Pochopenie a uznanie ADHD u detí
Nikos Myttas, odborník na ADHD, diskutuje o mýte o ADHD a nesprávnom rodičovstve, o anamnéze ADHD a diagnostike a liečbe ADHD v detskom veku.
Kľúčové body
- ADHD je geneticky určený neuropsychiatrický stav.
- ADHD predstavuje pre postihnuté osoby významný výchovný, sociálny, kognitívny a emocionálny postih.
- Hlavné príznaky ADHD pretrvávajú po celý život u väčšiny postihnutých ľudí. Ľudia s ADHD sú vystavení vysokému riziku zneužívania alkoholu a návykových látok, kriminálneho správania, zlého psychosociálneho fungovania a psychiatrických porúch.
- Včasná intervencia a liečba významne znižujú riziko ďalších psychosociálnych komplikácií.
Mýtus ADHD a Bad Rodičovstvo
Existuje osobitná skupina detí, ktoré majú ťažkosti s pobytom s akoukoľvek úlohou po dlhú dobu, pokiaľ nedostanú stálu spätnú väzbu, stimuláciu a odmenu alebo ak nebudú mať podrobný osobný dohľad.
- Flotily sa pohybujú od aktivity k činnosti, takmer vôbec nedokončia.
- Buď sú rozptýlení alebo sú zameraní na seba a ľahko strácajú myšlienkové smery.
- Zmätia sa a majú problémy dostať sa späť na cestu.
- Snívajú, zdá sa, že ich nepočúvajú, strácajú alebo strácajú svoje veci a zabudnú na pokyny.
- Rozkladajú sa, vyhýbajú sa úlohám, ktoré si vyžadujú pozornosť a sústavnú koncentráciu.
- Majú zlý čas a priority.
- Sú náladové a neustále sa sťažujú na nudu, napriek tomu majú problémy so začatím činnosti.
- Sú plné energie, akoby „poháňané motorom“, nepokojní, neustále sa hrotili, poklepávali, dotýkali sa alebo sa hrali s niečím a môžu mať problémy so spánkom.
- Hovoria a konajú bez premýšľania, prerezávajú rozhovory ostatných, majú problémy s čakaním na rade, vykrikujú v triede, rozrušujú ostatných a vrhajú sa svojou prácou na nedbanlivých chybách.
- Znehodnocujú spoločenské situácie, ovládajú svojich rovesníkov a sú nahlas a v davoch konajú hlúpo voči rozpakom svojich rodičov.
- Sú náročné a nemôžu odpovedať „nie“. Odklad okamžitých odmien za oneskorené, ale väčšie, ich rozbehne.
Tieto deti sa opakovane označujú ako „lenivé“, „nedostatočné informácie“, „nedosahujú svoj potenciál“, „nepredvídateľné“, „dezorganizované“, „nepravidelné“, „hlasné“, „nezaostrené“, „roztrúsené“, „nedisciplinované“ a, Neohraničená '. Správy ich učiteľov svedčia o týchto označeniach. Zároveň môžu byť jasní, kreatívni, artikulárni, laterálni myslitelia, imaginatívni a milujúci.
Často sa predpokladá, ale neuvádza sa, že na vine sú ich rodičia. Títo rodičia sa považujú za neúčinných, neobťažujúcich svoje deti, s patologickým pripútaním, neschopní vykonávať disciplínu alebo učia správanie, skrývajúc v bezvedomí potlačené pocity nenávisti voči svojim deťom, často výsledkom ich vlastnej deprivácie detstva. Tí istí rodičia môžu vychovávať niekoľko ďalších detí bez príznakov úzkosti alebo nesprávneho nastavenia. Vina je takmer synonymom rodičovstva a je veľmi zriedkavé, že rodič odolá takémuto útoku a vyzve ho, najmä ak pochádza od profesionála.
História ADHD
Nepokojné, hyperaktívne a chmúrne dieťa, ktoré vyniká od svojich rovesníkov, pravdepodobne existuje, pokiaľ sú tu deti. Prvý známy odkaz na hyperaktívne dieťa alebo dieťa s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) sa vyskytuje v básňach nemeckého lekára Heinrich Hoffman, ktorý v roku 1865 opísal „fidgetyho Philipa“ ako človeka, ktorý „nebude sedieť“, krčí sa, chichotá sa, húpa sa dozadu a dopredu, nakláňa svoj stoličky... hrubý a divoký “.
V roku 1902 pediatr George Still predniesol sériu troch prednášok Kráľovskej lekárskej spoločnosti popisujúcich 43 detí z jeho klinickej praxe, ktorí boli často agresívni, vzdorní, odolní disciplíne, nadmerne emotívni alebo vášniví, ktorí prejavili malú inhibičnú vôľu, mali vážne problémy s trvalou pozornosťou a nemohli sa poučiť z dôsledkov ich akcie. Stále sa navrhuje, aby deficity v inhibičnej vôle, morálnej kontrole a nepretržitej pozornosti boli kauzálne spojené navzájom a s rovnakým základným neurologickým deficitom. Špekuloval, že tieto deti majú buď nízky prah inhibície odozvy alebo syndróm kortikálneho odpojenia, kde bol intelekt oddelený od vôle, pravdepodobne v dôsledku zmien nervových buniek. Deti, ktoré opísal Still a Tredgold (1908) čoskoro potom, by dnes mali diagnostikovať ADHD s pridruženou opozičnou vzdorovitou poruchou alebo poruchou správania.
Klinická prezentácia ADHD u detí
Aj keď ADHD je heterogénny stav vyskytujúci sa pozdĺž kontinua závažnosti, pomerne typický prezentácia je dieťa, s ktorým sa ťažko manipulovalo, často od narodenia a určite pred školou entry. Ako deti sa niektoré mohli v noci veľmi ťažko usadiť. Mohli nechať svojich rodičov chodiť hore a dole po miestnosti celé hodiny, zatiaľ čo ich držali, aby zaspali. Ich rodičia ich možno dokonca vzali do auta a odviezli ich, aby ich spali. Mnohí by spali v krátkych dávkach, boli po prebudení plní energie, extrémne nároční na neustálu stimuláciu a ktorí by museli byť zdvíhaní a držaní po dlhú dobu.
Len čo tieto deti môžu chodiť, môžu byť v čomkoľvek, niekedy nemotorne. Lezú, behajú a dostanú sa k nehodám. V predškolskom veku vynikajú ako nepokoj. Počas príbehu sa nedokážu posadiť, bojujú s ostatnými, pľuvajú, poškriabajú sa, riskujú zbytočné riziká bez pocitu strachu a nereagujú na trest.
Na začiatku formálneho vzdelávania môžu byť, okrem vyššie uvedeného, chaotickí a dezorganizovaní svojou prácou, príliš často v triede a zábudliví. Môžu prerušiť lekciu a zasahovať do práce ostatných, vstávať zo svojich miest, chodiť okolo, kývajú na svojich stoličkách, vydávajú zvuky, neustále sa hrávajú, nie sú schopní venovať pozornosť alebo byť v a narkóza. Počas prázdnin môžu mať problémy so zdieľaním a vyjednávaním vzťahov so svojimi spolužiakmi. Majú tendenciu dominovať v hre, sú nepružní a obzvlášť hlasní, a ak to nie je povolené, rozdeľujú hry ostatných. Niektorí by mali také ťažkosti s vytváraním a udržiavaním priateľstiev a len zriedka by boli pozvaní na párty, ak vôbec.
Doma môžu ukončiť prácu svojich bratov alebo sestier, odmietnuť pomôcť alebo vyhovieť požiadavkám, sťažovať sa nuda, dostať sa do neplechu, zapáliť oheň alebo sa zapojiť do iných nebezpečných aktivít zameraných na vzrušenie.
Diagnóza ADHD u detí
Aj keď neexistuje jasné vymedzenie medzi temperamentne impulzívnymi, aktívnymi a nepozornými deťmi a tými, ktorí trpia ADHD, tieto deti ktorých správanie narúša ich učenie, spoločenské prispôsobenie, partnerské vzťahy, sebaúctu a fungovanie rodiny, to vyžaduje dôkladné vyšetrovanie. Diagnostika je zdĺhavý a starostlivý proces založený na systematickom, komplexnom, dôkladnom a podrobnom neuropsychiatrickom vyšetrení, pozorovanie dieťaťa v školskom prostredí a vylúčenie zdravotných ťažkostí alebo okolností, ktoré by mohli viesť k podobnému obrazu alebo zhoršovať už existujúci ADHD. Príznaky nesmú lepšie zodpovedať iným psychiatrickým stavom (ako je nálada, úzkosť, osobnosť alebo disociačné poruchy).
Definícia a kritériá diagnostiky ADHD sú podobné, ale nie identické, v medzinárodnej klasifikácii chorôb (ICD-10) (WHO, 1994) a štvrté vydanie Diagnostickej a štatistickej príručky duševných porúch (DSM-IV) (Americká psychiatrická asociácia, 1994). Zoznam kritérií pre nepozornosť, nadmernú aktivitu a impulzívnosť je krátky, ale komplexný. Stanovuje sa, že príznaky musia mať skorý začiatok (priemerný vek sú 4 roky) a musia byť prítomné po dobu dlhšiu ako 6 mesiacov, vyskytujúce sa v rôznych situáciách a klesajúce pozdĺž kontinua (odchyľujúce sa od veku) normy).
Komorbidita: ADHD Plus Iné psychiatrické poruchy
Až príliš často prevláda jednotný prístup k diagnostike neuropsychiatrických stavov a ďalšie komorbidné stavy sa prehliadajú alebo sa im nevenuje dostatočná pozornosť. Pretože ADHD je významným výchovným, sociálnym a emocionálnym postihnutím, je skôr výnimočné ako pravidlo, že existuje v čistej forme. Viac ako 50% pacientov bude mať súčasne jednu alebo viac z nasledujúcich podmienok (Bird a kol., 1993):
- Špecifické ťažkosti s učením
- Porucha správania
- Porucha opozičného vzdoru
- Úzkostná porucha
- Afektívna porucha
- Zneužívanie látok
- Vývojové jazykové oneskorenie
- Obsesívno kompulzívna porucha
- Aspergerov syndróm
- Porucha Tic
- Tourettov syndróm
Stupeň poškodenia závisí od typu a počtu súčasne existujúcich stavov, ktoré môžu vyžadovať odlišné alebo dodatočné ošetrenie. Komorbidita nevysvetľuje príčinnú súvislosť; iba sa v ňom uvádza, že sú súčasne prítomné dve alebo viac podmienok.
Epidemiológia ADHD
Prevalencia ADHD bola v USA a Veľkej Británii značne odlišná, čiastočne kvôli individuálnej rigidite pri uplatňovaní klinických štandardov a čiastočne kvôli vnútroštátnym postupom. Historicky britskí lekári podozrievali na ADHD ako na primárny stav, a preto sa prístupy k diagnostickému hodnoteniu medzi lekármi a strediskami veľmi líšia. Nedávno sa objavilo zblíženie medzi USA a Veľkou Britániou, ktoré bolo možné vďaka zbližovaniu diagnostických kritérií ICD-10 a DSM-IV. Tento nový konsenzus odhaduje prevalenciu v Spojenom kráľovstve na 6-8% detskej populácie v porovnaní s 3-5% britských detí.
Rovnako ako vo väčšine neuropsychiatrických stavov je pomer chlapcov k dievčatám 3: 1, pričom v detskej populácii nie je zaujatý sociálny, ekonomický ani etnický rozmer. Na klinikách duševného zdravia sa však tento pomer zvyšuje v rozmedzí 6: 1 až 9: 1 (Cantwell, 1996) v dôsledku predpojatosti pri odporúčaní (chlapci dostávajú viac odporúčaní, pretože sú agresívnejší).
DSM-IV rozlišuje tri typy ADHD:
- Prevažne hyperaktívne-impulzívne
- Prevažne nepozorný
- Kombinované hyperaktívne, impulzívne a nepozorné
Pomer prevalencie je 3: 1: 2 v klinických populáciách a 1: 2: 1 v diagnostikovaných komunitných vzorkách (Mash a Barkley, 1998). To naznačuje, že čisto nepozorný typ bude najmenej pravdepodobne identifikovaný a že skríning na možnú diagnózu poruchy deficitu pozornosti (ADD) sa tiež vyskytuje menej často.
ADHD s hyperaktivitou
ADD je oveľa menej časté (asi 1%). Pravdepodobne to bude entita odlišná od ADHD, možno skôr podobná ťažkostiam s učením. Pacientmi s ADD sú väčšinou dievčatá, ktoré sa vyznačujú úzkosťou, pomalosťou a snívaním. Sú menej agresívne, nadmerne aktívne alebo impulzívne, lepšie si vytvárajú a udržiavajú priateľstvá a ich akademický výkon je horší v testoch, ktoré zahŕňajú rýchlosť vnímania a pohybu. Pretože neukazujú stupeň narušenia správania, ktorý chlapci robia, nedostávajú odporúčanie tak často, ako by mali. Ak tak urobia, je väčšia pravdepodobnosť, že budú nesprávne diagnostikované.
Aktuálne etiologické teórie
Neexistujú dôkazy, ktoré by naznačovali, že ADHD je spôsobená iným ako neurobiologickým zlyhaním. Aj keď faktory životného prostredia môžu ovplyvňovať priebeh poruchy počas celého života, nespôsobujú stav. Význam niekoľkých anatomických a neurochemických abnormalít je stále nejasný. Patria sem deficity v dopamín-dekarboxyláze v prednej čelnej kôre, čo vedie k zníženej dostupnosti dopamínu a zníženému zaostreniu a pozornosti; symetrickejšie mozgy; mozgy menšej veľkosti v oblasti prefrontálnej kôry (caudate, globus pallidus); duplikačný polymorfizmus v génoch DRD4 a DAT.
Prevládajúca teória, ktorá sa snaží vysvetliť ADHD, implikuje frontálny kortex a jeho význam v inhibícii odozvy. Pacienti s ADHD majú problémy s potlačením impulzu. Preto reagujú na všetky impulzy a nedokážu vylúčiť tie, ktoré sú pre danú situáciu zbytočné. Namiesto toho, aby nevenovali pozornosť, venujú viac pozornosti viac než priemerný človek a nedokážu zastaviť neúprosný tok informácií. Títo ľudia sa pred vykonaním vôle nezastavia, nezohľadnia situáciu, možnosti a dôsledky. Namiesto toho konajú bez premýšľania. Často hovoria, že fungujú najlepšie, keď ich chytia „v nadšení z toho všetkého“ bez ohľadu na to, čo „všetko“ môže byť.
Existujú presvedčivé dôkazy o genetickej predispozícii k ADHD s mierou zhody v monozygotných dvojčatách v rozsahu od 75 do 91% (Goodman a Stevenson, 1989). Jedna tretina postihnutých osôb má aspoň jedného rodiča, ktorý trpí rovnakou chorobou. Negenetické faktory, o ktorých sa zistilo, že predisponujú ľudí k rozvoju ADHD, sú nízka pôrodná hmotnosť (<1500 g), environmentálne toxíny, zneužívanie tabaku, alkoholu a kokaínu počas tehotenstva (Milberger et al, 1996).
ADHD po celú dobu životnosti
Deti s ADHD z nej nevyrastajú. 70 až 80% prenáša stav do svojho dospelého života v rôznej miere (Klein a Mannuzza, 1991). Včasná identifikácia a multimodálna liečba znižujú riziko vzniku ďalších komplikácií, ako sú antisociálne správanie, zneužívanie alkoholu, tabaku a nezákonných látok, slabé akademické a sociálne fungovanie a ďalšie psychiatrické ochorenia chorobnosť.
O autorovi: Myttas je konzultantský detský a adolescentný psychiater vo Finchley Memorial Hospital v Londýne.
Ďalšie:
Referencie
American Psychiatric Association (1994), Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch, 4. vydanie, vyd. APA, Washington DC.
Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens TE, Norman D, Lapey KA, Mick E, Kricher B, Doyle A 91993) Vzory psychiatrická komorbidita, kognícia a psychosociálne fungovanie u dospelých s hyperaktivitou s nedostatkom pozornosti porucha. Am J Psychiatry 150 (12): 1792-8
Bird HR, Gould MS Stagezza BM (1993) Vzory psychiatrickej komorbidity vo vzorke komunity detí vo veku 9 až 16 rokov. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 148: 361-8
Cantwell D (1996) Porucha pozornosti: prehľad za posledných 10 rokov. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35: 978-87
Goodman R, Stevenson JA (1989) Dvojitá štúdia hyperaktívnych II. Etiologická úloha génov, rodinných vzťahov a prenatálnej nepriaznivosti. J Child Psychol Psychiatry 5: 691
Klein RG, Mannuzza S (1991) Dlhodobý výsledok hyperaktívnych detí: prehľad. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 30: 383-7
Mash EJ, Barkley RA (1998) Liečba detských porúch, 2. vyd. Guilford, New York
Milberger S, Biererman J, Faraone SV, Chen L, Jones J (1996) Je fajčenie matiek rizikovým faktorom pre poruchu hyperaktivity s deficitom pozornosti u detí? Am J Psychiatry 153: 1138-42
Still GF (1902) Niektoré neobvyklé psychické stavy u detí Lancet 1: 1008-12, 1077-82, 1163-68
Tredgold AF (1908) Duševná nedostatočnosť (Amentia). W Wood, New York
Svetová zdravotnícka organizácia (1992) Klasifikácia mentálnych a behaviorálnych porúch ICD-10: Klinické opisy a diagnostické pokyny. KTO, Ženeva.
