Americká akadémia pediatrie: Identifikácia a liečba porúch príjmu potravy

Úvod do identifikácie a liečby porúch príjmu potravy

Zvýšenie incidencie a prevalencie anorexie a bulímie nervózy u detí a dospievajúcich ju spôsobilo je čoraz dôležitejšie, aby pediatri boli oboznámení s včasným odhalením a primeranou správou stravovania Poruchy. Epidemiologické štúdie dokumentujú, že počet detí a dospievajúcich s poruchami stravovania sa od 50. rokov 20. storočia neustále zvyšuje. V poslednom desaťročí sa výrazne zvýšila prevalencia obezity u detí a dospievajúcich, sprevádzaný nezdravým dôrazom na diétu a chudnutie u detí a dospievajúcich, najmä v roku 2006 prímestské nastavenia; zvyšujúce sa obavy z problémov súvisiacich s hmotnosťou u detí v postupne mladšom veku; rastúce povedomie o výskyte porúch príjmu potravy u mužov; zvýšenie výskytu porúch príjmu potravy u menšinových populácií v Spojených štátoch; a identifikáciu porúch príjmu potravy v krajinách, ktoré predtým tieto problémy nemali. Odhaduje sa, že 0,5% dospievajúcich žien v Spojených štátoch má nervovú anorexiu, že 1% až 5% spĺňajú kritériá pre bulímsku nervózu a že až 5% až 10% všetkých prípadov porúch príjmu potravy sa vyskytuje v roku 2005 psi. Existuje tiež veľké množstvo osôb s miernejšími prípadmi, ktoré nespĺňajú všetky kritériá uvedené v Diagnostickej a štatistickej príručke duševného zdravia. Poruchy, štvrté vydanie (DSM-IV) pre anorexiu alebo bulímiu nervózu, ktorí však napriek tomu zažívajú fyzické a psychologické následky jedenia porucha. Dlhodobé sledovanie týchto pacientov môže pomôcť zmierniť následky chorôb; Zdraví ľudia v roku 2010 zahŕňajú cieľ zameraný na zníženie miery recidívy u osôb s poruchami stravovania vrátane nervovej anorexie a bulímie.

Úloha detského lekára pri identifikácii a hodnotení porúch stravovania

Detskí lekári primárnej starostlivosti sú v jedinečnej pozícii na detekciu nástupu porúch príjmu potravy a zastavenie ich progresie v najskorších štádiách ochorenia. Primárna a sekundárna prevencia sa vykonáva skríningom porúch príjmu potravy ako súčasť bežnej každoročnej zdravotnej starostlivosti, Poskytovanie priebežného monitorovania hmotnosti a výšky a starostlivá pozornosť na znaky a príznaky počiatočného stravovania porucha. Včasné odhalenie a zvládnutie poruchy stravovania môže zabrániť fyzickým a psychologickým následkom podvýživy, ktoré umožňujú postup do neskoršej fázy.

V rámci rutinnej pediatrickej zdravotnej starostlivosti by sa mali pýtať všetky deti a dospievajúci na skríningové otázky týkajúce sa stravovacích návykov a spokojnosti s telesným vzhľadom. Hmotnosť a výška sa musia určovať pravidelne (pokiaľ možno v nemocničných šatách, pretože predmety môžu byť skryté v odevoch, aby sa nesprávne zvýšila hmotnosť). Pokračujúce merania hmotnosti a výšky by sa mali vynášať do grafov rastu u detí, aby sa vyhodnotili poklesy, ku ktorým môže dôjsť v dôsledku obmedzeného príjmu výživy. Index telesnej hmotnosti (BMI), ktorý porovnáva hmotnosť s výškou, môže byť užitočným meraním pri sledovaní problémov; BMI sa vypočíta ako:

hmotnosť v librách x 700 / (výška v palcoch na druhú)
alebo
hmotnosť v kilogramoch / (výška v metroch štvorcových).

K dispozícii sú novo vyvinuté rastové grafy na zaznamenávanie zmien hmotnosti, výšky a BMI v priebehu času a na porovnanie jednotlivých meraní s populačnými normami vhodnými pre vek. Vyžaduje sa akýkoľvek dôkaz o nevhodnom stravovaní, nadmernom znepokojení nad váhou alebo spôsobe chudnutia ďalšia pozornosť, ako aj nedosiahnutie primeraného zvýšenia hmotnosti alebo výšky pri pestovaní deti. V každej z týchto situácií dôkladne zvážte možnosť porúch príjmu potravy a zavrite ju môže byť potrebné monitorovanie v intervaloch tak často, ako každé 1 až 2 týždne, až kým sa situácia nestane jasný.

Niekoľko štúdií ukázalo, že väčšina adolescentných žien vyjadruje obavy z nadváhou a mnohé z nich môžu nevhodne stravovať. Väčšina z týchto detí a dospievajúcich nemá poruchu príjmu potravy. Na druhej strane je známe, že pacienti s poruchami príjmu potravy sa môžu pokúsiť skryť svoju chorobu a zvyčajne nie sú konkrétni Zisťujú sa príznaky alebo príznaky, takže jednoduché popieranie dospievajúcim nevylučuje možnosť stravovania porucha. Preto je múdre, aby bol pediatr opatrný podľa vzorcov hmotnosti a výživy veľmi úzko alebo s odkazom na odborníka skúseného v liečbe porúch príjmu potravy, keď podozrivá. Okrem toho, získanie anamnézy od rodiča môže pomôcť identifikovať nezvyčajné stravovacie návyky alebo správanie, aj keď rodičia môžu byť občas popieraní. Ak sa nezistí porucha príjmu potravy v tomto skorom štádiu, môže to viesť k zvýšeniu závažnosti choroby, či už k ďalšiemu chudnutiu v prípade nervová anorexia alebo zvýšenie správania pri fajčení a čistení v prípade bulímnej nervózy, ktorá potom môže sťažiť poruchu stravovania zaobchádzať. V situáciách, keď je adolescent postúpený pediatrovi kvôli obavám rodičov, priateľov alebo školského personálu, že je s prejavom poruchy príjmu potravy je najpravdepodobnejšie, že dospievajúci trpí poruchou príjmu potravy stanovené. Detskí lekári preto musia brať tieto situácie veľmi vážne a nesmú sa utrácať do falošného pocitu bezpečia, ak dospievajúci popiera všetky príznaky. stôl 1 - načrtáva otázky užitočné pri vyvolávaní anamnézy porúch príjmu potravy a - Tabuľka 2 rozoberá možné fyzické nálezy u detí a dospievajúcich s poruchami príjmu potravy.

---

Počiatočné vyhodnotenie dieťaťa alebo adolescenta s podozrením na poruchu príjmu potravy zahŕňa stanovenie diagnózy; určenie závažnosti vrátane vyhodnotenia zdravotného a výživového stavu; a vykonanie úvodného psychosociálneho hodnotenia. Každý z týchto počiatočných krokov sa môže uskutočňovať v prostredí detskej primárnej starostlivosti. Americká psychiatrická asociácia stanovila kritériá DSM-IV na diagnostiku anorexie a bulímie nervózy (tabuľka 3). Tieto kritériá sa zameriavajú na chudnutie, postoje a správanie a amenoreu, ktoré sa prejavujú u pacientov s poruchami príjmu potravy. Štúdie ukázali, že viac ako polovica všetkých detí a dospievajúcich s poruchami príjmu potravy sa nemusí úplne stretnúť so všetkými Kritériá DSM-IV pre anorexiu alebo bulímiu nervózu, pričom stále majú rovnaké lekárske a psychologické následky ako tieto porúch; títo pacienti sú zahrnutí v inej diagnóze DSM-IV, ktorá sa označuje ako porucha príjmu potravy, inak nie je špecifikovaná. Pediatr si musí byť vedomý, že pacienti s poruchami príjmu potravy, ktoré nie sú špecifikované inak, si vyžadujú rovnakú pozornosť ako pacienti, ktorí spĺňajú kritériá anorexie alebo bulímie nervózy. Pacient, ktorý schudol rýchlo, ale nespĺňa úplné kritériá, pretože jeho hmotnosť ešte nie je o 15% nižšia ktorá sa očakáva pre výšku, môže byť fyzicky a psychicky kompromitovanejšia ako pacient s nižšou hmotnosťou hmotnosti. Tiež u dospievajúcich detí je to závažnosť podvýživy neschopnosť dosiahnuť primeraný prírastok hmotnosti a výšky, nie nevyhnutne úbytok hmotnosti ako taký. Je tiež bežné, že dospievajúci majú významné správanie pri čistení bez epizód nadmerného požitia; Hoci títo pacienti nespĺňajú úplné kritériá DSM-IV pre bulímnu nervózu, môžu byť vážne lekársky ohrození. Týmito problémami sa zaoberá Diagnostická a štatistická príručka pre primárnu starostlivosť (DSM-PC), verzia pre deti a dospievajúcich, ktorá poskytuje diagnostické kódy a kritériá na odstraňovanie problémov a odstraňovanie problémov, diétu a problémy so zobrazením tela, ktoré nespĺňajú DSM-IV kritériá. Vo všeobecnosti stanovenie celkového úbytku hmotnosti a stavu hmotnosti (počítané ako percento pod ideálnou telesnou hmotnosťou a / alebo ako BMI) spolu s typmi a frekvencia čistiacich návykov (vrátane zvracania a používania preháňadiel, diuretík, ipecacu a tabletiek na voľnopredajné alebo predpisované diéty). ako aj použitie hladu a / alebo cvičenia) slúži na stanovenie počiatočného indexu závažnosti pre dieťa alebo adolescenta pri jedle porucha.

Zdravotné komplikácie spojené s poruchami príjmu potravy sú uvedené v tabuľke 4 a podrobnosti o týchto komplikáciách boli opísané v niekoľkých prehľadoch. Pre pediatra je neobvyklé stretnúť sa s väčšinou týchto komplikácií u pacienta s novodiagnostikovanou poruchou príjmu potravy. Odporúča sa však vykonať úvodné laboratórne posúdenie, ktoré musí byť úplné krvný obraz, meranie elektrolytov, testy funkcie pečene, analýza moču a hormón stimulujúci štítnu žľazu test. Možno bude potrebné vykonať ďalšie testy (vyšetrenie moču, luteinizačný a folikuly stimulujúci hormón, testy prolaktínu a estradiolu). vykonávané u pacientov, ktorí sú amenorey, aby sa vylúčili iné príčiny amenorey, vrátane tehotenstva, zlyhania vaječníkov alebo prolaktinóm. Iné testy, vrátane rýchlosti sedimentácie erytrocytov a rádiografických štúdií (napríklad počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia) zobrazenie mozgu alebo štúdie horného alebo dolného gastrointestinálneho systému), by sa malo vykonať, ak existujú nejasnosti týkajúce sa diagnóza. Elektrokardiogram by sa mal vykonať u každého pacienta s abnormalitami bradykardie alebo elektrolytov. Pri týchto amenoreách by sa mala uvažovať o kostnej denzitometrii dlhšie ako 6 až 12 mesiacov. Je však potrebné poznamenať, že väčšina výsledkov testov bude normálna u väčšiny pacientov s poruchami príjmu potravy, a bežné výsledky laboratórnych testov nevylučujú u týchto pacientov vážne ochorenie alebo zdravotnú nestabilitu.

Počiatočné psychosociálne hodnotenie by malo zahŕňať hodnotenie stupňa posadnutosti pacienta jedlom a hmotnosťou, pochopenie diagnózy a ochotu prijať pomoc; hodnotenie fungovania pacienta doma, v škole a s priateľmi; a určenie ďalších psychiatrických diagnóz (ako je depresia, úzkosť a obsedantno-kompulzívna porucha), ktoré môžu byť komorbidné alebo môžu byť príčinou alebo dôsledkom poruchy príjmu potravy. Mali by sa posúdiť aj samovražedné myšlienky a anamnéza fyzického alebo sexuálneho zneužívania alebo násilia. Reakcia rodičov na chorobu by sa mala posúdiť, pretože popieranie problému alebo rodičovské rozdiely v prístupe k liečbe a uzdraveniu môžu zhoršiť chorobu pacienta. Odporúča sa pediatrovi, ktorý sa cíti byť kompetentný a pohodlný pri vykonávaní úplného počiatočného hodnotenia. Iní by sa mali obrátiť na príslušných lekárskych špecialistov a pracovníkov v oblasti duševného zdravia, aby zabezpečili vykonanie úplného vyhodnotenia. Diferenciálna diagnóza pre dospievajúcich so symptómami poruchy príjmu potravy je uvedená v tabuľke 5.

Po počiatočnom vyhodnotení nasleduje niekoľko rozhodnutí o liečbe vrátane otázok, kde a kým bude pacient liečený. Pacienti, ktorí majú minimálne výživové, lekárske a psychosociálne problémy a vykazujú rýchle zvrátenie svojho stavu, sa môžu vyskytnúť liečiť sa v pediatrickej ordinácii, zvyčajne v spojení s registrovaným dietetikom a duševným zdravím praktík. Pediatri, ktorí sa necítia dobre v otázkach lekárskeho a psychosociálneho manažmentu, môžu týchto pacientov odporučiť v tomto skorom štádiu. Pediatri sa môžu rozhodnúť zostať zapojení aj po odporúčaní tímu špecialistov, pretože rodina často oceňuje pohodlie vzťahu s poskytovateľom dlhodobej starostlivosti. Pediatri, ktorí sú spokojní s nepretržitou starostlivosťou a so sekundárnou prevenciou zdravotných komplikácií u pacientov s poruchami príjmu potravy, sa môžu rozhodnúť pokračovať v starostlivosti sami. Závažnejšie prípady si vyžadujú zapojenie multidisciplinárneho špecializovaného tímu pracujúceho v ambulantných, lôžkových alebo denných programových nastaveniach.

Úloha detského lekára pri liečbe porúch stravovania v ambulantných zariadeniach

Pediatri majú niekoľko dôležitých úloh pri liečbe pacientov s diagnostikovanými poruchami príjmu potravy. Tieto aspekty starostlivosti zahŕňajú lekárske a výživové riadenie a koordináciu s personálom duševného zdravia pri poskytovaní psychosociálnych a psychiatrických aspektov starostlivosti. Väčšina pacientov bude mať veľkú časť prebiehajúcej liečby v ambulantných zariadeniach. Hoci niektorí pediatri v primárnej starostlivosti môžu vykonávať tieto úlohy pre niektorých pacientov v ambulantných zariadeniach na základe ich úrovne záujmu a odbornosti, veľa všeobecní pediatri sa necítia dobre liečiť pacientov s poruchami príjmu potravy a uprednostňujú odporúčanie pacientov s anorexiou alebo bulímiou nervózou na starostlivosť u pacientov so špeciálnymi odbornosť. Niekoľko pediatrov špecializujúcich sa na dospievajúcu medicínu vyvinula túto sadu zručností stúpajúci počet osôb zapojených do riadenia porúch príjmu potravy ako súčasť multidisciplinárneho konania tímy. S výnimkou najťažšie postihnutých pacientov bude väčšina detí a dospievajúcich s poruchami príjmu potravy liečená v ambulantnom prostredí multidisciplinárny tím koordinovaný detským lekárom alebo špecialistom s príslušnou odbornosťou v oblasti starostlivosti o deti a dospievajúcich pri stravovaní Poruchy. Pediatri vo všeobecnosti pracujú s kolegami v oblasti ošetrovateľstva, výživy a duševného zdravia pri poskytovaní lekárskej, výživovej a duševnej starostlivosti, ktorú títo pacienti potrebujú.

---

Ako je uvedené v tabuľke 4, lekárske komplikácie porúch príjmu potravy sa môžu vyskytnúť vo všetkých orgánových systémoch. Pediatri si musia byť vedomí niekoľkých komplikácií, ktoré sa môžu vyskytnúť v ambulancii. Aj keď väčšina pacientov nemá abnormality elektrolytov, detský lekár musí brať ohľad na možnosť rozvoja hypokalemickej, hypochloremickej alkalózy vyplývajúcej z čistiace správanie (vrátane zvracania a preháňania alebo diuretika) a hyponatrémia alebo hypernatriémia, ktoré sú výsledkom pitia príliš veľkého alebo príliš malého množstva tekutín ako súčasť hmotnosti manipulácia. Vyskytujú sa endokrinné abnormality, vrátane hypotyreózy, hyperkortizolizmu a hypogonadotropného hypogonadizmu. časté, s amenoreou, ktorá vedie k potenciálne dlhodobej komplikácii osteopénie a nakoniec osteoporóza. Gastrointestinálne symptómy spôsobené abnormalitami črevnej motility spôsobenými podvýživa, zneužívanie preháňania alebo opätovné nasadenie sú bežné, ale zriedkavo sú nebezpečné a môžu si vyžadovať symptomatická úľava. Zápcha počas opätovného kŕmenia je bežná a malo by sa s ňou zaobchádzať diétnou manipuláciou a ubezpečením; v tejto situácii by sa malo vyhnúť použitiu preháňadiel.

Zložky nutričnej rehabilitácie, ktoré sa vyžadujú pri ambulantnej liečbe pacientov s poruchami príjmu potravy, sú uvedené v niekoľkých prehľadoch. Tieto prehľady zdôrazňujú stabilizáciu stravy, ktorá sa vyžaduje ako súčasť liečby bulímie nervóza a režimy prírastku na váhe, ktoré sú potrebné ako charakteristický znak liečby anorexie. Znovuzavedenie alebo zlepšenie jedla a občerstvenia u osôb s anorexiou sa zvyčajne uskutočňuje postupne spôsobom, ktorý vo väčšine prípadov vedie k prípadnému príjmu 2 000 až 3 000 kcal za deň a prírastku hmotnosti 0,5 až 2 libry na deň týždeň. Vykonávajú sa zmeny v jedle, aby sa zabezpečilo požitie 2 až 3 porcií bielkovín za deň (1 porcia sa rovná 3 oz syra, kuracieho mäsa, mäsa alebo iných zdrojov bielkovín). Denný príjem tuku by sa mal pomaly posúvať smerom k cieľu 30 až 50 g za deň. Ciele liečby by mali byť individualizované a založené na veku, výške, štádiu puberty, premorbidovej hmotnosti a predchádzajúcich rastových grafoch. U postmenarchálnych dievčat predstavuje obnovenie menštruácie objektívne meradlo návratu k biologickému zdraviu a hmotnosť pri obnovení menštruácie sa môže použiť na určenie cieľovej hmotnosti liečby. Hmotnosť približne 90% štandardnej telesnej hmotnosti je priemerná hmotnosť, pri ktorej sa menštruácia obnoví a môže sa použiť ako počiatočná cieľová hmotnosť liečby, pretože 86% pacientov, ktorí dosiahli túto hmotnosť, obnoví menštruáciu do 6 rokov mesiacov. V prípade rastúceho dieťaťa alebo adolescenta by sa cieľová hmotnosť mala prehodnocovať v intervaloch 3 až 6 mesiacov na základe meniaceho sa veku a výšky. Behaviorálne zásahy sú často potrebné na povzbudenie inak neochotných (a často rezistentných) pacientov, aby dosiahli potrebné ciele príjmu kalórií a telesnej hmotnosti. Aj keď niektorí detskí špecialisti, detské sestry alebo dietetici môžu byť schopní zvládnuť tento aspekt Pri starostlivosti o seba je zvyčajne potrebný kombinovaný lekársky a výživový tím, najmä pre náročnejších pacienti.

Podobne musí pediatr pracovať s odborníkmi na duševné zdravie, aby poskytol potrebnú psychologickú, sociálnu a psychiatrickú starostlivosť. Model používaný mnohými interdisciplinárnymi tímami, najmä tými, ktoré sú založené v prostrediach skúsených v starostlivosti o adolescentov, je stanoviť rozdelenie práce tak, aby lekárske a odborníci na výživu pracujú na problémoch opísaných v predchádzajúcom odseku a klinickí lekári poskytujú také modality, ako je individuálna, rodinná a skupinová terapia. Všeobecne sa uznáva, že lekárska stabilizácia a nutričná rehabilitácia sú najdôležitejšími determinantami krátkodobého a strednodobého výsledku. Individuálna a rodinná terapia, ktorá je zvlášť dôležitá pri práci s mladšími deťmi a adolescentmi, sú rozhodujúcimi determinantami dlhodobej prognózy. Tiež sa uznáva, že na to, aby boli aspekty starostlivosti o duševné zdravie efektívne, je potrebná korekcia podvýživy. Ukázalo sa, že psychotropné lieky sú užitočné pri liečbe bulímie nervózy a pri prevencii recidívy anorexie nervózy u dospelých. Tieto lieky sa používajú aj u mnohých dospievajúcich pacientov a môžu byť predpísané pediatrom alebo psychiatrom v závislosti od delegovania úloh v rámci tímu.

Úloha pediatra v nemocnici a nastavenie denného programu

Kritériá pre hospitalizáciu detí a adolescentov s poruchami príjmu potravy v zariadení na liečbu porúch príjmu potravy stanovila Spoločnosť pre adolescentnú medicínu (Tabuľka 6). Tieto kritériá sú v súlade s kritériami uverejnenými Americkou psychiatrickou asociáciou. uznať, že hospitalizácia môže byť potrebná z dôvodu lekárskych alebo psychiatrických potrieb alebo z dôvodu zlyhania ambulantnej liečby na dosiahnutie potrebného lekárskeho, výživového alebo psychiatrického vyšetrenia pokroku. Mnoho poisťovní bohužiaľ nepoužívajú podobné kritériá, a preto je pre niektoré deti a dospievajúcich s poruchami príjmu potravy sťažené získať primeranú úroveň starostlivosti. Deti a dospievajúci majú najlepšiu prognózu, ak sa ich choroba lieči rýchlo a agresívne (prístup, ktorý nemusí byť taký efektívny u dospelých s dlhodobejším a dlhodobejším priebehom). Hospitalizácia, ktorá okrem lekárskej stabilizácie a zavedenia bezpečných a zdravých stravovacích návykov umožňuje primeraný prírastok na váhe, zlepšuje prognózu u detí a dospievajúcich.

Pediatr zapojený do liečby hospitalizovaných pacientov musí byť pripravený zabezpečiť výživu prostredníctvom nazogastrickej trubice alebo prípadne intravenózne, ak je to potrebné. Niektoré programy používajú tento prístup často a iné ho uplatňujú zriedkavejšie. Pretože títo pacienti sú vo všeobecnosti podvyživení viac ako tí, ktorí sa liečia ako ambulantní pacienti, bude možno potrebné liečiť závažnejšie komplikácie. Patria sem možné metabolické, srdcové a neurologické komplikácie uvedené v zozname Tabuľka 2. Mimoriadny význam má syndróm opätovného kŕmenia, ktorý sa môže vyskytnúť u ťažko podvyživených pacientov, ktorí dostávajú výživové doplnky príliš rýchlo. Syndróm opätovného kŕmenia pozostáva z kardiovaskulárnych, neurologických a hematologických komplikácií, ktoré sa vyskytujú v dôsledku zmien v fosforečnan z extracelulárneho do vnútrobunkového priestoru u jedincov, ktorí majú v dôsledku HIV celkovú depléciu telesného fosforu podvýživa. Nedávne štúdie ukázali, že tento syndróm môže byť výsledkom použitia orálnej, parenterálnej alebo enterálnej výživy. Pomalé doplňovanie s možným doplnením fosforu je potrebné, aby sa zabránilo rozvoju syndrómu doplňovania u ťažko podvyživených detí a dospievajúcich.

Boli vyvinuté programy dennej liečby (čiastočná hospitalizácia), ktoré poskytujú strednú úroveň starostlivosti pre pacientov s poruchami príjmu potravy, ktorí vyžadujú viac ako ambulantnú starostlivosť, ale menej ako 24 hodín hospitalizácie. V niektorých prípadoch sa tieto programy použili pri snahe zabrániť potrebe hospitalizácie; častejšie sa používajú ako prechod z ústavnej na ambulantnú starostlivosť. Denné liečebné programy spravidla poskytujú starostlivosť (vrátane jedla, terapie, skupín a iných aktivít) 4 až 5 dní v týždni od 8:00 do 9:00 do 17:00. Pre týchto pacientov sa vyvinula aj ďalšia úroveň starostlivosti, ktorá sa označuje ako program „intenzívnej ambulancie“ a vo všeobecnosti poskytuje starostlivosť 2 až 4 popoludní alebo večer týždenne. Odporúča sa intenzívne ambulantné a denné programy, ktoré zahŕňajú deti a dospievajúcich by mala začleniť pediatrickú starostlivosť do riadenia vývojových a lekárskych potrieb svojich detí pacienti. Pediatri môžu zohrávať aktívnu úlohu pri vývoji objektívnych, na dôkazoch založených kritérií prechodu z jednej úrovne starostlivosti na ďalšiu. Dodatočný výskum môže tiež pomôcť objasniť ďalšie otázky, ako napríklad použitie enterálnej verzus parenterálnej výživy počas doplňovania, ktoré slúžia ako základ pre usmernenia založené na dôkazoch.

---

Úloha pediatra v prevencii a obhajobe

Prevencia porúch príjmu potravy môže prebiehať v praxi aj v komunitnom prostredí. Detskí lekári primárnej starostlivosti môžu pomôcť rodinám a deťom naučiť sa aplikovať princípy správnej výživy a fyzickej aktivity a vyhnúť sa nezdravému dôrazu na hmotnosť a diétu. Okrem toho môžu pediatri implementovať stratégie skríningu (ako je opísané vyššie) na zistenie skorého nástupu poruchy príjmu potravy a dávajte pozor, aby ste sa vyhli zdanlivo nevinné výroky (ako napríklad „ste len trochu nad priemernou hmotnosťou“), ktoré môžu niekedy slúžiť ako odrazujúce faktory pri nástupe jedla porucha. Na úrovni Spoločenstva existuje všeobecná zhoda v tom, že zmeny v kultúrnych prístupoch k váhe a váhe Na zníženie rastúceho počtu detí a adolescentov s jedlom budú potrebné stravovacie problémy Poruchy. Aby sa tieto ciele dosiahli, boli vypracované školské osnovy. Počiatočné hodnotenia týchto učebných osnov ukazujú určitý úspech pri zmene postojov a správania, ale otázky o nich účinnosť zostáva a programy jednej epizódy (napr. 1 návšteva v triede) zjavne nie sú účinné a môžu spôsobiť viac škody než dobré. Vyvíjajú sa ďalšie učebné plány a v tejto oblasti sa uskutočňujú ďalšie hodnotenia. Určitá práca sa vykonala aj v médiách s cieľom zmeniť spôsob, akým sa v časopisoch, televíznych reláciách a filmoch zobrazujú problémy týkajúce sa hmotnosti a stravovania. Pediatri môžu pracovať vo svojich miestnych komunitách, regionálne a na vnútroštátnej úrovni, aby podporili úsilie, ktoré sa snaží zmeniť kultúrne normy, ktoré zažívajú deti a dospievajúci.

Pediatri môžu tiež pomôcť pri podpore advokácie, ktorá sa snaží zabezpečiť potrebnú starostlivosť deťom a dospievajúcim s poruchami stravovania. Zdrojom bola dĺžka pobytu, primeranosť služieb duševného zdravia a primeraná úroveň starostlivosti sporov medzi tými, ktorí pravidelne liečia poruchy stravovania, a poisťovacím priemyslom.

Pracuje sa s poisťovňami a na legislatívnej a súdnej úrovni s cieľom zabezpečiť primerané pokrytie pri liečbe duševných ochorení vrátane porúch príjmu potravy. Rodičovské skupiny, spolu s niektorými v profesiách duševného zdravia, viedli túto bitku. Na pomoc tomuto úsiliu je potrebná podpora pediatrov vo všeobecnosti a najmä pediatrov.

odporúčania

1. Pediatri musia byť oboznámení s včasnými príznakmi a príznakmi narušeného stravovania a iným súvisiacim správaním.
2. Pediatri by si mali byť vedomí starostlivej rovnováhy, ktorá musí byť zavedená, aby sa znížila rastúca prevalencia porúch príjmu potravy u detí a dospievajúcich. Pri poskytovaní poradenstva deťom v súvislosti s rizikom obezity a zdravého stravovania je potrebné dbať na to, aby sa nerozvíjali prehnané diéty a pomáhať deťom a dospievajúcim budovať sebavedomie pri súčasnom riešení telesnej hmotnosti obavy.
3. Pediatri by mali byť oboznámení s pokynmi týkajúcimi sa skríningu a poradenstva pri poruchách stravovania a iným súvisiacim správaním.
4. Pediatri by mali vedieť, kedy a ako majú monitorovať a / alebo odporučiť pacientov s poruchami stravovania najlepšie riešia ich lekárske a výživové potreby a slúži ako neoddeliteľná súčasť multidisciplinárneho konania team.
5. Detskí lekári by mali byť pri pravidelných každoročných pediatrických návštevách nabádaní k tomu, aby vypočítali a zaznamenali hmotnosť, výšku a BMI pomocou grafov podľa veku a pohlavia.
6. Pediatri môžu hrať úlohu v primárnej prevencii prostredníctvom návštev v kanceláriách a zásahov v komunite alebo škole so zameraním na skríning, vzdelávanie a obhajobu.
7. Pediatri môžu pracovať na miestnej, vnútroštátnej a medzinárodnej úrovni, aby pomohli zmeniť kultúrne normy vedúce k poruchám príjmu potravy a aktívne zmeniť mediálne správy.
8. Pediatri si musia byť vedomí zdrojov vo svojich komunitách, aby mohli koordinovať starostlivosť o rôzne zaobchádzanie s profesionálmi, čo pomáha pri vytváraní plynulého systému medzi ústavnou a ambulantnou starostlivosťou o nich komunít.
9. Pediatri by mali pomôcť obhajovať rovnaké prínosy duševného zdravia, aby sa zabezpečila kontinuita starostlivosti o pacientov s poruchami príjmu potravy.
10. Pediatri sa musia obhajovať za právne predpisy a nariadenia, ktoré zabezpečujú primerané zdravotné, výživové a duševné krytie - zdravotné ošetrenie v prostredí primeranom závažnosti choroby (nemocničná, denná nemocnica, intenzívna ambulancia a - ambulantné).
11. Pediatri sa vyzývajú, aby sa zúčastňovali na vývoji objektívnych kritérií optimálnej liečby poruchy príjmu potravy vrátane použitia špecifických spôsobov liečby a prechodu z jednej úrovne starostlivosti na ďalší.

VÝBOR PRE ADOLESCENCIU, 2002-2003
David W. Kaplan, MD, MPH, predseda
Margaret Blythe, MD
Angela Diaz, MD
Ronald A. Feinstein, MD
Martin M. Fisher, MD
Jonathan D. Klein, MD, MPH
W. Samuel Yancy, MD

CONSULTANT
Ellen S. Rím, MD, MPH

známosti
S. Paige Hertweck, MD
Americká vysoká škola pôrodníkov a
gynekológovia
Miriam Kaufman, RN, MD
Kanadská detská spoločnosť
Glen Pearson, MD
Americká akadémia detí a dospievajúcich
psychiatrie

ZAMESTNANCI
Tammy Piazza Hurley

---

STÔL 1. Konkrétne otázky týkajúce sa skríningu na identifikáciu dieťaťa, dospievajúceho alebo mladého dospelého s poruchou stravovania

Čo je to najviac, čo si kedy vážil? Aká si vtedy bola? Kedy to bolo? Aká je najmenšia váha, ktorú ste za posledný rok vážili? Aká si vtedy bola? Kedy to bolo? Čo si myslíte, že by ste mali zvážiť? Cvičenie: koľko, ako často, úroveň intenzity? Aký stres ste, ak vynecháte tréning? Súčasné stravovacie návyky: spýtajte sa na špecifiká - množstvá, potravinové skupiny, tekutiny, obmedzenia? 24-hodinová história stravy? Počítanie kalórií, počítanie tukov? Tabu potraviny (potraviny, ktorým sa vyhýbate)? Nejaké flámovanie? Frekvencia, množstvo, spúšťače? Očistenie histórie? Použitie diuretík, preháňadiel, tabletiek na chudnutie, ipecac? Spýtajte sa na eliminačný model, zápchu, hnačku. Akékoľvek zvracanie? Frekvencia, ako dlho po jedle? Akákoľvek predchádzajúca terapia? Aký druh a ako dlho? Čo bolo a nebolo užitočné? Rodinná anamnéza: obezita, poruchy stravovania, depresia, iné duševné choroby, zneužívanie návykových látok rodičmi alebo inými členmi rodiny? Menštruačná anamnéza: vek pri menarche? Pravidelnosť cyklov? Posledné menštruačné obdobie? Užívanie cigariet, drog, alkoholu? Sexuálna história? História fyzického alebo sexuálneho zneužívania? Preskúmanie príznakov: Závraty, synkopa, slabosť, únava? Bledé, ľahké modriny alebo krvácanie? Chladná neznášanlivosť? Vypadávanie vlasov, lanugo, suchá pokožka? Zvracanie, hnačka, zápcha? Plnosť, nadúvanie, bolesť brucha, pálenie v epigastriu? Svalové kŕče, farby kĺbov, búšenie srdca, bolesť na hrudníku? Menštruačné nepravidelnosti? Príznaky hypertyreózy, cukrovky, malignity, infekcie, zápalového ochorenia čriev?

TABUĽKA 2. Možné zistenia týkajúce sa fyzického vyšetrenia u detí a dospievajúcich s poruchami stravovania
Anorexia Nervosa bradykardia Ortostatický pulzom alebo krvným tlakom hypotermia Srdcový šelest (jedna tretina s prolapsom mitrálnej chlopne) Tmavé, rednuté vlasy Potopené líca, slaná pokožka lanugo Atrofické prsia (postpubertálne) Atrofická vaginitída (postpubertálna) Edém končatín v tvare jamky Vychudený, môže nosiť nadmerné oblečenie Plochý vplyv Chladné končatiny, acrocyanóza	Bulimia Nervosa Sinusová bradykardia Ortostatický pulzom alebo krvným tlakom hypotermia Srdcový šelest (prolaps mitrálnej chlopne) Vlasy bez lesku Suchá koža parotitis Russellov znak (bezcitný na kĺby zo samovražedného vracania) Ústa vredy Palatálne škrabance Erózie zubných sklovín Môže vyzerať úplne normálne Iné srdcové arytmie

---

TABUĽKA 3. Diagnóza anorexie Nervosa, bulímie Nervosa a porúch príjmu potravy inak nešpecifikovaných, z DSM-IV

Anorexia Nervosa Intenzívny strach zo straty tuku alebo priberania na váhe, aj keď s podváhou. Odmietnutie udržiavať telesnú hmotnosť na úrovni minimálnej normálnej hmotnosti alebo nad ňou (tj strata hmotnosti vedúca k udržaniu tela) hmotnosť <85% očakávanej hmotnosti alebo nedosiahnutie očakávaného prírastku hmotnosti počas obdobia rastu, čo vedie k telesnej hmotnosti <85% Očakáva). Narušený obraz tela, neprimeraný vplyv tvaru alebo hmotnosti na sebahodnotenie alebo popieranie závažnosti súčasnej nízkej telesnej hmotnosti. Amenorea alebo neprítomnosť najmenej 3 po sebe idúcich menštruačných cyklov (tie s menštruáciou, ktorá je indukovateľná až po estrogénovej terapii, sa považujú za amenoreu). typy: Obmedzujúce - žiadne pravidelné flámovanie alebo preplachovanie (samo-indukované zvracanie alebo používanie preháňadiel a diuretík). Zjedanie / prečistenie záchvatov - pravidelné vylučovanie a čistenie u pacienta, ktorý tiež spĺňa vyššie uvedené kritériá pre anorexiu nervosa.

Bulimia Nervosa Opakujúce sa epizódy nadmerného stravovania, charakterizované: a. Jesť podstatne väčšie množstvo jedla v diskrétnom časovom období (tj za 2 hodiny), ako by väčšina ľudí za rovnakých okolností počas rovnakého časového obdobia konzumovala. b. Pocit nedostatočnej kontroly nad jedlom počas prejazdu. Opakujúce sa nevhodné kompenzačné správanie na zabránenie nárastu hmotnosti; tj samoindukované zvracanie, použitie preháňadiel, diuretík, nalačno alebo hyperex cvičenie. Binges alebo nevhodné kompenzačné správanie vyskytujúce sa v priemere najmenej dvakrát týždenne počas najmenej 3 mesiacov. Sebahodnotenie neprimerane ovplyvnené tvarom alebo hmotnosťou tela. Porucha sa nevyskytuje výlučne počas epizód nervovej anorexie typy: Očista - pravidelne sa podieľa na zvracaní alebo používaní preháňadiel alebo diuretík. Nonpurging - používa iné nevhodné kompenzačné správanie; tj nalačno alebo hyperexercising, bez pravidelného použitia zvracania alebo liekov na očistenie.

Porucha príjmu potravy inak nešpecifikovaná (tí, ktorí nespĺňajú kritériá pre anorexia nervosa alebo bulimia nervosa, podľa DSM-IV Všetky kritériá pre anorexiu nervosa, s výnimkou pravidelných menštruácií. Všetky kritériá pre anorexiu nervosa, okrem hmotnosti stále v normálnom rozmedzí. Všetky kritériá pre bulímnu nervózu, okrem bingov <3-krát mesačne. Pacient s normálnou telesnou hmotnosťou, ktorý sa pravidelne zapája do nevhodného kompenzačného správania po jedle malých množstiev jedla (tj samovražedné vracanie po jedle 2 cookies). Pacient, ktorý opakovane žuva a vypije veľké množstvo jedla bez prehltnutia. Porucha príjmu potravy: opakujúce sa závraty, ale nezúčastňuje sa nevhodného kompenzačného správania bulímie nervózy.

---

TABUĽKA 4. Zdravotné komplikácie vyplývajúce z porúch príjmu potravy

Lekárske komplikácie vyplývajúce z očistenia Nerovnováha tekutín a elektrolytov; hypokaliémia; hyponatrémia; hypochloremická alkalóza. Použitie ipecacu: ireverzibilné poškodenie myokardu a difúzna myozitída. Chronické vracanie: ezofagitída; zubné erózie; Slzy Mallory-Weiss; zriedkavé prasknutie pažeráka alebo žalúdka; zriedkavá aspiračná pneumónia. Použitie preháňadiel: vyčerpanie hydrogenuhličitanu draselného, ​​ktoré spôsobuje metabolickú acidózu; zvýšená koncentrácia dusíka močoviny v krvi a náchylnosť k dehydratácii obličkových kameňov; hyperurikémia; hypokalciémia; hypomagneziémia; chronická dehydratácia. Pri laxatívnom odobratí môže dôjsť k zadržaniu tekutín (môže do 24 hodín získať až 10 lb). Amenorea (možno ju vidieť u normálnych alebo s nadváhou jedincov s bulímiou nervózou), menštruačné nepravidelnosti, osteopénia.

Lekárske komplikácie z kalorického obmedzenia Kardiovaskulárne elektrokardiografické abnormality: nízke napätie; sínusová bradykardia (z podvýživy); Inverzie T vlny; Depresia segmentu ST (z nerovnováhy elektrolytov). Predĺžený korigovaný QT interval je neobvyklý, ale môže predisponovať pacienta k náhlej smrti. Medzi dysrytmie patria supraventrikulárne rytmy a komorová tachykardia s cvičením alebo bez cvičenia. U pacientov s ťažkou podvýživou sa môžu vyskytnúť perikardiálne výpotky. Všetky srdcové abnormality s výnimkou tých, ktoré sú sekundárne pre emetínovú (ipecac) toxicitu, sú pri náraste hmotnosti úplne reverzibilné. Gastrointestinálny systém: oneskorené vyprázdňovanie žalúdka; spomalená gastrointestinálna motilita; zápcha; nadúvanie; plnosť; hypercholesterolémia (z abnormálneho metabolizmu lipoproteínov); výsledky abnormálnych pečeňových funkčných testov (pravdepodobne z tukovej infiltrácie pečene). Všetko reverzibilné s prírastkom hmotnosti. Obličky: zvýšená koncentrácia dusíka močoviny v krvi (z dehydratácie, znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie) so zvýšeným rizikom renálnych kameňov; polyuria (z abnormálnej sekrécie vazopresínu, zriedkavý parciálny diabetes insipidus). Celková deplécia sodíka a draslíka v tele spôsobená hladom; pri opakovanom podávaní môže 25% získať periférny edém spôsobený zvýšenou citlivosťou aldosterónu na obličky a zvýšenou sekréciou inzulínu (ovplyvňuje renálne kanáliky). Hematologické: leukopénia; anémia; nedostatok železa; trombocytopénia. Endokrinný syndróm euthyroidnej choroby; amenorea; osteopénie. Neurologické: kortikálna atrofia; záchvaty.

TABUĽKA 5. Diferenciálna diagnostika porúch príjmu potravy

Zhubný nádor, nádor centrálneho nervového systému Gastrointestinálny systém: zápalové ochorenie čriev, malabsorpcia, celiakia Endokrinný systém: diabetes mellitus, hypertyreóza, hypopituitarizmus, Addisonova choroba Depresia, obsedantno-kompulzívna porucha, psychiatrická diagnostika Iné chronické ochorenia alebo chronické infekcie Vynikajúci syndróm mezenterickej artérie (môže byť tiež dôsledkom poruchy príjmu potravy)