Monitorovanie EEG v ECT: Sprievodca účinnosťou liečby
Richard Abrams vlastní spoločnosť Somatics, Inc., výrobcu zariadenia Thymatron ECT. Aspoň keď napísal „bibliu“ na ECT (Electrokonvulzívna terapia, Oxford University Press), jeho propagácia tymatrónu bola jemná. Tento článok nie je nič viac než očividná reklama na produkty jeho spoločnosti.
„Klinické zariadenie Thymatron © DGx vyrobené spoločnosťou Somatics Inc. poskytuje tri kvantitatívne merania záchvatu EEG... V roku 1997 spoločnosť Somatics predstavila proprietárny EEG s pomocou počítača analytický systém na použitie s ich zariadením ECT na získanie analytických opatrení výkonovej spektrálnej analýzy a koherencie EEG pre rutinné účely klinické použitie. ““
Abrams spomína konkurenciu, akoby chcel čeliť akejkoľvek potenciálnej kritike, ale dodáva: „Klinický význam týchto opatrení nebol prospektívne skúmaný ...“
Inými slovami, vlastnosti tymronu sú podporované výskumom (napodiv, vykonané Abrams a priateľmi), ale Mecta nie.
Opäť platí, že kráľ jastrab svoje výrobky... a robí to dobre. Stáva sa tým dosť zručný. Netrpezlivo očakávam infomeračnú a tematickú pieseň, všetko od Don LaPrie z ECT.
autori: Max Fink, M. D. a Richard Abrams, M. D.
Psychiatric Times, máj 1998
Už viac ako 50 rokov sme klinickí lekári podávali elektrokonvulzívnu terapiu s malým počtom, aby nás viedli pri rozhodovaní, či je konkrétny vyvolaný záchvat účinnou liečbou. Najprv sme si mysleli, že piloerekcia alebo pupilárna dilatácia predpovedajú účinnosť záchvatu, ale tieto príznaky sa dajú len ťažko odhadnúť a nikdy neboli podrobené kontrolovaným pokusom.
Trvanie motorického záchvatu sa skúmalo ďalej a pri vyhodnotení záchvatov v jednostrannom a Pri dvojstrannej ECT sa zdalo rozumné domnievať sa, že minimálne 25 sekúnd definovalo dobrý záchvat (Fink a Johnson, 1982). V štúdiách jednostranného a dvojstranného ECT s prahovým a nadčasovým dávkovaním energie boli doby motorického záchvatu dlhšie ako 25 sekúnd, avšak jednostranný stav prahu poskytol neúčinné liečebné cykly liečby (Sackeim et al., 1993). Nové skúsenosti skutočne zistia, že dlhšie záchvaty nie sú nevyhnutne lepšie na stanovenie účinnosti (Nobler et al., 1993; Krystal a kol., 1995; McCall a kol., 1995; Shapira a kol., 1996). Výskyt dlhodobého, slabo rozvinutého, nízkonapäťového záchvatu neurčitú dĺžku a slabého postiktálneho potlačenia je jasný požadujú restimuláciu pri vyššej dávke, pričom sa očakáva, že vyvolá kratšiu, lepšie vyvinutú a klinicky účinnejšiu záchvat.
Záchvat EEG
Moderné krátke pulzné ECT zariadenia poskytujú možnosť monitorovať záchvaty pomocou elektroencefalogramu, elektrokardiogramu av poslednom čase elektromyogramom. Po desaťročie bolo možné skúmať elektrografické charakteristiky záchvatu EEG, ako aj jeho trvanie. EEG zvyčajne vyvíja vzorované sekvencie pozostávajúce z vysokonapäťových ostrých vĺn a špičiek, nasledovaných rytmickými pomalými vlnami, ktoré sa náhle skončia v dobre definovanom koncovom bode. V niektorých liečebných postupoch je však aktivita špičky zle definovaná a pomalé vlny sú nepravidelné a nemajú zvlášť vysoké napätie. Je tiež ťažké definovať koncový bod, pričom záznam ukazuje obdobie voskovania a klesania, po ktorom nasleduje nepresné ukončenie. Mohli by tieto vzorce súvisieť s účinnosťou liečby?
Jedným z návrhov bolo, že bilaterálne vyvolané záchvaty boli charakterizované väčším stredným záchvatom iktu amplitúda vo frekvenčnom pásme od dvoch do piatich hertzov, ako sú amplitúdy indukované jednostranným ECT (Krystal et al., 1993). Okrem toho záchvaty v bilaterálnej ECT vykázali väčšiu interhemisferickú symetriu (koherenciu) počas OP záchvaty a výraznejšie potlačenie (sploštenie) frekvencií EEG pri okamžitom postihnutí obdobie. Inými slovami, bilaterálne vyvolané záchvaty boli intenzívnejšie a rozšírenejšie rozmiestnené po oboch hemisférach ako záchvaty vyvolané jednostrannou stimuláciou.
Klinický význam týchto pozorovaní vyplýva z často uvádzanej terapeutickej výhody dvojstrannej oproti jednostrannej ECT pri úľave depresie (Abrams, 1986; Sackeim a kol., 1993). Zjavná platnosť týchto pozorovaní viedla ostatných k špecifickému skúmaniu klinickej prediktívnej hodnoty opísaných vzorcov EEG.
Údaje EEG Nobler et al. (1993) pochádzali zo štúdií pacientov, ktorí dostávali buď jednostrannú alebo dvojstrannú ECT a energetickú stimuláciu na prahovej alebo dvojnásobnej a polovičnej prahovej hodnote (Sackeim et al., 1993; 1996). Pacienti, ktorí dostali prahovú jednostrannú ECT, sa umiestnili zle v porovnaní s pacientmi, ktorí dostali dvojstrannú ECT. Bez ohľadu na umiestnenie elektródy však tí pacienti, ktorí prejavili väčšiu midictal EEG pomalú vlnovú amplitúdu a väčšiu postictal EEG supresia zaznamenala väčšie klinické zlepšenie a zmiernenie depresie (Nobler et al., 1993), čo potvrdzuje pozorovania Krystal et. al. (1993). Väčšie okamžité post-stimulačné a midictálne EEG spektrálne amplitúdy, väčšie okamžité post-stimulačné interhemisferické koherencie a väčšie postiktálne supresia sa zaznamenala pri stimuloch s vyššou dávkou (dva a pol násobok prahu) v porovnaní so stimulmi sotva prahovou hodnotou (Krystal et al., 1995). V inej štúdii klinické zlepšenie depresie najlepšie korelovalo s dôkazom okamžitého postiktálneho zníženia amplitúdy a koherencie EEG (Krystal et al., 1996).
Tieto analýzy EEG záchvatov ukazujú sľub definovania klinicky účinného záchvatu. Dostupné krátke pulzné ECT zariadenia umožňujú vizuálne vyšetrenie záznamu záchvatu, aby sme mohli odhadnúť prítomnosť a trvanie aktivity špičky a vývoj rytmickej vysokonapäťovej pomalej vlny, meranie trvania celkovej záchvatovej aktivity a vyhodnotenie koncového bodu prispôsobenia (presný alebo nepresný).
V posledných výskumných štúdiách boli metódy analýzy EEG zložité. Vyšetrovatelia často používajú sofistikované multikanálové záznamníky prístrojov a EEG-analytické počítačové systémy, ktoré obvykle nie sú sú dostupné v klinickom prostredí, ale ich elegantné nálezy sú v súlade s vizuálnymi pozorovaniami záznamov poskytnutých klinicky Zariadenia ECT.
Meranie záchvatov EEG
Výrobcovia zariadení ECT poskytujú určité kvantifikácie zmien EEG. Klinický tymatrón? Zariadenie DGx vyrobené spoločnosťou Somatics Inc. poskytuje tri kvantitatívne opatrenia EEG záchvatu: energetický index záchvatov (integrácia celkovej energie záchvatov), index supresie (stupeň potlačenie na konci záchvatu) a index zhody koncového bodu (miera vzťahu koncových bodov EMG a stanovenia záchvatov EEG, keď súčasne zaznamenané).
V roku 1997 spoločnosť Somatics predstavila proprietárny počítačový analytický systém EEG na použitie s nimi Zariadenie ECT na získanie analytických opatrení výkonovej spektrálnej a koherenčnej schopnosti EEG pre rutinnú kliniku použiť.
Vo svojom novom prístroji Spectrum 5000Q Mecta Corporation sprístupňuje algoritmy EEG odvodené z výskumu spoločnosti Krystal a Weiner (1994) s licenciou od Duke University na pomoc klinickým lekárom pri lepšom určovaní kvality a účinnosti jednotlivca záchvaty. Klinický význam týchto opatrení nebol prospektívne skúmaný, tieto opatrenia však poskytujú dostupné kvantitatívne indexy záchvat EEG, ktorý je prísľubom klinického použitia a poskytuje prostriedky na preukázanie jeho platnosti (Kellner a Fink, 1996).
Na okamžitú aplikáciu môžu lekári vizuálne skontrolovať dostupné výstupy EEG na dôkaz dobrej intenzity záchvatov a zovšeobecnenia. Medzi súčasné kritériá účinného záchvatu patrí synchrónna, dobre vyvinutá symetrická iktálna štruktúra s vysokou amplitúdou vzhľadom na základnú líniu; zreteľná špička a stredná fáza pomalých vĺn; výrazné postiktálne potlačenie; a podstatná reakcia na tachykardiu. Toto sú primerané kritériá založené na súčasných skúsenostiach. Ďalšia miera, interhemisferická koherencia (symetria), sa dá zhruba vizuálne odhadnúť z a dvojkanálový záznam EEG, keď sa opatrne umiestni záznamová elektróda symetricky nad obidve hemisféry.
Príklady neprimeraných a primeraných záchvatov sú uvedené na obrázkoch 1, 2a a 2b. Tieto vzorky pochádzajú z prebiehajúcej štúdie zahŕňajúcej odhady dávkovania energie pri prvej liečbe 69-ročného muža s opakujúcou sa veľkou depresiou. V prvých dvoch stimuláciách sa použilo 10% (50 milicoulomb) a 20% (100 milicoulomb) energie. V tretej aplikácii sa použilo 40% (201 milicoulomb) energie. Umiestnenie elektród bolo bilaterálne.
Interseizure EEG
U pacientov, ktorí dostávali priebeh ECT, zaznamenali záznamy EEG v dňoch po liečbe výrazné a pretrvávajúce účinky. Pri opakovaných záchvatoch EEG vykazoval progresívne zvyšovanie amplitúdy, spomaľovanie a vyššiu rytmicitu frekvencií a rozvoj burstových schém. Tieto zmeny charakteristík EEG súviseli s počtom ošetrení, ich frekvenciou a typom energetické a elektrické dávkovanie, klinická diagnostika, vek a klinický výsledok pacienta (Fink a Kahn, 1957).
Zlepšenie správania pacientov zo štúdie Fink a Kahn (1957) (pozorované ako pokles psychózy, zdvíhanie depresívnej nálady a poklesu psychomotorickej agitácie) súvisel s vývojom vysokých stupňov EEG nezmení. Charakteristiky EEG predpovedali, ktorí pacienti sa zlepšili a ktorí nie.
Asociácia bola kvantitatívna the¿½, čím väčší bol stupeň spomalenia frekvencií EEG a čím skôr sa objavilo spomalenie „vysokého stupňa“, tým skôr a dramatickejšia bola zmena v správaní. U starších pacientov sa včas vyvinuli zmeny EEG, zatiaľ čo mladší dospelí často vykazovali zmeny. U niektorých pacientov EEG nespomalilo napriek mnohým liečebným postupom, s výnimkou prípadov, keď sa liečebné postupy podávali častejšie počas týždňa.
Spojenie medzi ECT-indukovaným interiktálnym EEG spomalením a zlepšením depresie bolo potvrdené Sackeimom a kol. (1996). Záznamy EEG boli skúmané v rôznych časoch v priebehu liečebného cyklu u 62 pacientov s depresiou, ktorí dostávali buď jednostranné alebo dvojstranné ECT pri prahových hodnotách alebo pri vysokých dávkach energie. ECT prinieslo výrazné krátkodobé zvýšenie sily delta a theta, z ktorých prvé bolo výsledkom efektívnych foriem ECT. Zmeny v EEG už neboli prítomné pri dvojmesačnom sledovaní. Autori dospeli k záveru, že indukcia EEG pomalých vĺn v prefrontálnej kôre bola spojená s účinnosťou ECT.
Dôležitou klinickou aplikáciou metodológie EEG je stanovenie primeranosti priebehu ECT. Ak sa klinická zmena nevyskytne včas, interseizure EEG sa môže vyšetriť vizuálne alebo počítačovou analýzou. Zlyhanie EEG z čela vedie k dobre definovanej aktivite delta a theta po niekoľkých ošetreniach naznačuje, že jednotlivé liečby boli neadekvátne. V takých časoch by mala byť technika spracovania znovu preskúmaná z hľadiska adekvátnosti (t. J. Dostatočného elektrického množstva) dávkovanie, výber umiestnenia elektródy, súčasné užívanie drog) alebo frekvencia liečenia by mala byť zvýšila. Ak sa pacient napriek zlepšeniu dostatočného spomalenia EEG nezlepší, mal by sa prehodnotiť plán diagnostiky a liečby.
Obnovený záujem o EEG záchytov ako ukazovateľa primeranosti záchytov a o EEG interseizure ako marker adekvátnosti kurzu ECT pravdepodobne bude základom ďalšej fázy výskumu fyziologie ECT.
Fink je profesorom psychiatrie a neurológie na Štátnej univerzite v New Yorku v Stony Brook. Je autorom knihy Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press) a zakladateľom štvrťročného časopisu Convulsive Therapy.
Abrams je profesor psychiatrie na Chicagskej lekárskej škole. Viac ako 25 rokov vykonáva základný vedecký a klinický výskum ECT a napísal viac ako 70 článkov, kníh a kapitol o ECT.
Referencie
Abrams R (1986), Je jednostranná elektrokonvulzívna terapia skutočne liečbou voľby pri endogénnej depresii? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Monitorovanie trvania záchvatov elektrokonvulzívnej terapie: ™ manžeta ¹ a EEG porovnávané metódy. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Vzťah aktivity EEG delta k behaviorálnej reakcii v elektrošoku: Kvantitatívne sériové štúdie. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Adekvátna ochrana: drží EEG kľúč? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), terapeutická adekvátnosť záchvatov ECT. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), Ictal EEG ako marker primeranej intenzity stimulu s jednostranným ECT. J. Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D a kol. (1996), Relatívna schopnosť troch iktálnych EEG frekvenčných pásiem rozlíšiť záchvaty ECT na základe umiestnenia elektródy, intenzity stimulu a terapeutickej odpovede. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV a kol. (1993), Účinky dávky stimulátora ECT a umiestnenia elektród na iktálny elektroencefalogram: intraindividuálna skrížená štúdia. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), porovnanie účinnosti titrovanej, jednostrannej ECT s titrom, strednou dávkou a fixnou, vysokodávkovou pravou jednostrannou ECT u starších pacientov. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M. a kol. (1993), prejavy EEG počas ECT: účinky umiestnenia elektródy a intenzita stimulu. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP a kol. (1996), Účinky elektrokonvulzívnej terapie na kvantitatívne elektroencefalogramy. Vzťah k klinickému výsledku. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D a kol. (1993), Vplyv intenzity stimulu a umiestnenia elektródy na účinnosť a kognitívne účinky elektrokonvulzívnej terapie. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Elektrokonvulzívna terapia a rezistentná depresia: Klinické implikácie prahu záchvatov. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
Ďalšie:Elektrokonvulzívna terapia počas tehotenstva
~ všetko Šokované! Články ECT
~ články o depresívnej knižnici
~ všetky články o depresii
