Bipolárne lieky počas tehotenstva

Ukončenie liečby stabilizátormi nálady počas tehotenstva vedie k recidíve mnohých bipolárnych žien. Niektoré stabilizátory nálady sú pre dieťa toxické, iné sú však relatívne bezpečné.

Bipolárna porucha je chronické relapsujúce ochorenie so zhoršujúcim sa priebehom v priebehu času, najmä ak sa vyskytlo viac epizód. To vytvára väzbu pre ženy v reprodukčných rokoch, pretože zastavenie liečby zvyšuje riziko relapsu.

Komplikáciou tejto záležitosti je trend od liečby lítiom a divalproexom sodným (Depakote) smerom k novším antikonvulzívam a atypickým antipsychotikám. O reprodukčnej bezpečnosti lítia a divalproexu sodného vieme viac, aj keď obidve látky sú teratogénne. Údaje o novších antimanických liečivách sú však riedke, takže klinika sa dostáva medzi teratologické horniny a klinicky tvrdé miesto.

Minulý mesiac sme na výročnom stretnutí Americkej psychiatrickej asociácie informovali o prvom budúce štúdium bipolárnych žien, ktoré ukončili stabilizátory nálady v čase, keď sa dostali tehotná. V priebehu 3 mesiacov sa polovica z 50 žien relapsovala a do 6 mesiacov sa relapsovalo okolo 70%. To podporuje zistenia našej predchádzajúcej štúdie, prehľad grafu, v ktorom sa zistila vysoká miera recidív u žien, ktoré prestali užívať lítium počas tehotenstva.

Lítium je jednoznačne bezpečnejšie počas tehotenstva ako divalproex sodný (Depakote). Mnohí z nás sa na lekárskej fakulte dozvedeli, že lítium je známy teratogén a nemal by sa používať v tehotenstve, ale teraz vieme, že jeho teratogenita je pomerne nízka: Riziko Ebsteinovej anomálie je u detí vystavených lítiu približne 0,05% trimestri.

Sodná soľ divalproexu, ktorá sa stále častejšie používa ako terapia prvej línie, je asi 100-krát teratogénnejšia ako lítium, s 5% rizikom defektov nervovej trubice u detí vystavených tomuto antikonvulzívu počas prvých 12 týždňov tehotenstvo. Vďaka tomu je pre ženy v plodnom veku menej ako ideálna voľba.

Antikonvulzíva, ktoré sa čoraz viac používajú, sú topiramát (Topamax), gabapentín (Neurontín) a lamotrigín (Lamictal). Tieto lieky sa niekedy používajú ako monoterapia a často ako doplnková terapia, čo vyvoláva obavy, pretože nie sú k dispozícii takmer žiadne údaje o reprodukčnej bezpečnosti týchto látok.

Neexistujú žiadne štúdie u ľudí týkajúce sa topiramátu a gabapentínu. Výrobca lamotrigínu má register tehotenstva a predbežné údaje nenaznačujú toto riziko malformácie sa zvyšujú, keď sa tento liek používa ako monoterapia, ale je príliš skoro na to, aby sa dospelo k záverom.

Atypické antipsychotiká sa používajú ako pomocné látky k stabilizátorom nálady a ako monoterapia: risperidón (Risperdal), olanzapín (Zyprexa), kvetiapín (Seroquel) a ziprasidón (Geodon). Stále častejšie sa pýtame na otázky týkajúce sa užívania týchto liekov počas tehotenstva a pôrodníci by mali očakávať, že na nich uvidia viac žien, ako aj novšie antikonvulzíva.

Výrobca olanzapínu má údaje o malom počte gravidných expozícií, ale s menej ako 100 prípadmi nie je možné urobiť žiadne odhady bezpečnosti.

Atypiká často spôsobujú prírastok na váhe a adipozita matiek môže zvyšovať riziko defektov nervovej trubice. Gideon Koren a jeho spolupracovníci na Torontskej univerzite to zaznamenali v nedávnej štúdii o pacientoch so schizofréniou, ktorí užívajú atypické alebo typické antipsychotiká. Viac ako polovica pacientiek mala nadváhu a príjem folátu bol slabý. Vyšetrovatelia dospeli k záveru, že ženy, ktoré užívajú atypické antipsychotiká, sú preto vystavené väčšiemu riziku, že dieťa bude mať poruchu nervovej trubice (Am. J. Psychiatry 159 [1]: 136-37, 2002).

Keďže pôrodníci vidia v reprodukčných rokoch viac pacientov, ktorí užívajú tieto lieky, je potrebné tieto problémy posudzovať v kontexte relatívneho rizika. Absencia údajov neznamená bezpečnosť a svojvoľné používanie týchto liekov u žien v reprodukčnom veku je najväčšou nekontrolovanou štúdiou v histórii medicíny.

Novšie liečby môžu byť účinnejšie, ale môžu predstavovať väčšie riziká. To, čo vieme, nás vedie k záveru, že lítium je najbezpečnejšou liečbou pre tých, ktorí potrebujú stabilizátor nálady.

Odporúčame, aby žena, ktorá nereagovala na lítium, ale mala vynikajúcu reakciu na náladu stabilizátor ako lamotrigín (Lamictal) alebo gabapentín, radšej by na tom zostala liek. Pacientky, ktoré ešte nezkúšali účinné stabilizátory nálady, ako je napríklad lítium, by však podľa možnosti mali zvážiť skúšku s lítiom pred otehotnením.

A čo pacient, ktorý počuje pri užívaní jedného z liekov, o ktorých nič nevieme? Lekár má možnosť prepnúť pacienta na lítium, ale toto je komplikovanejšie, pretože nemusí reagovať. To môže byť ten typ situácie, keď udržujete pacienta na droge, ak sa mu darí dobre, aby sa zabránilo recidíve.

Lekári môžu výrobkom av prípade antiepileptík nahlásiť tehotenstvo vystavené účinkom ktoréhokoľvek z týchto liekov na registri tehotenstva s antiepileptikami na 888-AED-AED4.

Lee Cohen je psychiater a riaditeľ programu perinatálnej psychiatrie v Massachusetts General Hospital v Bostone. Je konzultantom a získal podporu od výrobcov niekoľkých SSRI. Je tiež konzultantom spoločností Astra Zeneca, Lilly a Jannsen - výrobcov atypických antipsychotík. Tento článok pôvodne napísal pre ObGyn News.