boli najvýznamnejšími v spochybňovaní výsledkov CD sami preukázali vážne obmedzenia v konvenčnej nemocničnej liečbe zameranej na abstinenciu. Napríklad Pendery a kol. kritika Sobellsovej práce neuviedla žiadne údaje o nemocničnej abstinenčnej skupine, s ktorou Sobells porovnával svoju liečebnú skupinu pre CD. Napriek tomu bol tento relaps v nemocničnej skupine bežný; ako Pendery a kol. poznamenal, že „všetci súhlasia [skupina pre abstinenciu] sa darilo zle“ (s. 173). Recidíva bola tiež veľmi zrejmá u 100 pacientov, ktorí boli liečení Vaillantom [33] v nemocničnom prostredí s cieľom abstinencie: „iba 5 pacientov v klinickej vzorke sa nikdy nevrátilo k pitiu alkoholu“ (Str. 284). Vaillant naznačil, že liečba na nemocničnej klinike priniesla po 2 a 8 rokoch výsledky, ktoré „neboli o nič lepšie ako prirodzená anamnéza poruchy“ (s. 284—285). Edwards a kol. [57] náhodne pridelených alkoholických pacientov na jedno informačné poradenské sedenie alebo na intenzívnu hospitalizáciu s následnou ambulantnou kontrolou. Výsledky týchto dvoch skupín sa po 2 rokoch nelíšili. Nie je možné vyhodnotiť liečbu CD alebo schopnosť pacientov udržať umiernenosť bez toho, aby sa brali do úvahy tieto obmedzenia v štandardnej liečbe a výsledkoch.

Intenzívna koncentrácia na výsledkoch CD sa nezdá byť porovnateľná s opatrnosťou pri hodnotení výsledkov abstinencie a liečby. Napríklad Vaillant [33] uvádza (okrem svojich klinických výsledkov) aj 40-ročné dlhodobé údaje o problémoch s pitím v skupine mužov vo vnútri mesta. Vaillant zistil, že 20% tých, ktorí zneužívali alkohol, boli pri svojom poslednom hodnotení pitými nápojmi, zatiaľ čo 34% sa zdržalo hlasovania (čo predstavuje 102 prežívajúcich osôb, ktoré zneužívali alkohol; 71 zo 110 pôvodných jedincov bolo klasifikovaných ako závislých od alkoholu). Vaillant nebol príliš optimistický, pokiaľ ide o výsledky CD, najmä pokiaľ ide o silnejšie alkoholické nápoje pretože zistil, že ich snahy o zmiernenie pitia boli nestabilné a často k nim viedli recidíva.

Vaillant definoval mužov ako abstinentov, ktorí v predchádzajúcom roku „užívali alkohol menej často ako raz a mesiac "a" sa zúčastnili nie viac ako jednej epizódy intoxikácie a epizódy kratšej ako jeden týždeň trvanie “(s. 184). Toto je tolerantná definícia abstinencie a nezodpovedá ani všeobecným názorom väčšiny ľudí, ani pohľadu na to, čo znamená abstinenciu. Napriek tomu kontrolovaní konzumenti alkoholu v tejto štúdii nemohli v predchádzajúcom roku preukázať jediný príznak závislosti (napríklad nadmerné pitie alebo ranné pitie) (s. 233). Ak by sa definícia relapsov stala rovnocennejšou, zdanlivo by sa zvýšila recidíva u osôb, ktoré sa nazývajú abstinenti a zníženie recidívy u kontrolovaných konzumentov alkoholu (to znamená zvýšenie prevalencie a trvanlivosti umiernenia) výstupy).

Neporovnateľnosť definícií môže byť ešte závažnejšia v prípade Helzer et al. [35] v porovnaní so štúdiami spoločnosti Rand. Pri diskusii o výsledkoch týkajúcich sa pacientov s alkoholickými nemocnicami v období 5 - 8 rokov (uvedený abstrakt) 5–7 rokov) po hospitalizácii klasifikovala skupina Helzer 1,6% ako miernu konzumentov. Vyšetrovatelia okrem toho vytvorili samostatnú kategóriu 4,6% alkoholických pacientov, ktorí nemali žiadne problémy s pitím a pili mierne, ale ktorí pili menej ako 30 z predchádzajúcich 36 mesiacov. Nakoniec títo vyšetrovatelia identifikovali ako samostatnú skupinu ťažkých pijanov (12% vzorky), ktorí mali najmenej 7 nápojov 4 alebo viac dní v priebehu jedného mesiaca v predchádzajúcich 3 rokoch. Títo pijani nenaznačili žiadne problémy s alkoholom, ani vyšetrovatelia nenašli žiadne záznamy o týchto problémoch.

Aj keď Helzer a kol. dospeli k záveru, že takmer žiadni alkoholickí pacienti sa nestali miernymi konzumentmi alkoholu, tieto údaje sa dajú interpretovať tak, že ukazujú, že 18% alkoholikov pacienti pokračovali v pití bez toho, aby preukázali akékoľvek problémy s pitím alebo známky závislosti (v porovnaní s 15% v tejto štúdii, ktorí zdržal sa). Pre takúto hospitalizovanú populáciu osôb, v ktorej sú tri štvrtiny žien a dve tretiny muži boli nezamestnaní, táto úroveň bezproblémového pitia by bola skutočne pozoruhodná nález. V skutočnosti druhá štúdia v Rande [15] uviedla takmer identické výsledky: 8% osôb pilo malé množstvá alkoholu, zatiaľ čo 10% pilo niekedy silne, ale nevykazovalo nepriaznivé následky alebo príznaky závislosť. Vyšetrovatelia spoločnosti Rand označili túto skupinu problémových pijanov za celú skupinu, čo spôsobilo, že tí, ktorí súhlasili s konvenčnými liečebnými pravidlami abstinencie, zaútočili na štúdiu ako nespoľahliví a nesprávni. Uplatňovaním úplne odlišných pohľadov na podstatný prvok remisie (príznaky závislosti vs. spotreba), vyšetrovatelia Rand a Helzer a kol. skončil v diametrálne protichodných pozíciách vo veci kontrolovaného pitia.

Skupina Helzer (ako vyšetrovatelia Randu) sa pokúsila overiť správy pijanov, že nemali problémy s alkoholom. Tento výskumný tím tak uskutočnil kolaterálne rozhovory s cieľom potvrdiť vlastné správy o subjektoch, ale iba v prípade, keď subjekty uviedli, že boli pitím pod kontrolou. Aj keď sa pomocou kolaterálnych opatrení nezistili žiadne problémy, títo vedci sa jednoducho považovali za popieranie toho, že tí, ktorí vôbec tvrdo pili počas jedného obdobia nad 3 roky, nehlásili pitie problémy; to napriek zisteniu, že pacientove správy o tom, či dosiahli definíciu štúdie ako miernu pitie (pravidelné pitie zriedka alebo nikdy nevedie k intoxikácii) veľmi úzko zodpovedalo vedcom ' posudkami.

Zdá sa, že Helzer a kol. a Vaillant sa viac zaujímali o validáciu CD ako o abstinenčných výsledkoch, čo je v tejto oblasti veľmi typické. Je určite možné, že pacienti, ktorí pijú s problémami, môžu na zamaskovanie svojich problémov hlásiť mierne pitie. V prípade liečby abstinencie je však tiež pravdepodobné, že pacienti, ktorí tvrdia, že sa zdržiavajú, môžu tiež zakrývať problémy s pitím. V situácii, keď pacienti podstúpili abstinenčnú liečbu, existuje ďalšia potenciálna chyba v hlásení: môžu skryť prípady mierneho pitia, zatiaľ čo tvrdia, že sa zdržiavajú. Údaje naznačujú, že sa vyskytujú všetky takéto chyby hlásenia a navyše nie sú nezvyčajné (pozri komentáre Fullera, Workshop o platnosti hlásenia o neplatnosti). vo Výskume liečby alkoholu, Klinickom a liečebnom výskumnom podvýbore Revízneho výboru psychosociálneho výskumu alkoholu, Washington, DC, 1986).

The Helzer a kol. Výsledky štúdie naznačujú malý prínos z nemocničnej liečby alkoholizmu, prinajmenšom pre ťažko alkoholické populácie. V skutočnosti len jedna zo štyroch skupín pacientov v štúdii dostala hospitalizovanú liečbu alkoholizmu v nemocnici. Táto skupina mala najnižšiu mieru remisie - medzi pozostalými, polovica ako u lekárskych / chirurgických pacientov. Z tých, ktorí boli liečení v jednotke alkoholizmu, „iba 7 percent prežilo a zotavilo sa z alkoholizmu“ (s. 1680). Helzer a kol. v štúdii, ktorá takéto ošetrenie skutočne nepodala, rozhodne odmietla hodnotu liečby CD, pri ktorej je miera návratnosti pri štandardnom podaní nižšia ako 10% liečba bola výrazne horšia ako typické miery neliečenej remisie zistené medzi populáciami spoločenstiev, s ktorými Vaillant porovnával svoju liečenú nemocničnú skupinu [33, s. 286].

Nové zameranie na očakávania vo výskume CD

Šesť štúdií citovaných v úvode tohto dokumentu [39–44] ako skupina reagovalo na kritiku, ktorá sa zvyčajne porovnávala s predchádzajúcimi prácami, ktoré informovali o výsledkoch kontrolovaného pitia. Každý z nich sa postaral o zistenie počiatočnej prítomnosti alebo stupňa alkoholizmu pomocou klasifikačného systému Jellinekovej [21] alebo pomocou mier závislosti od alkoholu. (definované ako špecifický syndróm poznačený príznakmi z vysadenia alebo inak odstupňované podľa počtu symptómov závislosti od alkoholu) [15,58,59]. Štúdie boli okrem toho opatrné pri vymedzovaní mierneho alebo bezproblémového pitia a spoliehali sa na kombinácie opatrenia na potvrdenie mierneho pitia vrátane zabezpečovacích rozhovorov, biologických testov a nemocníc a iných záznamov.

Päť zo šiestich štúdií - ako aj zistenie, že sa to týkalo osôb závislých od alkoholu alebo alkoholu dosiahnuť kontrolované pitie - nezistil sa žiadny vzťah medzi závažnosťou závislosti od alkoholu a CD výstupy. V šiestej štúdii McCabe [39] klasifikovala subjekty podľa gama, delta (neschopnosť zdržať sa), a epsilon (nadmerné pitie) alkoholizmus [21], ale nesúviselo s kontrolovaným pitím s počiatočným diagnózy. Všetky subjekty sa však kvalifikovali do jednej z troch kategórií alkoholizmu a 17 z 19 subjektov v roku 2006 remisia bola klasifikovaná ako gama alebo delta alkoholici, zatiaľ čo 11 z nich bolo kontrolovaných konzumentov.

Štúdie sa zaoberali aj inými kritikami proti predchádzajúcemu výskumu CD, ako je vytrvalosť výsledkov s riadeným pitím. McCabe [39] a Nordström a Berglund [40] informovali o údajoch o následných opatreniach siahajúcich od 16 rokov do viac ako dvoch desaťročí. V obidvoch prípadoch počet dlhodobo kontrolovaných osôb s nadmerným pitím prekročil abstinenty. Všetky prípady Nordströmu a Berglundu boli definované ako závislé od alkoholu a dokonca aj jedinci, ktorí v minulosti zažili tremény delírium, mali väčšiu pravdepodobnosť, že budú piť pod kontrolou, než aby sa zdržali. V Spojených štátoch hodnotenie [41] Rychtarik et al., Týkajúce sa chronických alkoholikov liečených buď anamnézou abstinencia alebo cieľ CD zistili, že po 5 - 6 rokoch po liečbe sa 20% zdrželo absencie a 18% bolo kontrolovaných konzumentov.

Dve z týchto štúdií CD, autori Elal-Lawrence et al. [43] a Orford a Keddie [42] ďalej použili sofistikované výskumné návrhy na porovnávanie liečby CD a abstinencie a jej výsledkov. Obe štúdie porovnávali účinky presvedčenia a očakávaní pacientov s objektívnymi mierami závislosti od alkoholu a zistili, že prvé z nich je pre výsledky dôležitejšie ako druhé. Dôraz na očakávania a alkoholové správanie bol hlavným zameraním psychologického výskumu o alkohole a zdá sa, že predstavuje dôležitú súčasť v teórii a liečbe alkoholizmu. Napríklad veľký počet výskumov skúmal prehnané očakávania týkajúce sa emočnej úľavy a ďalších výhod, ktoré alkoholici a silní pijani očakávajú od pitia [60,61].

Okrem toho sa výskum očakávaní zameriaval na ich účinky na túžbu a recidívu. Marlatt a kol. [62] v klasickej štúdii zistili, že gama alkoholici pili viac, keď verili, že pili alkohol (ale neboli), ako keď skutočne pili alkohol (ale verili, že nie). Výskum tohto druhu jasne naznačil, že „čo alkoholici myslieť si účinky alkoholu na jeho správanie ovplyvňujú toto správanie rovnako alebo viac ako farmakologické účinky lieku... Očakávania sú relevantné pre túžbu a stratu kontroly, pretože veľa alkoholikov v skutočnosti áno súhlasíte s názorom, že túžba a strata kontroly sú u alkoholu závislé jednotlivcov “[54]. Hoci autori tohto citátu obhajovali abstinenciu ako vhodný cieľ v liečbe, zdá sa, že myšlienky, ktoré vyjadrili, podporujú myšlienku, že presvedčiť ľudí, že môžu alebo nemôžu byť pod kontrolou pijani (alebo v tomto ohľade predchádzajúce presvedčenie pacientov) by významne ovplyvnilo kontrolované pitie výstupy.

Na základe tohto predpokladu Heather a kol. [63] zistili, že osoby veriace v „jeden nápoj, potom opitý“ axiom boli po liečbe menej pravdepodobné ako ostatní alkoholici. Heather a jeho spolupracovníci [64] tiež uviedli, že subjekty majú vieru v alkoholizmus a ich konkrétne problémy s pitím významne ovplyvnili pacientov, u ktorých došlo k relapsu a ktorí udržiavali pitie bez škodlivých účinkov, zatiaľ čo závažnosť závislosti od alkoholu od pacientov neurobil. Elal-Lawrence a kol. [43] tiež zistili, že „výsledok liečby alkoholizmu je najužšie spojený s vlastnými kognitívnymi a postojovými postojmi pacientov orientácia, očakávania správania v minulosti, skúsenosť abstinencie a sloboda vlastného výberu cieľa “ (Str. 46), zatiaľ čo Orford a Keddie [42] našli podporu myšlienky, že výsledky abstinencie alebo kontrolovaného pitia sú relatívne pravdepodobné „čím viac je človek presvedčený, že jeden cieľ je možný“ (s. 496).

Štúdie diskutované v tejto časti celkovo predstavujú posun do novej éry výskumnej náročnosti. To ešte zďaleka nehovorí, že sú imúnni voči kritike. Definície závislosti od alkoholu a alkoholizmu sa medzi jednotlivými štúdiami líšia a okrem toho sa v dlhodobom výskume [39,40] konštruovali post hoc. Použitie rôznych kritérií na identifikáciu alkoholikov je však v tejto oblasti typické a nemusí to byť zlá vec, pretože rôzne dimenzie závažnosti alkoholizmu prinášajú rôzne poznatky a výhody. Na druhej strane kontrolované štúdie CD a abstinenčnej terapie [41 - 43] trpia samotnou komplexnosťou záverov, ktoré odhalili; neposkytujú jednoduché kritériá na predpovedanie kontrolovaného pitia. Napriek tomu nie je možné všetky výsledky považované za výsledky týchto štúdií v dobrej viere vylúčiť ako výskumné aberácie, ktoré sú dôsledkom nedbalých alebo neprimeraných výskumných plánov.

Kultúrna analýza výskumu, liečby a odpustenia alkoholu

Možno, že radiaca empirická podpora pre riadené pitie predstavuje model vedy, v ktorej dôkazy sa zhromažďujú a interpretujú, až kým jedna hypotéza nezíska dostatočnú podporu, aby sa stala dominantnou teórie. Z tohto pohľadu sa názory môžu na čas obzerať dopredu a dozadu, ale počas tohto procesu celé telo dôkazov vedie k vznikajúcemu vedeckému konsenzu, ktorý presahuje každú zložku hypotéza. Proti tejto myšlienke nahromadeného vedeckého pokroku v odpustení alkoholu je, že každá strana v diskusii zároveň tvrdí, že plášť vznikajúcej vedeckej reality - t.j. že zistenia týkajúce sa kontrolovaného pitia predstavujú zvrhnutie paradigmy ochorenia, ktorá je už dnes zastaraná [65], a že odmietnutie nepodložených nálezov kontrolovaného pitia zanecháva vyčistenú vedeckú databázu, ktorá jasne ukazuje opačným smerom [31,32,36].

Z tohto hľadiska je pochybné, že táto rozprava sa vyrieši na základe rozhodujúcich dôkazných línií. Alternatívnym modelom tejto diskusie je preto, že každá strana predstavuje iný kultúrny pohľad, ak to kultúra môže byť definované z hľadiska tradičných etnických a národných pojmov, ale aj z hľadiska odbornej a vedeckej kultúry.

Vedecké rámce na interpretáciu remisie - vysvetľujúce kultúry

Vedci s rôznymi názormi a pracujúci v rôznych obdobiach nemusia hodnotiť tie isté otázky z hľadiska porovnateľných opatrení. Vývoj Helzer et al. [35 štúdia z Randových správ [14,15]] naznačuje úplný posun v IPA koncepcia čo znamená byť kontrolovaným nápojom medzi výskumom uskutočneným v 70. a 80. rokoch 20. storočia. Jednorázové obdobie silného pitia (zahŕňajúce iba 4 dni) v predchádzajúcich 3 rokoch bolo dostatočné na diskvalifikáciu subjektov uvedených v Helzer et al. štúdia z kategórie mierneho pitia. Súčasne s pitím všetkého, čo je v týchto rokoch menej ako v priemere 10 mesiacov za rok, sa diskvalifikovali aj jedinci ako umiernení konzumenti. Obidva tieto hraničné hodnoty pre kontrolované pitie sa výrazne líšili od tých, ktoré boli stanovené v správach Randových.

Možno ešte výraznejší kontrast s Helzerom a spol. A inými súčasnými definíciami a koncepciami kontrolovaného pitia a odpustenie je uvedené v správe spoločnosti Goodwin et al. [13] o 93 alkoholických zločincoch osem rokov po ich prepustení z väzenia. Goodwin a kol. zistili, že „frekvencia a množstvo pitia možno vynechať bez ovplyvnenia diagnózy [alkoholizmu]“ (s. 137). Namiesto toho sa ich opatrenia zameriavali na nadmerné pitie, stratu kontroly a právne následky a sociálne problémy spojené s pitím. Táto štúdia klasifikovala 38 väzňov, ktorí boli prepustení: 7 bolo abstinujúcich a 17 bolo klasifikovaných ako umiernených pijanov (piť pravidelne, zatiaľ čo „zriedka sa intoxikuje“). Za remisiu sa označilo aj osem mužov, ktorí sa cez víkendy pravidelne opíjali, a ďalších šesť, ktorí prešli z liehovín na pivo a pili takmer každý deň a niekedy nadmerne '. Žiadny z týchto mužov však nemal za posledné 2 roky žiadne sociálne, pracovné alebo právne problémy súvisiace s alkoholom.

Goodwin a kol. analýza by mohla byť považovaná za nekompatibilnú akýkoľvek súčasné názory na alkoholizmus. Koncept alkoholizmu sa stal prísnejšie definovaný ako autonómna entita, takže neexistuje žiadny klinický model súhlasí s myšlienkou, že alkoholik v remisii môže znížiť alkoholické príznaky pri pravidelnom pití alebo ťažko. Napríklad jedna výsledná štúdia v období po Rande, citovaná Taylorom a kol. [36], ktorý poskytoval podporu pre kontrolované pitie, Gottheil et al. [30], kontrolované pitie bolo definované ako pitie najviac 15 z posledných 30 dní s žiadny intoxikácie. Goodwin a kol. namiesto toho interpretovali svoje údaje existenciálnym pohľadom na životy svojich subjektov. To znamená, že subjekty podstatne zlepšili svoj život, pokiaľ ide o veľmi ústredné a konkrétne opatrenia: to veľmi antisociálna skupina už nebola zatknutá alebo sa dostala do iných problémov, keď sa opila spôsobom, ktorý sa predtým kazil ich životy. (Nordström a Berglund [66] prezentujú súvisiacu diskusiu o „atypickom“ zneužívaní alkoholu u zlepšených alkoholikov typu II.)

[35] Definícia a zistenia týkajúce sa remisie v alkoholizme, ktorú vypracoval Helzer, Robins a kol., Sú v rozpore s rovnakými dvoma hlavnými vyšetrovateľmi (Robins, Helzer et al. [67]) pozoruhodný výskum drogovo závislých. Vo svojej štúdii o amerických vojakoch, ktorí boli závislí od narkotík vo Vietname, títo vyšetrovatelia položili otázku „Vylieči sa zo závislosti? požadovať zdržanie? “ Ich zistenia: „Polovica mužov, ktorí boli závislí od Vietnamu, pri svojom návrate použila heroín, ale iba jedna ôsma sa stala obvinenou heroín. Aj keď sa heroín často používal, to znamená, že viac ako jedenkrát týždenne po značnú dobu sa readdiktovala iba polovica ľudí, ktorí ho používali “(s. 222—223). Zistili, že abstinencia nebola potrebná - skôr to bolo neobvyklý— Pre zotavených závislých.

Kontrolované užívanie heroínu bývalými závislými (skutočne kontrolované užívanie heroínu kýmkoľvek) by sa mohlo považovať za radikálnejší výsledok ako obnovenie kontrolovaného pitia alkoholu. Obraz závislosti na heroíne má stále vysokú potrebu a príjem drogy. Teda, hoci by veteráni mohli tento liek používať na intoxikáciu viac ako raz týždenne, Robins a kol. by ich mohli klasifikovať ako narkomanov, keď sa títo používatelia pravidelne zdržali hlasovania. Toto je úplne odlišný model remisie od Helzer et al. aplikovaný na alkoholizmus. Zdá sa, že pre narkotickú závislosť a alkoholizmus prevládajú rôzne vysvetľujúce kultúry, hoci vždy existovalo množstvo dôkazy z naturalistického výskumu, že závislí od heroínu - ako alkoholici - často dobrovoľne vstupujú do období ťažkých narkotík a sťahujú sa z nich použitie [61]. Zaujímavé je, že jedným z dôležitých impulzov v teórii a výskume alkoholizmu je vývoj modelu závislosti od alkoholu založený na intenzívnej obdobia silného pitia a výskyt abstinenčných príznakov po ukončení pitia [49] - replika narkotík alebo závislosti od drog Model.

Ošetrovacie kultúry

Jedným z pozoruhodných aspektov štúdií v Rande bolo to, že v a populácia pacientov liečená v centrách, kde bola abstinencia takmer určite zdôraznená ako jediná prijateľný cieľ. Prvá správa pána Randa kontrastovala s tými, ktorí mali minimálny kontakt s liečebnými strediskami, a tými, ktorí boli značne liečení. V skupine s minimálnym kontaktom, ktorý sa nezúčastnil na AA, bolo 31% normálnych konzumentov alkoholu vo veku 18 mesiacov a viac 16% sa nezúčastnilo, zatiaľ čo medzi tými, ktorí mali minimálny kontakt a navštevovali AA, nebolo normálnych okolností konzumentov. Niekoľko ďalších štúdií zistilo, že menej kontaktu s liečebnými agentúrami alebo AA je spojená s vyššou frekvenciou výsledkov CD [12,29,68]. Podobne ani jedna z klinickej populácie Vaillantu sa nestala pitím alkoholu pod kontrolou; medzi tými v komunitnej populácii, ktorí tak urobili, sa nikto nespoliehal na terapeutický program.

Pokorny a kol. [10] na druhej strane s prekvapením poznamenali, že medzi pacientmi liečenými na oddelení zistili toľko kontrolovaného pitia, ktoré vyjadrilo názor, že absolútna nevyhnutnosť je celoživotná abstinencia. V Pokornom a kol. štúdie, abstinencia bola typická forma remisie ihneď po prepustení, zatiaľ čo kontrolované pitie sa stalo zrejmejším, čím viac času uplynulo od liečby. Tento model naznačuje, že sa bude objavovať kontrolovanejšie pitie, čím dlhšie budú pacienti oddelení od abstinenčných prostredí a kultúr. Pri neobvykle dlhom (15 ročnom) sledovaní zaznamenanom v 70. rokoch 20. storočia našiel Hyman [69] toľko liečených alkoholikov. pili denne bez problémov tak, ako sa zdržali (v každom prípade 25% prežívajúcich ambulantných subjektov). Toto a ďalšie zistenia z posledných dlhodobých následných štúdií [39,40] priamo odporujú myšlienke, že regulované pitie sa stáva menej pravdepodobne v priebehu života.

Podobné zvýšenie regulovaného pitia v priebehu času bolo zaznamenané aj u pacientov liečených behaviorálnou terapiou zameranou na kontrolované pitie [41]. Interpretácia týchto údajov v teórii učenia spočíva v tom, že pacienti si v praxi zlepšujú používanie techník, ktoré sa naučili v terapii. Jedna interpretácia však môže zodpovedať za dlhodobé zvýšenie kontrolovaného pitia po obidvoch druhoch liečby: čím dlhšie sú ľudia mimo liečby akokoľvek iného, tým väčšia je pravdepodobnosť, že si vyvinú nové identity iné ako alkoholické alebo pacientske, a tým dosiahnu normálny pitný režim. Tento vzor sa samozrejme neobjaví, keď sa pacienti naďalej zúčastňujú (alebo sa následne zapájajú) do štandardných programov abstinencie. Napríklad takmer všetci pacienti v Sobellsovej štúdii neskôr vstúpili do programov abstinencie, v dôsledku čoho mnoho pacientov aktívne odmietlo kontrolované pitie a terapeuti, ktorí im to pri neskoršom výsluchu naučili [70].

Nordström a Berglund zistili, že abstinenti hlásili menšiu vnútornú kontrolu správania a menšiu sociálnu stabilitu. V tejto dlhodobej následnej štúdii liečenej populácie prevažovali výsledky abstinencie spočiatku u tých, ktorí sa stali kontrolovanými konzumentmi alkoholu. po liečbe vykazovali malé zlepšenie, napriek výhodám (ako je sociálna stabilita), ktoré bežne predpovedajú priaznivú liečbu výstupy. Väčšina subjektov, ktoré dosiahli remisiu, sa však postupne preorientovala zo zneužívania alkoholu na kontrolované pitie, vo väčšine prípadov 10 a viac rokov po liečbe. Keďže priemerný vek výskytu problémového pitia bol takmer 30 rokov, liečba nasledovala po liečbe v priemere o 5 rokov neskôr sa remisie CD pravdepodobne objavili najčastejšie, keď boli subjekty 50 a 60 rokov rokov starý. Skutočne to zodpovedá vekovému obdobiu, keď veľký počet neliečených konzumentov alkoholu vykazuje úľavu za svoje problémy s pitím [71]. Zdá sa, že subjekty Nordström a Berglund sa podľa všetkého spoliehali na svoju sociálnu stabilitu a vnútornú behaviorálna orientácia na odmietnutie liečebných vstupov a pretrvávanie ich pitia, kým sa nezníži Vek.

Analýzy Elal-Lawrence a kol. [42] a Orford a Keddie [43] navrhujú rôzne možnosti na zníženie kontrolovaného pitia prostredníctvom účasti na programoch abstinencie. Elal-Lawrence zdôraznil dobrý súlad medzi liečebným cieľom a presvedčením pacientov a Skúsenosti: keď boli zarovnané, pacientom sa darilo lepšie buď abstinencia alebo kontrolované pitie; keď boli proti, relaps bol s najväčšou pravdepodobnosťou. V takom prípade nútiť osobu, ktorá neakceptuje abstinenciu, do rámca liečby, ktorý prijíma iba abstinencia môže vylúčiť kontrolované pitie, ale bude mať malý vplyv na počet úspešných zdržať sa hlasovania. Na druhej strane Orford a Keddie zdôrazňovali predovšetkým presvedčenie pacientov, že môžu dosiahnuť jeden alebo druhý cieľ. V tomto modeli, čím intenzívnejšie a konzistentnejšie úsilie o presviedčanie smerom k jednému typu výsledku, tým väčšia bude jeho prevalencia.

Helzer a kol. [35] uviedli vo svojom výskume jednu z možností, že „Pre všetkých alkoholikov, ktorí sú schopní piť mierne, ale nie sú schopní abstinencie, bude úsilie o liečbu zamerané iba na druhý cieľ odsúdené na zánik zlyhanie “(s. 1678). Títo vyšetrovatelia poskytli malú podporu pre túto myšlienku z dôvodu, že tak málo pacientov dosiahlo definíciu štúdie mierneho pitia v štúdii, hoci nikto nebol vyzvaný, aby tak urobil. Inými slovami, ich výskum priamo netestoval túto myšlienku ako hypotézu. Ich absolútna miera remisie u tých, ktorí sú liečení alkoholom, je však možné považovať za dôkaz že konvenčná liečba odrádza od abstinenčných výsledkov bez toho, aby spôsobila zvýšenie abstinencie.

Sanchez-Craig a Lei [72] porovnali úspech abstinencie a liečby CD problémových konzumentov s ľahšou a vyššou spotrebou. Zistili, že ľahší problémový nápoj sa nelíšil v úspešných výsledkoch medzi týmito dvoma liečeniami, ale že ťažší konzumenti alkoholu sa pri liečbe CD lepšie. Liečba abstinencie vo všeobecnosti nepriniesla povzbudenie abstinencie pre žiadnu skupinu, zatiaľ čo znížila pravdepodobnosť, že sa ťažší konzumenti alkoholu stanú miernymi konzumentmi. Na rozdiel od ostatných nedávnych štúdií uvádzaných tu, ktoré zistili kontrolované pitie u pacientov závislých od alkoholu, táto štúdia sa obmedzila na problémových pijanov v počiatočnom štádiu a na klasifikované subjekty podľa pitia, ktoré sami uviedli úrovniach. Napriek tomu sa zistila neskoršia analýza údajov (Sanchez-Craig, súkromná komunikácia, 24. novembra 1986). že rovnaké výsledky sa týkali úrovne závislosti od alkoholu, vrátane niektorých pijanov s vysokým obsahom alkoholu závislosť.

Miller [73] predložil teoretický prehľad motivačných problémov v liečbe. Liečba konvenčným alkoholom diktuje ciele a odmieta sebahodnotenie klientov - napríklad, že môžu zmierniť svoje pitie - ktoré sú v rozpore s prevládajúcou filozofiou liečby. Súbor experimentálnych a klinických dôkazov naznačuje, že takýto prístup napáda samoúčinnosť klientov [74,75] a tento záväzok konať sa naopak zvyšuje, keď terapia prijíma a posilňuje vnímanie klientov a osobné Ciele. Veľká väčšina pacientov odmieta alebo nedokáže spolupracovať s naliehaním v konvenčných liečebných programoch, ktoré sa zdržiavajú. Terapia to potom definuje ako zlyhanie a paradoxne pripisuje zlyhanie neprítomnosti motivácie pacienta.

Kultúry bez spracovania a popieranie

Ďalšie údaje podporujú myšlienku, že menšie zapojenie sa do liečby je pozitívnym prognostickým faktorom kontrolovaného spôsobu používania. Robins a kol. [67] zistili, že veľká väčšina predtým závislých na omamných látkach sa stala kontrolovaným alebo príležitostným používateľom heroínu, zatiaľ čo Helzer et al. [35] zistili, že medzi pacientmi s alkoholom takmer neexistovalo kontrolované pitie. Subjekty Helzer et al. Boli hospitalizované, zatiaľ čo subjekty Robins et al. zriedka podstúpila liečbu. Robins a kol. uzavreli svoj príspevok nasledujúcim odsekom:

Naše výsledky sa určite líšia od toho, čo sme očakávali niekoľkými spôsobmi. Je nepríjemné prezentovať výsledky, ktoré sa veľmi líšia od klinických skúseností s liečenými závislými. Nemali by sme však príliš ľahko predpokladať, že rozdiely sú úplne spôsobené našou špeciálnou vzorkou. Nakoniec, keď veteráni užívali heroín v Spojených štátoch dva až tri roky po Vietname, liečil sa iba jeden zo šiestich. (Str. 230)

Waldorf [76] zistil zásadný rozdiel medzi závislými na heroíne, ktorí dosiahli odpustenie samostatne alebo liečením bolo, že posledne menovaný považoval abstinenciu za nevyhnutnú, zatiaľ čo bývalí často vyskúšali narkotiká znova.

Goodwin a kol. [13], pri zistení abstinenčnej remisie 33% medzi neliečenými alkoholikmi (miera zakrpatenia bezproblémového pitia u takýchto alkoholikov) populácie, ktoré boli považované za Daviesa [1] a Randove správy [14,15]), si boli tiež vedomé, že ich výsledky porušujú zásady liečby a múdrosti. Vyšetrovatelia hľadali ďalšie vysvetlenie „namiesto toho, aby dospeli k záveru, že liečba mala nepriaznivé účinky na alkoholikov“, zatiaľ čo „symptomaticky“ možno poznamenať, že neliečený alkoholizmus môže byť rovnako závažný ako ten, ktorý vedie niektorých k liečbe (Str. 144) (subjekty v tejto štúdii boli všetky kategorizované ako „jednoznační alkoholici“). Goodwin a kol. neuviedli však, ako sa ich neliečení alkoholici líšili od liečených alkoholikov spôsobom, ktorý ovplyvnil výsledky. Skupina zločincov, ktoré Goodwin a kol. Štúdie sa zdali obzvlášť nepravdepodobné, že by prijali terapeutické a konvenčné ciele liečby. Je možné, že táto terapeutická spomienka prispela k ich neobvykle vysokým hodnotám CD.

Cynická múdrosť je taká, že tí, ktorí odmietajú vyhľadať liečbu, praktizujú popieranie a nemajú žiadnu šancu na odpustenie. Roizen a kol. [77] skúmali remisiu problémov s alkoholom a symptómy alkoholizmu u všeobecnej populácie mužov s odstupom 4 rokov. Pre túto populáciu jedincov sa vyskytli značné problémy s pitím aj značné odpustenie problémov s pitím. Keď však vyšetrovatelia vylúčili liečených alkoholikov, z 521 neliečených konzumentov alkoholu len jeden ktorí mali akékoľvek problémy s pitím v bode 1, sa zdržali o 4 roky neskôr. Izba [78] analyzovala tento a ďalšie záhadné nezrovnalosti medzi alkoholizmom zisteným v klinických populáciách a problémovým pitím opísaným v prieskume. Po odstránení ošetrených konzumentov alkoholu z takýchto prieskumov sa takmer neobjaví žiadny prípad klasického syndrómu alkoholizmu, ktorý je definovaný ako nevyhnutná súbežnosť skupiny symptómov vrátane straty kontroly. Tento syndróm sa neobjaví nie kvôli popieraniu problémov s pitím vo všeobecnosti respondentom, pretože ľahko priznávajú množstvo problémov s pitím a iné sociálne neschválené správanie.

V miestnosti [78] sa diskutovalo o tom, ako tieto nálezy zjavne naznačujú, že všetci, ktorí majú úplne rozvinutý alkoholizmus, začali liečiť. Mulford [79] preskúmal porovnateľné údaje zhromaždené pre pijanov s klinickým alkoholom a pre problémových obyvateľov s všeobecnou populáciou. Zatiaľ čo 67% klinickej populácie uvádza tri najbežnejšie klinické príznaky alkoholizmu z Iowy Index alkoholových stupňov, 2% problémových konzumentov alkoholu to urobilo (čo sa premieta do všeobecnej populačnej frekvencie menšej ako 1%). Približne tri štvrtiny klinickej populácie hlásili stratu kontroly, zatiaľ čo všeobecná miera prevalencie populácie bola nižšia ako 1%. Mulford zhrnul: „Zistenia tejto štúdie naznačujú, že výskyt osôb vo všeobecnosti Populácia, ktorá má príznaky alkoholizmu, ako sú klinickí alkoholici, je pravdepodobne okolo 1%, ako to bolo v miestnosti [78] špekuloval '. Okrem toho Mulford tvrdil, že „ak sa už lieči na alkoholizmus 1,7 milióna Američanov, zdá sa, že nie je potrebná väčšia miera liečby alkoholizmu“ (s. 492).

Radikálnejším vysvetlením týchto údajov je samozrejme to, že problémoví konzumenti alkoholu môžu nahlásiť úplný syndróm alkoholizmu až potom, a ako výsledok, ktorý bol liečený. Vo svojej antropologickej štúdii Alkoholics Anonymous Rudy [80] uviedol typické vysvetlenie závažnejšej a konzistentnejšej symptomatológie členmi AA v porovnaní s problémovými konzumentmi, ktorí nie sú AA, je to, že „pridružené spoločnosti AA majú viac komplikácií alebo že majú menej racionalizácií a lepšie spomienky. Existuje však ďalšie možné vysvetlenie týchto rozdielov: členovia AA sa môžu naučiť alkoholovú úlohu ideológie AA, ktorú to vníma “(s. 87). Rudy poznamenal, že „alkoholici AA sa líšia od iných alkoholikov, nie preto, že ich je viac ako„ gama alkoholikov “alebo„ alkoholu “ narkomani v AA, ale preto, lebo prichádzajú, aby sa videli a zrekonštruovali svoj život pomocou názorov a ideológie AA “(str. xiv). Rudy citoval zmätok, ktorý noví členovia AA často ukazovali o tom, či prešli alkoholovým výpadkom - a sine qua non pre definíciu alkoholizmu AA. Rekruty boli rýchlo poučení, že aj zlyhanie Pripomenutie výpadku energie bolo dôkazom tohto javu a tí, ktorí sa aktívne zapojili do skupiny, tento príznak rovnomerne hlásili.

Údaje uvedené v štúdiách o prirodzenej remisii naznačujú, že neošetrení konzumenti alkoholu, dokonca aj tí, ktorí uvádzajú závažné problémy so závislosťou a alkoholizmom často dosahujú remisiu - možno tak často ako liečení závislí a alkoholici. Týchto konzumentov nápojov možno najlepšie charakterizovať skôr uprednostňovaním riešenia návykových problémov než klasickým poňatím popierania. Štúdia Millera a kol. [81] sa týka tejto otázky sebaidentifikácie a výsledku pacienta. Táto štúdia (rovnako ako iné témy uvedené v tomto článku) skúmala vzťah medzi výsledkami CD a závažnosť závislosti od alkoholu a možnosť kontrolovaného pitia silne závislými konzumentov. Miller a kol. hlásili následné sledovanie od 3 do 8 rokov u problémových konzumentov liečených CD terapiou. Dvadsaťosem percent problémových konzumentov alkoholu bolo abstinujúcich v porovnaní s iba 15%, ktorí sa stali „asymptomatickými konzumentmi alkoholu“.

Táto úroveň kontrolovaného pitia je oveľa nižšia ako Miller a Hester [23], ktoré boli predtým hlásené pri liečbe CD. Na druhú stranu, hoci subjekty boli vyžiadané na základe toho, že to nebol alkohol v závislosti od alkoholu sa 76% tejto vzorky posudzovalo podľa alkoholu a 100% podľa vzhľadu tolerancie boli dve tretiny klasifikované ako gama alebo delta alkoholici a tri štvrtiny dosiahli chronické alebo kľúčové štádiá [82] Jellinekovho vývojového modelu alkoholizmus. Výsledkom bolo, že 11 zo 14 asymptomatických konzumentov alkoholu bolo jasne diagnostikovateľných ako prejav závislosti od alkoholu a deväť bolo pri príjme klasifikovaných ako alkoholikov gama (3) alebo delta (6) “. Takže, aj keď miera CD pri tejto terapii bola nezvyčajne nízka, populácia, v ktorej sa objavil tento výsledok, bola silne alkoholická, na rozdiel od typických klientov CD, ktorých opísali Miller a Hester.

Práca Millera a kol. Sa líšila od ostatných nedávnych štúdií citovaných v tomto článku, keď zistila, že úroveň závislosti od alkoholu úzko súvisí s výsledkom. V súlade s niekoľkými z týchto štúdií však najsilnejší jedným prediktorom bolo „samoštítkovanie príjmu“ alebo sebahodnotenie klientov. Napriek vysokej miere závislosti na alkohole u asymptomatických konzumentov alkoholu, 8 zo 14 sa skutočne označilo za osoby, ktoré nemajú problém s pitím! Zdá sa, že sa v tejto štúdii vyskytlo to, že popieranie často dosť závažných problémov s alkoholom v skupine, ktorá uznala potrebu zmeniť svoje návyky na pitie boli pozitívnym prediktorom dosiahnutia veľmi prísneho vymedzenia pojmu kontrolované pitie (žiadne známky zneužívania alkoholu alebo závislosti po dobu 12 rokov). mesiacov). Ďalší psychologický výskum naznačuje, že tí, ktorí vidia svoje problémy ako napraviteľné príčiny, s väčšou pravdepodobnosťou prekonajú problémy všeobecne [83].

Vidíme tak v prírodných skupinách, ako aj u liečených pacientov, ktorí popierajú, že sú alkoholici, že ľudia pravidelne odmietajú obrátiť svoje označenie alebo svoje terapeutické ciele na iných. Toto odmietnutie je vo veľmi základných súvislostiach spojené s vyhliadkami a prognózou osoby. Okrem toho, identifikácia tohto postoja ako anti-terapeutického (ako označenie jeho odmietnutia) nie je opodstatnená z dôvodu neúspešnosti liečby, ktorá je v rozpore s osobnými presvedčeniami alebo cieľmi pacientov alebo podľa preukázanej schopnosti ľudí zmeniť svoje správanie v súlade s vlastnými programami. Jedna štúdia respondentov v typickej komunite ponúkajúca takmer žiadnu službu CD nenašla niekoľko ľudí, ktorí uviedli, že odstránili problém s pitím bez toho, aby sa podrobili liečbe [84]. Väčšina z týchto samoliečebných postupov znížila ich pitie. Väčšina týchto osôb, nie je prekvapujúce, tvrdila, že alkoholici mohli kontrolované pitie. Veľká väčšina ľudí z tej istej komunity, ktorí nikdy nemali problém s pitím, si to myslela moderovanie nebolo možné, názor zastávaný ešte väčšinovou väčšinou, ktorá bola liečená alkoholizmus.

Národné kultúry

Národné rozdiely existujú v názoroch na kontrolované pitie alebo aspoň v akceptovaní diskusií o kontrolovanom pití ako možnom výsledku alkoholizmu. Miller [85] zdôraznil, že európske publikum, s ktorým hovoril - najmä v Škandinávii a Británii - bolo od seba vzdialené od tých v Spojených štátoch, ktorí sú presvedčení, že terapia CD by mohla platiť aj pre závislosť od alkoholu konzumentov. Poznamenal podobnú pripravenosť využívať terapiu CD v neeurópskych krajinách ako Austrália a Japonsko. Miller zistil, že iba v Nemecku medzi európskymi národmi, ktoré navštevoval, kde alkoholizmus bol v nemocnici a Záväzok zdržať sa ako jediný cieľ liečby alkoholizmu, ktorý bol z veľkej časti pod lekárskym dohľadom, priblížil podnebie v roku 2005 America.

Miller mohol odobrať vzorky v Británii a Škandinávii nelekárskych odborníkov (vrátane psychológov, sociálni pracovníci a iní), ktorí v nich dávali skreslený obraz o postojoch k riadenému pitiu alkoholu krajiny. Napríklad lekárske prístupy v Británii sa nemusia podstatne líšiť od prístupov v Amerike. Editor v poprednej britskej lekárskej publikácii, lanceta, dospela k záveru v roku 1986 (vo veľkej miere sa spolieha na zistenia Helzer et al. [35]), že myšlienka „táto abstinencia“ je jedinou všeobecne realizovateľnou alternatívou k pokračujúcemu alkoholizmu, ktorý získal presvedčivú podporu “[86, p. 720]. Niektorí britskí psychológovia, ktorí uprednostňujú koncept závislosti od alkoholu, tiež tvrdili, že silná závislosť od alkoholu vylučuje možnosť kontrolovaného pitia [38].

V tomto ohľade sa však zdá, že národné rozdiely sú skutočné. Nathan, behaviorista, nie je založený na systematickom prieskume, ale uvádza, že „v Spojených štátoch amerických nie je centrum alkoholizmu, ktoré používa techniku [terapia CD] ako oficiálnu politiku“ [16, s. 1341]. To by dramaticky kontrastovalo s prieskumom britských liečebných zariadení [87], ktorý ukazuje, že 93% akceptovalo hodnotu liečby CD v zásade, zatiaľ čo 70% ju skutočne ponúklo (prieskum zahŕňal rady o alkohole, ktoré sú v Spojených štátoch najväčšie opozičné miesto voči kontrolovaným pitie). Prieskum liečebných zariadení v kanadskom Ontáriu - národ ovplyvnený tak, ako bol z oboch pokyny - odhalili medzistupeň (37%) prijatia kontrolovaného pitia alkoholom programy [88].

Orford [89] zistil celkový pohyb v Británii smerom k „opusteniu„ alkoholizmu “ako analógii chorôb a legitimizácii zníženého alebo citlivejšieho pitia ako možného cieľa“ (s. 250), trend, ktorý v Spojených štátoch vôbec nie je viditeľný. Orford ďalej analyzoval v tejto súvislosti niektoré národné rozdiely:

V Británii... iba malá menšina mužov sa úplne zdržuje alkoholu... v iných častiach sveta je abstinencia prijateľnejšia aj pre mladších. muži - Írsko, USA so svojou relatívne nedávnou históriou zákazu a silnejším vplyvom puritanizmu ako v Británii a samozrejme islamským world. (Str. 252)

Možno v dôsledku takýchto národných rozdielov bola väčšina pozoruhodných vyvrátení výsledkov CD v 80. rokoch založená na Amerike (hlavnou výnimkou bola práca Edwardsa, psychiater a jeho kolegovia [32,34]), zatiaľ čo nedávne nálezy podstatného kontrolovaného pitia u liečených alkoholikov boli takmer výlučne európskeho pôvodu (až na jednu výnimku) [41]).

Ako presne tieto rozdiely v národných klimatických podmienkach ovplyvňujú výhľady jednotlivých lekárov a odborníkov Vedci sú zachytení v správe Millera zaslanej z Európy [90], keď analyzoval kultúrny šok zažil:

Keď som oslovil publikum odborníkov na alkoholizmus [v Británii] na tému kontrolovaného pitia, bol som ohromený, keď som to našiel že moje myšlienky, ktoré sa v Amerike považujú za také radikálne, sa považovali za dosť kontroverzné, ak nie trochu staromódne... Tu v Nórsku, kde A.A. nikdy nezískal silnú oporu, taktiež nachádzam otvorenosť a vzrušenie z nových modelov a prístupov... Je ťažké oceniť nesmiernosť účinkov nášho súčasného zeitgeistu na teóriu, výskum a prax, až do jedného kroku mimo tohto všadeprítomného prostredia... Čo som mal nie ocenil bol rozsah, v akom boli moje vlastné perspektívy ovplyvnené takmer úplnou obetavosťou Ameriky voči anonymným názorom alkoholikov na problémy s pitím... (s. 11—12)

Premenné skúšajúceho

Etnické a národné názory veľmi silno ovplyvňujú postoje k alkoholu a pitiu alkoholu medzikultúrne [91] av rámci jednotlivých krajín s rôznym počtom obyvateľov, napríklad v Spojených štátoch [33]. Existujú národné a etnické rozdiely v akceptovaní pohľadu alkoholu na alkoholizmus: napríklad, Zdá sa, že židovskí Američania sú obzvlášť odolní myšlienke, že alkoholizmus je nekontrolovateľnou chorobou [92]. Aj keď analyzovanie výsledkov výskumu z hľadiska etnického pôvodu vyšetrovateľov je v rozpore s vedeckými zvykami a demokratickými tradíciami v Amerike, je to v rozpore s týmto Zdá sa, že etnické, regionálne a národné rozdiely, ktoré sa týkajú samotných konzumentov pitia alkoholu, by mohli ovplyvniť aj vedcov a lekárov v Amerike a USA inde.

Ďalšou premennou výskumného pracovníka, ktorá môže ovplyvniť zistenia CD, je odborné školenie a vzdelanie. Aj keď v Spojených štátoch existujú určité výnimky [6,7] (a možno viac v Európe [40]), lekári najčastejšie ohlásili zistenia a perspektívy proti CD. Spomedzi psychológov boli behavioristi najviac viditeľní pri uskutočňovaní výskumu z rámca bez choroby behaviorálna identifikácia rôznych cieľov na základe charakteristík klienta sa čoraz viac zameriava na závažnosť problémov s pitím [49,93]. Iní, viac psychodynamicky orientovaní terapeuti môžu byť viac otvorení sociálnym, kognitívnym a determinanty osobnosti v kontrolovanom pití, a možno aj lepšie akceptované celkové pitie. Napríklad v prieskume alkoholických služieb v západnom meste Vance a kol. [84] zistili, že hoci liečebné agentúry to takmer nikdy neurobili, 7 z 8 súkromných psychológov, ktorí sa pýtali, ponúkalo regulované pitie ako pravidelnú možnosť liečby.

Premenné pacientov: Očakávania a kultúrne zázemie

Jedným z najdôležitejších prognostických faktorov tréningu správania sa CD, ktorý naznačili Miller a Hester [93], bola závažnosť problémov s pitím alebo závislosťou od alkoholu, hodnotenie v súlade so súčasnou klinickou múdrosťou v EÚ lúka. Títo autori však venovali len malú pozornosť očakávaniam a vyhliadkam - vrátane sebahodnotenia a presvedčenia o alkohole - ktoré Miller et al. [81], Heather a kol. [63,64], Orford a Keddie [42] a Elal-Lawrence a kol. [43] považovali za najdôležitejšie výsledky. Subjektívne premenné, ako napríklad očakávania, môžu byť základom alebo sprostredkovať iné vlastnosti a výsledky klientov v alkoholizme. Napríklad Brown [94] zistil, že zmenené očakávania týkajúce sa účinkov alkoholu predpovedali stupeň abstinencie a kontrolovaného pitia po liečbe; Miller a kol. [81] uviedli podobné údaje. Keď pacienti už nehľadali na alkohol, aby poskytovali potrebné alebo vítané emocionálne výhody, boli úspešnejší pri zdržaní sa alkoholu a pri znižovaní ich pitia. Podobne aj práca niekoľkých výskumníkov diskutovaná v tomto článku ukázala očakávania klientov o možnosti dosiahnuť kontrolované pitie alebo abstinenciu ovplyvňuje ich výskyt výstupy.

Z hľadiska objektívneho ukazovateľa by minulý úspech pri miernom pití mohol naznačovať menej závažnú škálu alkoholizmu. Orford a Keddie a Elal-Lawrence a kol. Však tieto faktory vnímali ako faktory pôsobiace prostredníctvom nich - vplyv na očakávanie pacientov, že dosiahnu úspech prostredníctvom jedného typu remisie v roku 2006, - ostatní. V takom prípade objektívne a subjektívne verzie toho istého premenného bodu smerujú rovnakým smerom. V iných prípadoch môžu byť predpovede týkajúce sa posudzovania toho istého faktora objektívne alebo subjektívne odporujúce. Takýto prípad poskytuje rodinná anamnéza alkoholizmu. Miller a Hester [93] uviedli, že alkoholizmus v rodine by sa mal pravdepodobne považovať za predikciu väčšieho úspechu pri abstinencii. Dva výskumné tímy - Elal-Lawrence a kol. a Sanchez-Craig a kol. [95] - uviedli, že zistenie, že takáto pozitívna rodinná história viedla k väčšiemu úspechu pri kontrolovanom pití.

Miller a Hester považovali rodinnú anamnézu za ukazovateľ zdedeného kmeňa alkoholizmu a uprednostňovali abstinenciu (určite silný trend myslenia v dnešných Spojených štátoch), zatiaľ čo výsledky týchto iných neamerických štúdií namiesto toho naznačujú, že príklady zneužívania alkoholu upozornili ľudí na potrebu reagovať na problém s pitím v ranom štádiu. Vaillant [33] nezistil, že počet alkoholových príbuzných predpovedal, či osoby, ktoré požívajú alkohol, dosiahli abstinenciu alebo riadené pitie. Našiel etnické pozadie (írsky vs. Taliansky) ovplyvnil tieto výsledky, ktoré analyzoval v dôsledku globálnych rozdielov v názoroch na pitie medzi týmito kultúrami. Takéto kultúrne rozdiely ovplyvňujú základné vyhliadky a reakcie na liečbu. Babor a kol. [96] zistili, že francúzske klinické populácie neakceptovali názor na ochorenie, ktorý americkí alkoholici pri liečbe podporovali (francúzsko-Kanaďania boli medzi týmito dvoma skupinami strední). V Spojených štátoch rôzne etnické a náboženské skupiny vykazujú odlišnú symptomatológiu a závažnosť problémov pri liečení alkoholizmu, ako aj rôzne prognózy a následné ošetrenie [97].

Spoločenské, etnické a kultúrne rozdiely sa však zriedka zvažujú pri porovnávaní klientov s liečbou alebo prispôsobením liečby klientom. Zvyčajne sa nezohľadňujú ani iné rozdiely vo výhľade pacientov, ako sú rozdiely uvedené v tejto časti. Klienti, ktorí majú na výber, pravdepodobne priťahujú pozornosť k liečbe a poradcom, ktorých názory sú zlučiteľné s ich vlastnými. Najčastejšie však tí, ktorí majú problémy s alkoholom, nemajú na výber z liečebných možností žiadny výber [98]. Súčasne môžu existovať skutočné rozdiely v akceptovaní úsilia o kontrolované pitie pod povrchom zjavnej jednomyseľnosti. Gerard a Saenger [53] uviedli vysoko variabilné miery kontrolovaného pitia v závislosti od internetu konkrétne študované miesto ošetrenia (od žiadneho takého pijana po dvojnásobný počet kontrolovaných pijanov ako je abstinenti). Táto miera však nebola ovplyvnená typom liečby, ktorú centrum údajne praktizovalo.

Spojené štáty sú pluralistickou spoločnosťou a výraznými etnickými a individuálnymi rozdielmi v postojoch k nim pitie a riešenie problémov s alkoholom nikdy nezmizne úplne bez ohľadu na to, akú štandardnú múdrosť diktuje. Tieto rozdiely sú zväčša zdrojom konfliktov a prekážok vedeckému porozumeniu a dosiahnutiu dohody a úspechu pri dosahovaní cieľov liečby. Analýza v tomto článku je dôvodom na to, aby sa tieto kultúrne rozdiely dostali na povrch, kde by mohli zvýšiť silu vedeckej analýzy a účinnosť liečby.

záver

Nie je možné vysvetliť hlavné rozdiely v liečení a výsledkoch alkoholizmu a najmä výsledky s riadeným pitím - variácie v priebehu času, medzikultúrne podľa výskumného a liečebného prostredia - bez odkazu na vysvetľujúci rámec, ktorý prevládal v konkrétnom výskume nastavenia. Tieto rámce - alebo vysvetľujúce kultúry - sú výsledkom rôznych etnických a národných postojov k alkoholu, rôznych profesionálne výhľady a meniace sa postoje k primeraným štandardom a výsledkom výskumných metód, ktoré charakterizujú rôzne vedecké éry. Tieto vysvetľujúce kultúry nie sú svojou povahou otvorené pre kontrolu ich členov. Takíto zeitgeisti skôr prenikajú do domnienky a myslenia členov kultúry niekedy do takej miery, že dostanú názor, že iba tí v inom kultúrnom prostredí sú schopní rozoznať, natož spochybniť.

Analýza rôznych kultúr, ktoré hrajú úlohu pri určovaní výsledkov liečby, by nám mohla umožniť odstrániť vysvetľujúce kultúry ako prekážkou v porozumení a namiesto toho ich začleniť do našich vedeckých modelov, ako aj k tomu, aby sa stali užitočnými zložkami v systéme liečbu. Analyzovalo sa niekoľko kultúrnych faktorov, ktoré ovplyvňujú zistenia a výsledky výskumu v oblasti kontrolovaného pitia a sú zhrnuté v sprievodnej tabuľke (pozri tabuľku 1).

Zároveň táto analýza ponúka optimistický pohľad na možnosť využitia kultúrneho rozmeru v roku 2007 pri vysvetľovaní odpustenia alkoholizmu naznačuje aj ťažkosti s prekonaním kultúrnej zotrvačnosti a presvedčenia o pití a konzumácii alkoholu liečbu. V tomto zmysle sú to pozitívne behaviorálne, psychologické a sociologické nálezy o výsledkoch kontrolovaného pitia a liečba sú kultúrne aberácie, ktoré nikdy nemali šancu mať zásadný vplyv na Američana myslenie. Neexistuje dôvod očakávať, že sa to zmení, a určite výskumné zistenia samy osebe na uskutočnenie takejto zmeny nebudú stačiť.

**stôl 1**. Kultúrne faktory vo výsledkoch kontrolovaného pitia
Kultúrne dimenzie	Viac + smerom k CD (a)	Viac - smerom k CD
Národná kultúra	Väčšina európskych a rozvinutých krajín (napr. Austrálska, japonská) [85]	Briti [87,89]	Kanadský [88]	Nemčina [85]	Američan [16]
Etnicita a ďalšie subkultúrne skupiny v Amerike	Talianske a iné stredomorské a nízkoalkoholické skupiny [33,92]	Írske, konzervatívne protestantské, suché oblasti, nízka SES [14,71,89]
Profesionálna kultúra	Sociologické [77-79]	Psychodynamik [12,52,55,94]	Správanie [54,59,93]	Lekárske [33,86]
Obdobie (b)	1970 - 1976, po roku 1986?	1960 - 1970 1976 - 1980	pred rokom 1960 1980-1986
a) Označenia „viac“ alebo „menej“ pozitívne voči kontrolovanému pitiu sú samozrejme relativistické výroky a neznamenajú, že kontrolované pitie bolo dominantné priblíženie v akejkoľvek kategórii alebo časovom rozpätí. b) Zo všetkých premenných je najťažšie určiť „éru“, pretože výskum sa vykonáva v priebehu rokov a podávanie správ o dokončenom výskume môže trvať ďalšie roky; Tento dokument však tvrdí, že rôzne postoje k riadenému pitiu sú hmatateľné v rôznom čase a sú skutočným vplyvom na vedecké zistenia a správy.

poďakovanie

Archie Brodsky a Haley Peele mi pomáhali pri príprave skoršieho návrhu tohto článku, a Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robinova izba, Martha Sanchez-Craig a Mark a Linda Sobell mi poskytli užitočné informácie a komentáre.

Ďalšie: Prečo mierite na zistenie Benjamina Rusha, že alkoholizmus je choroba?
~ všetky články Stanton Peele
~ články o knižnici závislostí
~ všetky články o závislostiach

Referencie

D. L. Davies, Q.J. Stud. Alkohol, 23 (1962) 94.
G. Edwards, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
R. Roizen, kontroverzia na pitie s veľkou kontrolou, in: M. Galanter, (Ed.), Posledný vývoj v alkohole (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, s. 245 279.
I. Zwerling a M. Rosenbaum, Alkoholické závislosti a osobnosť (nonpsychotické podmienky), v: S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. 1), Basic Books, New York 1959, s. 623 644.
D. J. Myerson, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 325.
M. L. Selzer, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 113.
M. L. Selzer a W.H. Holloway, Q.J. Stud. Alcohol, 18 (1957) 98
N. Giesbrecht a K. Pernanen, Sociologické perspektívy k literatúre o liečbe alkoholizmu od roku 1940, v: M. Galanter (ed.), Posledný vývoj v alkohole (roč. 5), Plenum, New York, 1987, s. 175 202.
E. M. Pattison, Abstinentné ciele týkajúce sa pitia alkoholu pri liečbe alkoholikov, v: R.J. Gibbons a kol. (Eds.), Research Advances in Alcohol and Drug Problems (Vol. 3), Wiley, New York 1976, str. 401-455.
A. D. Pokorny, B.A. Miller a S.E. Cleveland, Q.J. Stud. Alkohol, 29 (1968) 364.
M.A. Schuckit a G.A. Winokur, Dis. NERV. Syst., 33 (1972) 672.
W. Anderson a O. Ray, abstinéri, nedeštruktívni pijani a relapsy: Jeden rok po štvortýždňovom skupinovom liečení zameranom na alkoholizmus, v: F. Seixas (Ed.), Currencies in Alcoholism (Vol. 2), Grune and Stratton, New York, 1977.
D. W. Goodwin, J.B. Crane a S.B. Guze, Q.J. Stud. Alkohol, 32 (1971) 136.
D. J. Armor, J. M. Polich a H.B. Stambul, Alkoholism and Treatment, Wiley, New York, 1978.
J. M. Polich, D. J. Armor a H.B. Braiker, kurz alkoholizmu: Štyri roky po liečbe, Wiley, New York, 1981.
S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
G.R. Caddy a S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
H. H. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
M. B. Sobell a L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
M. B. Sobell a L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
E. M. Jellinek, The Disease Concept Alcoholism, Millhouse, New Haven, 1960.
W. R. Miller, J. Stud. Alcohol, 44 (1983) 68.
W.R. Miller a R.K. Hester, Liečba problémového pijáka: Moderné prístupy, v: W.R. Miller (Ed.), The Návykové správanie: Liečba alkoholizmu, zneužívania drog, fajčenia a obezity, Pergamon Press, Oxford, 1980, pp. 11 141.
N. Heather a I. Robertson, Controlled Drinking, Methuen, New York, 1981.
A. R. Lang a G.A. Marlatt, Problémy s pitím: Perspektíva sociálneho vzdelávania, v: R.J. Gatchel (Ed.), Handbook of Psychology and Health, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, str. 211 - 169.
W. R. Miller a R. E. Muzu, Ako ovládať svoje pitie (druhé vydanie), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
A. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell a H. L. Williams, Alcoholism Clin. Exp. Res., 3 (1979) 3.
E. J. Bromet a R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
J. W. Finney a R. H. Moos, J. Stud. Alcohol, 42 (1981) 94.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T. E. Skoloda a kol., Následná štúdia o alkohole po 6, 12 a 24 mesiacoch, v: M. Galanter (vyd.), Currencies in Alcoholism (Vol. 6), Treatment, Rehabilitation and Epidemiology, Grune & Stratton, New York, 1979, str. 91 109.
M. L. Pendery, I. M. Maltzman a L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
G. Edwards, J. Stud. Alcohol, 46 (1985) 181.
G.E. Vaillant, The Natural History of Alcoholism, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer a kol., Lancet, 2 (1983) 269.
J.E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor a kol., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
J. R. Taylor, J. E. Helzer a L.N. Robins, J. Stud. Alcohol, 47 (1986) 115.
P. Nathan a R. S. Niaura, Behaviorálne hodnotenie a liečba alkoholizmu, v: J.H. Mendelson a N.K. Mello (Eds.), Diagnóza a liečba alkoholizmu (druhé vydanie), McGraw-Hill, New York, 1985, pp. 391 455.
T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
B. Nordström a M. Berglund, J. Stud. Alcohol, 48 (1987) 95.
R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott a kol., J. Consult. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
J. Orford a A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
G. Elal-Lawrence, P.D. Slade a M. E. Dewey, J. Stud. Alcohol, 47 (1986) 41.
N. Heather, B. Whitton a I. Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
D.E. Beauchamp a kol., J. Stud. Alcohol, 41 (1980) 760.
R. Hodgson a kol., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
J.E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, str. 20.
R. Izba, Sociologické aspekty teórie chorôb alkoholizmu, v: R.G. Smart, F.B. Glaser, Y. Israel et al. (Eds.), Research Advances in Alcohol and Drug Problems, Vol. 7, Plenum, New York, 1983, str. 47 91.
R. Hodgson a T. Stockwell, Teoretické a empirické základy modelu závislosti od alkoholu: Perspektíva sociálneho vzdelávania, v: N. Heather, I. Robertson a P. Davis (Eds.), Zneužívanie alkoholu, New York University, New York, 1985, s. 17 34.
G.R. Caddy, H. J. Addington, Jr. a D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
DR. Cook, J. Stud. Alcohol, 46 (1985) 433.
B. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark a R. Clark, Q.J. Stud. Alkohol, 32 (1971) 636.
D. L. Gerard a G. Saenger, Ambulantná liečba alkoholizmu: Štúdia výsledku a jeho determinantov, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
P. E. Nathan a B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
E. M. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T. E. Skoloda a A.L. Alterman, Am. J. Psychiatry, 139 (1982) 560.
G. Edwards, J. Orford, S. Egert a kol., J. Stud. Alcohol, 38 (1977) 1004.
R. Caetano, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 81.
T. Stockwell, D. Murphy a R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
PANI. Goldman, S.A. Brown a B.A. Christiansen, teória očakávania: Premýšľanie o pití, v: H.T. Blane a K.E. Leonard (ed.), Psychologické teórie pitia a alkoholizmu, Guilford, New York, 1987, str. 181 226.
S. Peele, Význam závislosti: Compulsive Experience and Interpretation, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
G. A. Marlatt, B. Demming a J. B. Reid, J. Abnorm. Psychol., 81 (1973) 233.
N. Heather, M. Winton a S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
N. Heather, S. Rollnick a M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
M. B. Sobell a L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
G. Nordström a M. Berglund, Br. J. Addict., V tlači.
L.N. Robins, J. E. Helzer, M. Hesselbrock a E. Wish, vietnamskí veteráni tri roky po Vietname: Ako naša štúdia zmenila náš pohľad na heroín, v: L. Brill a C. Winick (Eds.), Ročenka používania a zneužívania návykových látok (roč. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, s. 213 - 230.
J. Orford, E. Oppenheimer a G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
H. H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
S. Peele, Psychol. Dnes, apríl (1983) 38.
D. Cahalan, I.H. Cisin a H.M. Crossley, American Drinking Practices, Rutgersovo centrum štúdií o alkohole, New Brunswick, NJ, 1969.
M. Sanchez-Craig a H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
W. R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
H. M. Annis a C.S. Davis, Self-účinnosť a prevencia relapsu alkoholu, v: T. Baker a D. Cannon (Eds.), Addictive Disorders, Praeger Publishing Co., New York, v tlači.
S.G. Curry a G.A. Marlatt, Budovanie sebavedomia, sebavedomia a sebakontrola, v: W.M. Cox (ed.), Liečba a prevencia problémov s alkoholom, Academic Press, New York, str. 117 137.
D. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
R. Roizen, D. Cahalan a P. Shanks, Spontánna remisia medzi neliečenými problémovými konzumentmi alkoholu, v: D. Kandel (ed.), Longitudinálny výskum užívania drog: Empirické nálezy a metodologické otázky, vydavateľstvo hemisféry, Washington, DC, 1978, s. 197 221.
R. Izba, Liečba hľadajúca populácie a väčšie reality, v: G. Edwards a M. Grant (vyd.), Alcoholism Treatment in Transition, Croom Helm, London, 1980, s. 205 224.
H. A. Mulford, Symptómy alkoholizmu: Klinickí alkoholici vs. problémových konzumentov alkoholu na 34. medzinárodnom kongrese o alkohole a drogovej závislosti, Calgary, 1985.
DR. Rudy, Staň sa alkoholikom, Southern Illinois University Press, Carbondale, 1986.
W. R. Miller, A.L. Leckman. M. Tinkcom a kol., Dlhodobé sledovanie kontrolovaných terapií pitia, dokument prezentovaný na výročnom stretnutí Americkej psychologickej asociácie, Washington, DC, 1986.
E. M. Jellinek, Q.J. Stud. Alkohol, 13 (1952) 673.
S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus a M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
B. K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek a B. Helm, Alkoholizmus, abstinencia a sebakontrola: Sociálne psychologické skúmanie alkoholu problémy, prezentácia plagátov na Kongrese psychologickej asociácie Oklahoma, Tulsa, Oklahoma, 1985.
W.R. Miller, prenasledovaný Zeitgeistom: Úvahy o protichodných cieľoch liečby a koncepciách alkoholizmu v Európe a Spojených štátoch Štáty, v: T.F. Babor (ed.), Alkohol a kultúra: Komparatívne perspektívy z Európy a Ameriky, Annals of New York Academy of Sciences (zv. 472), New York, 1986, s. 110 129.
Lancet, 29. marca (1986) 719.
I.H. Robertson a N. Heather, Br. J. Alcohol Alcoholism, 17 (1982) 102.
B.R. Rush a A. C. Ogborne, J. Stud. Alcohol, 47 (1986) 146.
J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
W. R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Narkoman. Behav., 2 (1983) 11.
D.B. Heath, medzikultúrne štúdie o alkohole, v: M. Galanter (ed.), Posledný vývoj v alkohole (roč. 2), Plenum, New York, 1984, str. 405 415.
B. Glassner a B. Berg, J. Stud. Alcohol, 45 (1984) 16.
W.R. Miller a R.K. Hester, Zodpovedajúci problém pijúci s optimálnou liečbou, v: W.R. Miller a N. Heather (Eds.), Liečba návykových návykov: Processes of Change, Plenum Press, New York, 1986, s. 175 203.
S. Brown, J. Stud. Alcohol, 46 (1985) 304.
M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson a K. Walker, Teória a metódy sekundárnej prevencie problémov s alkoholom: Poznávacie priblíženie, v: W.M. Cox (ed.), Liečba a prevencia problémov s alkoholom, Academic Press, New York, 1987, str. 287 331.
T. F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas a kol., Pojmy alkoholizmu medzi americkými, francúzsko-kanadskými a francúzskymi alkoholikmi, v: T. F. Babor (ed.), Alkohol and Culture, Annals z New York Academy of Science, New York, 1986, s. 98 109.
T. F. Babor a J.H. Etnické / náboženské rozdiely v prejave a zaobchádzaní s alkoholizmus, v: T.F. Babor (ed.), Alkohol and Culture, Annals z New York Academy of Science, New York, 1986, str. 46 59.
M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.

MENTAL HEALTH