Atómoxetín a stimulanty v kombinácii pri liečbe poruchy pozornosti s hyperaktivitou: štyri správy z kazuistík
Táto štúdia bola vytlačená tu s veľmi láskavým dovolením Thomasa E. Brown, Ph. D.
Abstrakt
Atomoxetín a stimulanty sa ukázali ako účinné látky ako samostatné látky na liečbu poruchy hyperaktivity s deficitom pozornosti u detí, dospievajúcich a dospelých. Symptómy poruchy pozornosti s hyperaktivitou však u niektorých pacientov nereagujú adekvátne na liečbu jednou látkou tieto lieky, z ktorých sa predpokladá, že ovplyvňujú dopaininergické a noradrenergické siete alternatívnymi mechanizmami v rôznych pomery. Uvádzajú sa štyri prípady, ktoré ilustrujú, ako je možné účinne využiť atomoxetín a stimulanty v kombinácii trvanie zmiernenia symptómov bez neznesiteľných vedľajších účinkov alebo na zmiernenie širšej škály zhoršujúcich symptómov ako ktorákoľvek z týchto látok sám. Táto kombinovaná farmakoterapia sa javí ako účinná u niektorých pacientov, ktorí nereagujú primerane na monoterapiu, ale Pretože neexistuje prakticky žiadny výskum na zistenie bezpečnosti a účinnosti takýchto stratégií, dôkladné monitorovanie je potrebné.
ÚVOD
Atomoxetín (ATX), špecifický noradrenergický inhibítor spätného vychytávania schválený Úradom pre potraviny a liečivá USA v USA. Novembra 2002, je prvý nový liek schválený na liečbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) v roku 2006 mnoho rokov. V klinických skúškach zahŕňajúcich 3 264 detí a 471 dospelých (D. Michelson, osobná komunikácia, 15. september 2003). Ukázalo sa, že ATX je bezpečná a účinná ako monoterapia pri liečbe ADHD.
Táto nová zlúčenina sa celkom líši od stimulantov, čo je dlhoročná základná liečba ADHD. Preukázalo sa minimálne riziko zneužitia a nie je agentom schémy II; preto môže byť predpísaná s náplňami a distribuovaná lekármi vo vzorkách. Na rozdiel od stimulantov, ktoré pôsobia primárne na mozgový dopamínový systém (DA), ATX vykonáva svoju činnosť predovšetkým prostredníctvom noradrenergického systému mozgu.
Dôkazy naznačujú, že v patofyziológii ADHD zohrávajú dôležitú úlohu systémy norepinefrínu (NE) aj DA (Pliszka 2001). Zdá sa, že kognitívne riadiace systémy mozgu môžu byť dysregulované buď nedostatočnosťou DA a / alebo NE v synapsiách alebo nadmerným synaptickým uvoľňovaním DA a / alebo NE (Arnsten 2001). Tam psychiatrické oddelenie, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. je zhoda v tom, že DA a NE sú v ADHD centrálne dôležité (Biederman a Spencer 1999), ale ich relatívny význam dva katecholamíny, najmä podtypy ADHD alebo v konkrétnych prípadoch so špecifickými komorbiditami alebo bez nich, neboli stanovené.
Aj keď stimulanty metylfenidát (MPH) a amfetamín blokujú spätné vychytávanie NE a DA u svojich príslušných transportérov, primárny mechanizmus účinku týchto stimulačných liekov široko používaných pri ADHD je prostredníctvom dopaminergného systému mozgu (Grace) 2001; Pliszka 2001; Solanto a kol. 2001). Až do ATX boli primárnymi noradrenergickými liekmi na liečbu ADHD tricyklické antidepresíva. Ukázalo sa, že tieto látky sú účinné pri liečbe ADHD, ale riziká nepriaznivých kardiovaskulárnych účinkov spôsobili, že mnohí lekári sa vyhýbali používaniu krádeží. Analýza tricyklických antidepresívnych reakčných profilov naznačuje, že tieto látky sa dôslednejšie zlepšujú - behaviorálne príznaky ADHD) ako kognitívne funkcie merané pri neuropsychologických testoch (Biederman a Spencer 1999). Naproti tomu ATX nepreukázal zvýšené kardiovaskulárne riziká a preukázal sa ako účinný pri inattentívnych aj hyperaktívne impulzívnych symptómoch ADHD (Michelson et al 2001). 2002, 2003), hoci ešte nebola stanovená relatívna účinnosť ATX a stimulantov na tieto dva symptómy.
Mechanizmus účinku ATX je špecifickejší ako mechanizmus tricyklických antidepresív. Inhibuje spätné vychytávanie presynaptickým NE transportérom s minimálnou afinitou k iným noradrenergickým transportérom alebo receptorom (Gehlert et al. 1993; Wong a kol. 1982). Tento model afinity môže naznačovať, že jeho terapeutické prínosy vyplývajú výlučne z pôsobenia na noradrenergické obvody, ale tento proces nemusí byť taký jednoduchý. Predklinická práca Bymaster et al. (2002) a Lanau a kol. (1997) naznačuje, že noradrenergické látky, ako je ATX, môžu pôsobiť nepriamo, ale potencionálne na systém DA okrem ich uznávaného vplyvu na noradrenergické receptory. Môže sa stať, že stimulanty aj ATX ovplyvňujú dopaminergné aj noradrenergické obvody v mozgu, aj keď v rôznych pomeroch alebo sekvenciách.
Vzhľadom na zložitosť ADHD a mechanizmy pôsobenia v látkach používaných na liečbu poruchy je pravdepodobné, že ADHD príznaky niektorých pacientov, ktorí lepšie reagujú na jeden pomer noradrenergického a dopaminergného zákroku ďalší. U mnohých pacientov sú ATX alebo stimulanty dosť účinné ako jednotlivé látky na zmiernenie príznakov ADHD, ale niektorí trpia pri poruchách ADHD sa naďalej vyskytujú významné problematické príznaky, keď sa liečia stimulantom alebo ATX sám.
V prípadoch, keď odpoveď získaná z jediného činidla nie je dostatočná, je možné zvážiť možnosť použitia ATX a stimulantov v kombinácii. Táto kombinovaná liečebná stratégia je podobná kombinácii MPH s fluoxetínom, ktorú publikoval Gammon a Brown (1993), hoci sa táto štúdia zamerala výlučne na ADHD s príznakmi komorbidity. Táto správa sa zaoberá liečbou základných príznakov ADHD samotného, ako aj častejšie sa vyskytujúcimi prípadmi ADHD komplikovanými rôznymi sprievodnými symptómami (Brown 2000).
Nasledujúce správy o kazuistikách opisujú pacientov starostlivo diagnostikovaných s ADHD, ktorí nereagovali primerane na liečbu stimulantom alebo ATX ako samostatnou látkou. V niektorých prípadoch sa ATX pridal k existujúcemu režimu stimulantu; v iných bol stimulant pridaný do režimu ATX. Každá krátka viněta popisuje problematické príznaky, vyskúšaný režim a reakciu pacienta. Opisujú sa možné indikácie pre takúto kombinovanú liečbu a diskutuje sa o rizikách a výhodách takýchto stratégií liečby.
ATX PRIDANÉ K PODNIKATEĽOM
Niektorí pacienti s ADHD získavajú silnú reakciu od stimulantov na väčšinu svojich symptómov ADHD alebo väčšinu dňa, ale nie na celý rad zhoršujúcich príznakov alebo na celé časové obdobie potrebné.
Prípad I
Jimmymu, 8-ročnému chlapcovi v druhom ročníku, bola diagnostikovaná kombinácia ADHD v materskej škole. Cez školský deň sa mu darilo dobre na OROS® MPH 27 mg q 7:00, táto dávka sa však znižovala 16:00, nechať chlapca nepokojného, podráždeného a silne protichodného počas nasledujúcich 5 hodín až do jeho spaním. Počas tejto doby sa Jimmy nedokázal sústrediť na domáce úlohy a často sa zaoberal nepriateľskými interakciami s kamarátmi a rodinou. Tiež bol veľmi podráždený a protichodný každé ráno asi hodinu, kým sa jeho OROS MPH neprejavil. Okrem toho mal Jimmy chronické ťažkosti so zaspávaním, čo bol dlhodobý problém, ktorý bol príčinou jeho stimulačnej liečby. Dávky 2,5, 5 a 7,5 mg MPH s okamžitým uvoľňovaním (MPH-IR) sa vyskúšali o 15:30 hod. na doplnenie rannej dávky OROS MPH. Dávky 2,5 a 5 mg boli neúčinné; dávka 7,5 mg po škole pomohla zmierniť Jimmyho podráždenosť a protichodné správanie po škole a večer. Tento režim však musel byť prerušený, pretože Jimmyho zostal so silne zníženou chuťou na popoludnie a večer, čo bol vážny problém pre tohto chlapca s podváhou. 15:30 dávka tiež zhoršila jeho chronické ťažkosti so zaspaním. Klonidín 0,1 mg 1/2 tab. Q 3:30 hod. a 1 tab. hs pomohla zmierniť popoludňajšiu podráždenosť a ťažkosti so spánkom, ale nepomohlo jeho narušenému zameraniu na domácu úlohu alebo vážnym problémom s rannou rutinou, ktoré boli pre celú skupinu veľmi stresujúce domácnosť.
Klonidín sa vysadil a pri pokračovaní liečby OROS MPH sa začala skúška s ATX 18 mg qam. Jimmyho spánkové problémy sa v priebehu niekoľkých dní výrazne zlepšili. Jeho podráždenosť a opozičnosť sa mierne zlepšili v priebehu niekoľkých dní a významne v priebehu nasledujúcich 3 týždňov po zvýšení dávky ATX na 36 mg na konci prvého týždňa. Navyše, po 3 týždňoch rodičia uviedli, že Jimmy bol vo všeobecnosti omnoho menej podráždený prebudenie a oveľa viac spolupracujúce s rannými rutinami, dokonca aj hodinu pred jeho OROS MPH nadobudlo účinnosť. Pacient pokračoval v tomto režime OROS MPH a ATX 4 mesiace s pokračujúcim prínosom a bez nepriaznivých účinkov. Chuť do jedla je stále trochu problematická večer, ale oveľa menej ako počas liečby popoludňajšou dávkou MPH-IR.
Tento prípad zdôrazňuje užitočnosť ATX na zmiernenie ťažkostí so zaspávaním a na zlepšenie opozície správanie neskoro popoludní, skoro večer a ráno, v čase, keď sa OROS MPH buď opotreboval, alebo ešte nebral účinok. Nebolo jasné, či ATX mal zvýšené pozitívne účinky MPH počas denných hodín, ale neboli hlásené žiadne negatívne účinky. Výhody ATX sa získali bez nepriaznivých účinkov, ktoré sprevádzali pokusy s MPH-IR podávané po škole.
Prípad 2
Jennifer, 17-ročnej strednej škole, bola diagnostikovaná ADFID, prevažne nepozorný typ, v deviatom ročníku. Keď odchádzala do školy, bola liečená najskôr 20 mg Adderall-XR® 20 mg podanou q 6:30. Adderall-XR poskytoval pokrytie iba do asi 16:30, čo postačovalo na dni, keď boli domáce úlohy relatívne ľahké a bolo ich možné vykonať bezprostredne po škole.
Na začiatku svojho juniorského roku požiadala Jennifer a jej rodičia o úpravy liekov, ktoré by rozšírili pokrytie do večera. Z dôvodu zamestnania na čiastočný úväzok po škole musela Jennifer večer robiť domáce úlohy. Teraz sa tiež odvádzala do školy a zo školy, do práce az nej a do ďalších aktivít. Potom, čo mala ľahkú dopravnú nehodu spôsobenú jej nepozornosťou, Jennifer a jej rodičia sa rozhodli, že to tak bude pre ňu je dôležité mať večer večer krytie liekmi, aby jej pomohla s domácimi úlohami a aby zvýšila svoju pozornosť, keď jazdy.
Ranná dávka Jennifer bola udržiavaná na 20 mg Adderall-XR a 10 mg Adderall-IR bolo pridané o 3:30 hod. toto poskytovala pokrytie do asi 10:00, ale spôsobila, že sa Jennifer cítila neskoro a nespokojne popoludnie. Tieto nepriaznivé účinky neboli zmiernené znížením dávky Adderall-IR na 5 mg. Okrem toho nižšia dávka JR neposkytovala dostatočnú kontrolu príznakov Jennifer večer na domáce úlohy, takže ju musela opustiť po práci v škole.
Keď sa ATX stal dostupným, Jennifer sa začala s ATX 18 mg qam na 1 týždeň súbežne s existujúcim režimom 20 mg qamu Adderall-XR. Po pár dňoch, keď sa cítila ospalá pri tejto kombinácii, neoznámila žiadne ďalšie nepriaznivé účinky a určité mierne zlepšenie svojej schopnosti zvládnuť domácu úlohu večer. ATX sa zvýšila na 40 mg qam. Pri tejto zvýšenej dávke pocítila 2 dni ospalosti, ktorá sa však stratila tretí deň.
V priebehu nasledujúcich 3 týždňov Jennifer hlásila, že sa počas dňa a večera až do spania cíti pokojnejšia, sústredenejšia a viac ostražitá. Po dobu 5 mesiacov Jennifer a jej rodičia pokračovali v hlásení dobrej kontroly svojich symptómov ADHD počas dňa a večera, pričom neboli hlásené žiadne nepriaznivé účinky.
Jennifer dokázala tolerovať a profitovať z užívania Adderall-XR podávaného ráno, ale nereagovala dobre, keď bola druhá dávka Adderall podaná popoludní. Zdalo sa, že kombinácia Adderall-XR a Adderall-IR spôsobila neskoro popoludní nahromadenú hladinu, ktorá spôsobila jej výrazný nepokoj. a úzkosť Kombinácia Adderall-XR s ATX umožnila lepšie zmiernenie príznakov ADHD počas dňa a do popoludní a večer. Pokiaľ ide o tento režim, Jennifer sa necítila úzkostne alebo nepokojne a počas školy sa jej darilo robiť dobre, večer večer vyplniť domácu úlohu a po jej skončení v nej pokračovať. Uviedla tiež, že sa cítila viac sústredená pri jazde večer, v čase, keď sa očakáva, že stimulant stratí účinnosť. Pre vodičov s ADHD môže byť predĺžená doba pokrytia liekmi, najmä na večery a víkendy poskytujú dôležitú ochranu pred zvýšenými bezpečnostnými rizikami hlásenými vodičom s touto poruchou (Barkley et al. 2002).
STIMULANTY PRIDANÉ NA ATX
Niektorí pacienti s ADHD získajú pozitívnu odpoveď pri liečbe samotným ATX, ale naďalej trpia ďalšími poruchami, ktoré sú veľmi problematické.
Prípad 3
Frankovi, 14-ročnému deviatej triedičke, bola diagnostikovaná kombinácia ADHD v siedmom ročníku. V tom čase bol skúšaný na MPH, ale nereagoval dobre na dávky 10 alebo 15 mg trikrát denne. Keď sa dávka zvýšila na 20 mg trikrát denne, došlo k výraznému zlepšeniu príznakov nepozornosti a hyperaktivita / impulzivita, ale odmietol pokračovať, pretože táto vyššia dávka spôsobila vážne otupenie afektu a anorexia. Následne bol skúšaný na zmesi solí amfetamínu a na OROS MPH. Pri všetkých týchto stimulantoch vyvolala dávka potrebná na dosiahnutie výrazného zmiernenia symptómov ADHD rovnaké netolerovateľné vedľajšie účinky.
Frank bol potom skúšaný na nortriptylíne (NT) až do 80 mg hs. V tomto režime boli jeho hyperaktívne a impulzívne príznaky výrazne zmiernené, ale jeho príznaky nepozornosti boli naďalej problematické. a režim sa mu nepáčil, pretože to spôsobovalo, že mal pocit, že stratil „iskru“ menej závažným spôsobom otupenie vplyvu ako na stimulanty, ale stále dosť nepohodlné, aby ho neochotne vzal lieky. Viac ako 2 roky mal niekoľko epizód prerušenia liečby NT, aby sa predišlo vedľajším účinkom frustrovaný klesajúcimi stupňami a problémami so správaním a potom nešťastným obnovením liečby na NT režimom.
Frank požiadal o skúšobnú verziu ATX ihneď po tom, ako bola dostupná. Jeho NT bol vysadený a bol zahájený dávkou 25 mg qam počas 1 týždňa, potom bola dávka zvýšená na 50 mg a potom, o týždeň neskôr, na 80 mg qam. Po malých gastrointestinálnych ťažkostiach a ospalosti v prvom týždni neboli hlásené žiadne nepriaznivé účinky. Frank spočiatku nehlásil žiadny úžitok, ale po 3 týždňoch si všimol, že sa počas dňa cíti pokojnejšie. Jeho rodičia a učitelia hlásili zlepšené správanie počas celého dňa, ale oni a Frank poznamenali, že naďalej prejavuje veľké ťažkosti s udržaním sústredenia sa na akademické úlohy.
V 6. týždni sa Frankov režim ATX 80 mg qam rozdelil na 40 mg dvakrát denne a potom sa doplnil OROS MPH 18 mg qam. Uviedol, že to mierne zlepšilo jeho schopnosť zapamätať si, čo čítal, a sústrediť sa na svoju prácu v škole. Na jeho žiadosť bola dávka zvýšená na OROS MPH 27 mg qam pri ATX 40 mg bid. Frank pokračoval v tomto režime 4 mesiace bez nepriaznivých účinkov.
Uvádza, že v tomto režime sa cíti „ako moje pravidelné ja“ a jeho známky sa zlepšili vo všetkých predmetoch. Frankove prerušované prerušenie liečby NT ukazuje na dôležitý problém, ktorý sa bežne vyskytuje, najmä u dospievajúcich pacientov. Nepríjemné vedľajšie účinky, ako napríklad otupenie účinku, môžu významne narušiť súlad s liečbou, aj keď režim významne zlepšuje cieľové príznaky. Kombinácia ATX a OROS MPH zmiernila tento problém, ktorý hrozil úplným narušením Frankovej liečby. Tento kombinovaný režim vyvinutý v spolupráci s Frankom tiež vyústil do lepšej kontroly príznakov širšieho rozsahu zameraných na liečbu.
Prípad 4
Šesťročný George bol diagnostikovaný s ADHD kombinovaným typom a poruchou opozičného vzdoru po 3 mesiacoch v celodennej materskej škole. Jeho učiteľ sa sťažoval, že George odmietol nasledovať pokyny a nebol schopný udržať pozornosť na úlohách. Georgeovi rodičia hlásili, že už niekoľko rokov bol doma stále viac protichodne, natoľko, že sa im druhýkrát nepodarilo získať opatrovateľku. Často bojoval s deťmi z okolia a bol voči svojim rodičom a ostatným dospelým sporný a neúctivý. Rodičia tiež uviedli, že od útleho detstva mal George chronické ťažkosti so zaspávaním. Napriek snahám o upokojenie ho nedokázal upadnúť do spánku až do 10:00 do 23:30.
George sa začal s ATX 18 mg qam. Spočiatku sa sťažoval na bolesť brucha, ale toto sa stratilo v priebehu niekoľkých dní. Po 1 týždni sa dávka zvýšila na 36 mg qam. Po 2 týždňoch rodičia uviedli, že George sa večer ľahšie usadil a zaspal bez väčších ťažkostí do 20:30 hod. Zaznamenali tiež zlepšenie jeho dodržiavania ranných rutín a vystupovania školu. Po 3 týždňoch učiteľ uviedol, že George viac spolupracoval v nasledujúcich smeroch a mal lepší prístup s ostatnými deťmi, ale poznamenal, že stále mal problémy s udržiavaním pozornosti na príbehy, hry alebo čítanie cvičenia.
Pretože sa dosiahol odporúčaný limit dávkovania ATX pre Georgeovu hmotnosť, do režimu ATX sa pridala štúdia s 5 mg Adderall-XR qam. Toto ďalej zlepšilo Georgeove správanie a zvýšilo jeho schopnosť udržať pozornosť v škole, ale tiež to spôsobilo väčšie problémy so zaspávaním. Dávka ATX sa potom rozdelila tak, aby George dostal 18 mg ATX s rannou dávkou stimulantu a 18 mg ATX v čase večere. To znova zachytilo zlepšenie spánku. George pokračoval v tomto režime 3 mesiace, s výrazným zlepšením doma aj v škole a bez nepriaznivých účinkov. ATX bol vybraný ako počiatočný zásah pre Georga, pretože ponúkol možnosť riešiť jeho vážne problémy so spánkom ako rovnako ako jeho veľmi problematické opozičné správanie a nepozornosť pomocou jediného agenta s relatívne hladkým pokrytím v celom USA deň.
ATX bol pre Georga celkom užitočný, ale učiteľove správy o pokračujúcich príznakoch nepozornosti, ktoré zasahovali do sklonu, zdôraznili potrebu ďalšieho zásahu. Vyššia dávka ATX sa neskúšala, pretože štúdia ATX o odpovedi na dávku (Michelson et a!. 2001) nepreukázali ďalší prínos pri dávkach vyšších ako 1,2 mg / kg / deň. V tomto bode sa skúšala kombinácia ATX a stimulantu každé ráno. Rozdelenie dávky ATX poskytlo spôsob, ako si udržať výhody stimulantu pri zachovaní zlepšeného spánku.
RIZIKÁ KOMBINÁCIE STIMULANTOV S ATX
Stimulanty a ATX boli podrobené rozsiahlemu klinickému testovaniu, ktoré preukázalo bezpečnosť a účinnosť pri ich použití ako jednotlivých činidiel na liečenie ADHD. Za posledných 30 rokov sa so stimulujúcimi látkami nazhromaždilo obrovské množstvo výskumných a klinických skúseností. Väčšina z nich sa týkala detí zo základných škôl, existuje však rozsiahly výskum zameraný na stimulanty u dospievajúcich a tiež u dospelých. Greenhill a kol. (1999) sumarizovali štúdie zahŕňajúce 5 899 jednotlivcov, ktorí preukázali, že stimulanty sú bezpečné a účinné pri liečbe ADHD. ATX ešte dlho nebol testovaný v širšej populácii pacientov liečených mimo ochranných obmedzení klinických skúšok, ale bol preukázaná bezpečná a účinná v klinických skúškach, do ktorých bolo zapojených viac ako 3 700 jedincov, čo je oveľa väčšia vzorka ako v prípade iných nestimulačných liekov skúšaných ADHD. Podstatné dôkazy o bezpečnosti a účinnosti ATX a stimulantov ako samostatných látok však nepreukazujú uspokojivý dôkaz o bezpečnosti a výhodách spoločného používania týchto látok.
Kombinácia stimulantov s ATX opísaná v týchto prípadoch bola doteraz veľmi nápomocná pri zmierňovaní príznakov ADHD pacientov bez akýchkoľvek rozpoznaných nepriaznivých účinkov. V súčasnosti však neexistujú prakticky žiadne výskumné údaje, ktoré by preukázali bezpečnosť a účinnosť takýchto kombinovaných ošetrení. Výrobca ATX uviedol, že testy kombinovaného podávania MPH a ATX neviedli k zvýšený krvný tlak, ale nebolo publikované nič viac o použití týchto dvoch liekov dohromady.
Pri súčasnom použití viac ako dvoch liekov sa potenciál nežiaducich účinkov ďalej zvyšuje. Mali sme jedného 18-ročného študenta stredných škôl, u ktorého kombinácia troch liekov vyvolala významné, hoci prechodné nepriaznivé účinky. Závažné príznaky ADHD a stredná dystýmia u tohto študenta reagovali iba čiastočne na 1 rok liečby OROS MPH 72 mg qam fluoxetínom 20 mg qam. Keď jeho pokračujúce ťažkosti s príznakmi nepozornosti ohrozili jeho absolvovanie strednej školy; K existujúcemu režimu bol pridaný ATX 80 mg. Po tom, ako tento režim dobre fungoval 6 týždňov, začalo znižovanie fluoxetínu klesať. Pred ukončením zúženia chlapec hlásil akútnu epizódu bolesti hlavy a závratov v škole Školská sestra zistila, že jeho krvný tlak je 149/100 mm Hg; predchádzajúca základná línia bola trvalo 110/70 mm Hg. Všetky lieky boli prerušené až do jeho tlak bol obnovený na 2 týždne, kedy bol ATX reštartovaný a následne OROS MPH týždenne neskôr. Hypertenzná epizóda zjavne vyplývala z účinkov fluoxetínu na metabolizmus ATX. Toto je dôkaz na podporu varovania výrobcov ATX, že je potrebné postupovať opatrne, ak sa súčasne s ATX používajú silné inhibítory CYP2D6, ako je fluoxetín. Kombinácia ATX a OROS MPH bola u tohto pacienta nápomocná a dobre tolerovaná po úplnom vymytí fluoxetínu, čo by mal byť krok pred pridaním ATX.
Absencia systematického výskumu používania ADHL liekov v kombinácii je príkladom širšieho problému v psychofarmakológii, najmä v detskej a adolescentnej psychofarmakologickej liečbe. Postup používania liekov v kombinácii je čoraz rozšírenejší. Safer a kol. (2003) nedávno preskúmali klinický výskum a odbornú literatúru z rokov 1996-2002 s cieľom posúdiť frekvenciu sprievodných psychotropných látok pre mladých ľudí. Uviedli, že počas rokov 1997 - 1998 takmer 25% reprezentatívnych lekárskych návštev u mládeže, u ktorých bol napísaný stimulačný predpis, bolo tiež spojené s použitím sprievodných psychotropných látok. lieky. To bolo päťnásobné zvýšenie oproti miere v rokoch 1993 - 1994. Zvýšené sadzby za použitie alternatívnych kombinácií liekov na liečbu iných psychiatrických porúch v roku 2006 zistili sa aj deti, ktoré zvyčajne liečia agresívne správanie, nespavosť, tiky, depresiu alebo bipolárny stav porucha. Kombinovaná farmakoterapia očividne narastá, a to aj napriek chýbajúcemu adekvátnemu výskumu bezpečnosti takýchto kombinácií.
Niektorí sa môžu pýtať, prečo klinickí lekári využívajú kombinovanú farmakoterapeutickú liečbu predtým, ako bola úplne vyhodnotená v kontrolovaných štúdiách. Dôvodom je zvyčajne to, že zjavné riziká pre konkrétneho pacienta sa zdajú výrazne menej škodlivé ako pravdepodobné riziká neposkytovania takejto liečby a že existuje významný prínos pre pacienta, ktorý trpí značnou mierou pečene. Hlavným problémom tohto prístupu je nedostatok adekvátneho výskumu na usmernenie odhadov možných rizík a prínosov pri používaní kombinovanej liečby. Podobné neistoty existujú v mnohých oblastiach medicíny.
Prípady opísané v tejto správe odzrkadľujú rôzne problémy, ktoré neohrozujú život, ale významne zhoršujú učenie, výsledky škôl, rodinu život a / alebo sociálne vzťahy týchto pacientov spôsobom, ktorý mal podstatný negatívny vplyv na fungovanie a kvalitu života detí a ich detí rodín. Každý z nich má nejaký úžitok z liečby jediným činidlom, ale významné príznaky ADHD alebo súvisiace poruchy pretrvával v monoterapickom režime - V týchto prípadoch sa rodičia ani klinickí lekári nevenovali quixotickému hľadaniu dokonalosť; tieto deti a rodiny významne trpeli zhoršujúcimi sa symptómami nedostatočne zmiernenými liečbou jednou látkou.
V takýchto prípadoch je potrebné, aby lekári starostlivo zvážili potenciálne výhody a riziká prijatia obmedzených prínosy získané 1 mm monoterapiou verzus potenciálne riziká a prínosy kombinovaného použitia činidlá. Ako poznamenal Greenhill (2002), „Individuálny lekár musí robiť kľúčové rozhodnutia pri liečbe jednotlivého pacienta, často bez liečby autoritatívna odpoveď alebo smer z výskumnej literatúry. “Greenhill dodal, že aj keď je k dispozícii relevantná výskumná literatúra, je k dispozícii poskytuje „spriemerované údaje o skupine na vyhodnotenie účinkov liekov, pravdepodobne chýbajúce dôležité rozdiely v podskupine v reakcii na liečbu“ (kapitola 9, str. 19-20). Úlohou lekára je prispôsobiť liečebné zásahy pomocou porozumenia príslušnej vedy spolu s citlivým porozumením konkrétneho pacienta.
V štyroch tu uvedených prípadoch; kombinácia ATX so stimulantmi bola zjavne bezpečná a účinná. Podobné výsledky sme doteraz získali v 21 ďalších prípadoch bez významných nepriaznivých účinkov. Takéto predbežné správy, najmä v krátkom časovom rámci, však nepostačujú na stanovenie bezpečnosti v prípade absencie primeraný výskum, rozhodnutia o využití tejto kombinácie ATX a stimulantov by sa mali robiť od prípadu k prípadu s úplným zverejnenie obmedzenej výskumnej základne poskytnutej pacientovi alebo rodičom as priebežným monitorovaním účinnosti a možnosti nepriaznivé účinky.
Ďalšie:
odkazy
Arnsten AFT: Dopaminergné a noradrenergické vplyvy na kognitívne funkcie. In: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience Editoval Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, str. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Jazdenie u mladých dospelých s poruchou pozornosti s hyperaktivitou: Znalosti, nepriaznivé účinky na výkon a funkcia výkonného vedenia. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Porucha pozornosti / hyperaktivity (ADHD) ako noradrenergická porucha. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
Brown TE: Nové chápanie porúch nedostatku pozornosti a komorbidít. In: Poruchy pozornosti a komorbidity u detí, dospievajúcich a dospelých. Editoval Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, str. 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetín zvyšuje extracelulárne hladiny norepinefrín a doparnín v prefrontálnej kôre potkana: Potenciálny mechanizmus pre účinnosť pri deficite pozornosti / poruche hyperaktivity Neuropsychofarmakológia 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoxetín a metylfenidát v kombinácii na liečbu poruchy pozornosti a depresívnej poruchy. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Lokalizácia väzbových miest mozgu potkana pre [3H] tomoxetín, enantiomérne čistý ligand pre miesta spätného vychytávania norepinefrínu. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace AA: Psychostimulačné účinky na funkciu dopamínu a limnického systému: Relevantnosť k patofyziológii a liečbe ADHD. In: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience. Editoval Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, str. 134-157.
Greenhill L: Liečba stimulačných liekov u detí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. In: Porucha pozornosti s hyperaktivitou: stav vedy, najlepšie praktiky Editoval Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Občiansky výskumný inštitút, 2002, s. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimulačné lieky. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefrín a norepinefrín pôsobia ako silné agonisty na rekombinantný ľudský dopamínový receptor D4 J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Attomoxetín u dospelých s ADHD: Dve randomizované, placebom kontrolované štúdie. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Atomoxetín jedenkrát denne pre deti a dospievajúcich s poruchou pozornosti s hyperaktivitou: Randomizovaný, placebom kontrolovaný študovať. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Študijná skupina s Atomoxetínom v ADHD: Atomoxetín v liečbe detí a dospievajúcich s poruchou pozornosti / hyperaktivitou: Randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia závislosti dávky od dávky. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: Porovnanie účinkov stimulačných a nestimulačných látok na katecholamínovú funkciu: implikácie pre teórie ADHD. In: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuxoscjence Editoval Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, str. 332 až 352.
Bezpečnejší DJ, Zito JM, Doskeis 5: Sprievodné psychotropné lieky pre mládež. Am J Psychiatry 160: 438-449,2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Neuroveda stimulačného účinku liečiva pri ADHD. v; Stimulačné lieky a ADHD: základná a klinická neuroveda. Editoval Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, str. 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: Nový inhibítor absorpcie norepinefrínu bez afinity k receptorom v mozgu potkanov. J Pharmacol Exp Ther 222: 61 - 65, 1982.
