Bipolárne lieky u detí a dospievajúcich: stabilizátory nálady

Podrobné informácie o stabilizátoroch nálady a atypických antipsychotikách na liečbu bipolárnej poruchy u detí a dospievajúcich.

Deti a dospievajúci s bipolárnou poruchou sú liečení liekmi, hoci žiadne z týchto liekov nie sú, s jedinou výnimkou lítium (u pacientov vo veku 12 rokov), dostali pre túto aplikáciu schválenie Food and Drug Administration (FDA). Napriek nedostatku údajov sa usmernenia pre pediatrickú liečbu vyvinuli na základe empiricky odvodených plánov. Detská psychiatrická pracovná skupina pre bipolárne poruchy stanovila usmernenia založené na najaktuálnejších dôkazoch (Kowatch, 2005). Vo všeobecnosti tieto usmernenia zahŕňajú použitie stabilizátorov nálady a atypických antipsychotických činidiel založených na algoritmoch samotných alebo v rôznych kombináciách.

Použitie stabilizátorov nálady u detí a adolescentov má niekoľko jedinečných aspektov. Konkrétne dospievajúci a deti sa vo všeobecnosti metabolizujú rýchlejšie ako dospelí kvôli efektívnejším funkciám pečene. Aj dospievajúci a deti majú vyššiu mieru renálneho klírensu ako dospelí. Napríklad,

uhličitan lítny má eliminačný polčas 30-36 hodín u staršieho pacienta, 24 hodín u dospelých, 18 hodín u dospievajúcich a menej ako 18 hodín u detí. Rovnovážne stavy sa dosahujú aj skôr u detí ako u dospievajúcich a skôr u dospievajúcich ako u dospelých. Plazmatické hladiny teda môžu byť odobraté a vyhodnotené skôr u detí a adolescentov ako u dospelých.

Niektoré následky účinného metabolizačného a klírensového systému mladých jedincov sú nasledujúce: (1) môžu sa prejaviť najvyššie hladiny liečiva vyššie plazmatické koncentrácie, ako sa predpokladalo u dospelých, a (2) najnižšie hladiny môžu vykazovať nižšie plazmatické koncentrácie, ako sa predpokladalo v roku 2006 dospelí. Deti teda môžu na dosiahnutie terapeutickej odpovede (merané v mg / kg / d) vyžadovať vyššie dávky liekov ako dospelí. Pri podávaní psychiatrických liekov pri liečení adolescentov a detí sa musia prijať osobitné opatrenia, aby sa dosiahol terapeutický účinok a zároveň zostali bezpečne pod toxickou hladinou.

Hoci stabilizátory nálady neboli stanovené ako primárna liečba bipolárnych porúch u dospievajúcich alebo detí kontrolovanými štúdiami, v tejto súvislosti sa používajú klinicky. Medzi stabilizátory nálady patrí uhličitan lítny, kyselina valproová alebo divalproex sodnýa karbamazepín. Tieto lieky sa stále považujú za pôvodcov prvej línie pri zvládaní bipolárnych porúch u detských pacientov, pretože sa uvádzajú prípady a obmedzené štúdie naznačujú, že účinnosť a bezpečnosť sú dostatočne prítomné na to, aby prospeli pacientovi s úľavou od príznakov a ovládanie.

Uhličitan lítny je účinný približne u 60 - 70% adolescentov a detí s bipolárnou poruchou a v mnohých prostrediach zostáva prvou líniou liečby. Približne 15% detí užívajúcich lieky lítiom má enurézu, predovšetkým nočnú enurézu. U tých, ktorí nereagujú na lítium, je divalproex sodný všeobecne ďalším voliteľným činiteľom. Rovnako ako u dospelých pacientov s bipolárnou poruchou sa karbamazepín často považuje za tretiu voľbu divalproex sodný a uhličitan lítny sa vyskúšali v optimálnych dávkach po dostatočne dlhú dobu Čas. Tento liek sa často skúša po stabilizácii akútneho alebo krízového stavu a nepriaznivé účinky divalproexu sodného alebo uhličitanu lítneho sú neznesiteľné.

Lamotrigín bol schválený pre bipolárnu udržiavaciu terapiu u dospelých, ale údaje u pediatrických pacientov chýbajú. Iné antiepileptické lieky (napr. gabapentín, oxkarbazepín, topiramát) mali zmiešané výsledky u dospelých s bipolárnou poruchou v kazuistikách a štúdiách. K dispozícii sú však obmedzené údaje týkajúce sa potenciálnej užitočnosti týchto liekov u pediatrických pacientov s bipolárnou poruchou, hoci prínos môže byť teoreticky možný.

Nové dôkazy naznačujú, že atypické antipsychotické látky sa môžu používať u pediatrických pacientov s bipolárnou poruchou, ktorí trpia psychózou alebo bez nej. Vzhľadom na antimanické vlastnosti preukázané v štúdiách dospelých a obmedzených dospievajúcich, olanzapín (Zyprexa), kvetiapín (Seroquel)a risperidón (Risperdal) sa môžu považovať za alternatívy prvej línie k lítiu, valproátu alebo karbamazepínu. Pediatrické štúdie s ziprasidon (Geodon) a aripiprazol (Abilify) v tomto bode sú obmedzené; toto obmedzenie naznačuje, že tieto látky by sa mali považovať za alternatívy druhej línie, ak je nálada prvej línie stabilizátory alebo atypické antipsychotické látky sú neúčinné alebo ak vedú k neznesiteľným nepriaznivým účinkom účinky. Klozapín (Clozaril) sa môže brať do úvahy iba v prípadoch refrakterných na liečbu vzhľadom na potrebu častého hematologického monitorovania kvôli riziku agranulocytózy.

Dôležitým hľadiskom pri atypických antipsychotikách je potenciál na zvýšenie telesnej hmotnosti a metabolický syndróm. Mala by sa merať hmotnosť pacienta a mal by sa merať lipidový profil nalačno a hladina glukózy v sére vyhodnotené pred začiatkom pôsobenia týchto látok a tieto hodnoty by sa mali pravidelne monitorovať liečbu. Pacienti a rodiny by mali byť poučení o potrebe primerane zvládať stravu a cvičenie. Obmedzené údaje naznačujú, že ziprasidón a aripiprazol môžu mať nízky potenciál pre tieto nepriaznivé účinky a že môžu byť považovaní za pacientov s vysokým rizikom z dôvodu metabolizmu v rodinnej alebo osobnej anamnéze abnormality. Atypické antipsychotiká tiež predstavujú potenciálne riziko extrapyramidálnych symptómov a tardívnej dyskinézy.

Časté nepriaznivé účinky a osobitné obavy týkajúce sa stabilizátorov nálady sú uvedené v tabuľke 1.

Stôl 1. Stabilizátory nálady: Časté nepriaznivé účinky a osobitné obavy

Stabilizátor nálady	Časté nežiaduce účinky	dávky	Osobitné obavy
Uhličitan lítny (Eskalith CR, Lighobid)	Gastrointestinálne ťažkosti, letargia alebo sedácia, tras, pomočovanie, nabrať váhu, alopécia, kognitívne otupenie	10 až 30 mg / kg / deň Dávku je potrebné upraviť sledovaním hladiny séra a reakcie pacienta Titulujte podľa harmonogramu ponúk	hypotyreóza, diabetes insipidus, toxický pri dehydratácii, polyúria, polydipsia, ochorenie obličiek
Sodium divalproex / kyselina valproová (Depakote, Depakene)	Sedácia, dysfunkcia krvných doštičiek, ochorenie pečene, alopécia, prírastok na hmotnosti	15 - 60 mg / kg / deň Dávka sa musí upraviť sledovaním hladín v sére Titulujte podľa rozvrhu ponuky / ponuky	Zvýšené pečeňové enzýmy alebo ochorenie pečene, liekové interakcie, potlačenie kostnej drene
Karbamazepín (Tegretol)	Potlačené WBC, závraty, ospalosť, vyrážky, toxicita pre pečeň (zriedkavo)	10-20 mg / kg / deň Dávku je potrebné upraviť sledovaním hladín krvného séra Titulujte podľa harmonogramu ponúk	Liekové interakcie, potlačenie kostnej drene
Risperidón (Risperdal)	Nárast hmotnosti, sedácia, orthostáza	0,25 mg dvakrát denne alebo 0,5 mg pred spaním; titrát tolerovaný na cieľovú dávku 2-4 mg / d; neprekročiť 6 mg / d	Galaktorea, extrapyramidálne príznaky
Quetiapin (Seroquel)	Sedácia, orthostáza, prírastok na váhe	50 mg bid spočiatku; titrát tolerovaný na cieľovú dávku 400-600 mg / d	Zníženie dávky pri poškodení funkcie pečene môže spôsobiť neuroleptický malígny syndróm (NMS) alebo hyperglykémiu.
Olanzapín (Zyprexa)	Nárast hmotnosti, dyslipidémia, sedácia alebo orthostáza	2,5 - 5 mg na začiatku pred spaním; titrát tolerovaný na cieľovú dávku 10-20 mg / d	Metabolický syndróm, extrapyramidálne príznaky

Zatiaľ čo stabilizátory nálady sú prvými liečivami pre pacientov s bipolárnou poruchou, pomocné lieky sa často používajú na kontrolu psychózy, nepokoja alebo podráždenosti a na zlepšenie spánku. Na zmiernenie týchto príznakov sa zvyčajne používajú antipsychotiká a benzodiazepíny.

---

Benzodiazepíny a antidepresíva na liečenie bipolárnych symptómov

Benzodiazepíny, ako je klonazepam a lorazepam, sa vo všeobecnosti vyhýbajú, ale môžu byť dočasne užitočné pri obnove spánku alebo pri modulácii podráždenosti alebo agitácie, ktorá nie je spôsobená psychózou. Z dôvodu pomalého a pomalého pôsobenia clonazepam (Klonopin), riziko zneužívania je u tohto lieku nižšie ako u rýchlo pôsobiacich benzodiazepínov, ako je napr lorazepam (Ativan) a alprazolam (Xanax). V ambulantnom prostredí môže byť clonazepam preferovaný kvôli účinnosti a zníženému riziku zneužívania pacientom alebo inými. Klonazepam sa môže dávkovať v rozmedzí 0,01 až 0,04 mg / kg / deň a často sa podáva raz denne pred spaním alebo dvakrát denne. Lorazepam sa dávkuje do 0,04-0,09 mg / kg / d a podáva sa trikrát denne kvôli jeho krátkemu polčasu.

Ak má pacient s bipolárnou poruchou depresívnu epizódu, môže sa zvážiť použitie antidepresíva. po spustení stabilizátora nálady alebo atypického antipsychotika a po dosiahnutí terapeutickej odpovede alebo úrovne dosiahnuté. Pri začatí antidepresíva u osoby s bipolárnou poruchou sa musí postupovať opatrne, pretože to môže vyvolať mániu. Antidepresívum s potenciálne zníženým rizikom vyvolania mánie je bupropión (Wellbutrin).

Môžu sa tiež použiť selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI). Kvôli riziku mánie by však dávky mali byť nízke a titrácia by mala byť pomalá. Jediným SSRI, ktorý je v súčasnosti schválený FDA na liečbu unipolárnej depresie u adolescentov, je fluoxetín (Prozac). Toto činidlo by sa však malo používať opatrne u pacientov s bipolárnou poruchou z dôvodu jeho dlhého polčasu a kvôli svojmu potenciálu zhoršovať manické symptómy, keď sa nepodávajú súčasne s antimanickými látkami alebo stabilizujúcimi náladu agenta.

Všetky lieky používané pri detskej bipolárnej poruche predstavujú riziko nepriaznivých účinkov alebo interakcií s inými liekmi. Tieto riziká by sa mali jasne prediskutovať s pacientmi a rodinami a mali by sa zvážiť oproti možným výhodám. Liečba sa má začať až po získaní informovaného súhlasu.

Kategória drog: Stabilizátory nálady - Indikované na kontrolu manických epizód vyskytujúcich sa pri bipolárnej poruche. Stabilizátory nálady zahŕňajú uhličitan lítny, kyselinu valproovú ​​alebo divalproex sodný a karbamazepín. Tieto lieky sa považujú za látky prvej línie pri liečbe bipolárnej poruchy u detských pacientov.

Názov liečiva	Lítium (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) - Používa sa na riadenie a prevenciu akútnych manických epizód. Ovplyvňuje spätné vychytávanie serotonínu a / alebo norepinefrínu na bunkovej membráne.
Dávka pre dospelých	300-600 PO tid / qid v rozdelených dávkach Udržanie: 2,4 g / d alebo 450 - 900 mg dvakrát denne aplikačnej formy SR
Pediatrická dávka	10 - 30 mg / kg / d PO delená ponuka / tid; titrujte postupne nahor z nižšieho rozsahu pri monitorovaní sérových hladín a reakcie pacienta
kontraindikácie	Zdokumentovaná precitlivenosť; závažné kardiovaskulárne alebo obličkové ochorenie
interakcie	Tiazidové diuretiká, haloperidol, fenotiazíny, neuromuskulárne blokátory, karbamazepín, fluoxetín a ACE inhibítory môžu znížiť vylučovanie a zvýšiť toxicitu
tehotenstvo	D - Nebezpečné v tehotenstve
Opatrenia	Toxicita úzko súvisí s hladinami v sére a môže sa vyskytnúť pri terapeutických dávkach; opatrnosť pri hypotyreóze, kardiovaskulárnom alebo renálnom kompromise a diabetes insipidus; znížený príjem sodíka môže spôsobiť zvýšenie hladiny lítia

Názov liečiva	Kyselina valproová (Depakote, Depakene, Depacon) - Aj keď nie je stanovený mechanizmus účinku, aktivita môže súvisieť so zvýšenými hladinami GABA v mozgu alebo so zvýšeným účinkom GABA. Valproát môže tiež potenciovať postsynaptické reakcie GABA, ovplyvňovať draslíkový kanál alebo mať priamy účinok na stabilizáciu membrány. Preukázala sa účinnosť pri liečbe a prevencii mánie. Je klasifikovaný ako stabilizátor nálady a môže sa používať samostatne alebo v kombinácii s lítiom. Užitočné pri liečbe pacientov s bipolárnymi poruchami s rýchlym cyklom a používa sa na liečbu agresívnych porúch alebo porúch správania. Kombinácia kyseliny valproovej a valproátu (tj divalproexu [Depakote]) bola účinná pri liečbe osôb v manickej fáze s úspešnosťou 49%.
Dávka pre dospelých	10-20 mg / kg / d PO rozdelená ponuka; môže postupne titrovať smerom hore o 5 až 10 mg / kg / deň v týždenných intervaloch; neprekročiť 30 - 60 mg / kg / deň
Pediatrická dávka	Podávajte ako u dospelých
kontraindikácie	Zdokumentovaná precitlivenosť; ochorenie pečene alebo dysfunkcia
interakcie	Súbežné podávanie s cimetidínom, salicylátmi, felbamátom a erytromycínom môže zvýšiť toxicitu; rifampín môže významne znížiť hladiny valproátu; u pediatrických pacientov väzba na bielkoviny a metabolizmus valproátu pri súčasnom podávaní so salicylátmi; súčasné podávanie s karbamazepínom môže viesť k premenlivým zmenám koncentrácií karbamazepínu; môže zvýšiť toxicitu diazepamu a etosuximidu (pozorne sledovať); môže zvýšiť hladiny fenobarbitálu a fenytoínu, zatiaľ čo ktorýkoľvek z nich môže znížiť hladiny valproátu; môže vytlačiť warfarín z väzobných miest pre proteíny (monitorovať koagulačné testy); môže zvyšovať hladinu zidovudínu u pacientov s HIV
tehotenstvo	D - Nebezpečné v tehotenstve
Opatrenia	Vyskytla sa trombocytopénia a abnormálne parametre koagulácie; riziko trombocytopénie sa významne zvyšuje pri celkových minimálnych plazmatických koncentráciách valproátu> 110 mcg / ml u žien a> 135 mcg / ml u mužov; pred začatím liečby, v pravidelných intervaloch a pred operáciou, stanoví počet krvných doštičiek a čas krvácania; znížiť dávku alebo prerušiť liečbu, ak sa vyskytne krvácanie, podliatiny alebo hemostáza alebo koagulačná porucha; môže sa vyskytnúť hyperamonémia, ktorá vedie k hepatotoxicite; pozorne sledujte pacientov, či nevykazujú malátnosť, slabosť, opuch tváre, anorexiu, žltačku a zvracanie; môže spôsobiť ospalosť

---

Názov liečiva	Karbamazepín (Tegretol) - Účinné u pacientov, ktorí neodpovedali na liečbu lítiom. Môže tiež pôsobiť tak, že inhibuje záchvaty vyvolané podnetným efektom, o ktorom sa predpokladá, že sa vyskytuje opakovanou limbickou stimuláciou. Bol účinný pri liečbe pacientov, ktorí majú bipolárnu poruchu s rýchlym cyklom alebo tých, ktorí nereagovali na liečbu lítiom.
Dávka pre dospelých	200 mg PO ponuka (100 mg PO qid, ak je pozastavená) Môže sa zvyšovať v týždenných intervaloch najviac o 200 mg / deň / deň (bid with ER), až kým sa nedosiahne najlepšia odpoveď; neprekročiť 1600 mg / d
Pediatrická dávka	10-20 mg / kg / d PO rozdelená ponuka (qid with suspend)
kontraindikácie	Zdokumentovaná precitlivenosť; história útlmu kostnej drene; administrácia IMAO v posledných 14 d
interakcie	Hladiny séra sa môžu významne zvýšiť do 30 dní od súčasného podávania danazolu (pokiaľ je to možné, vyhnite sa); neaplikovať súbežne s IMAO; cimetidín môže zvýšiť toxicitu, najmä ak sa užíva v prvých 4 týždňoch liečby; karbamazepín môže znižovať hladiny primidónu a fenobarbitalu (ich súčasné podávanie môže zvýšiť hladiny karbamazepínu)
tehotenstvo	D - Nebezpečné v tehotenstve
Opatrenia	Pozor pri zvýšenom vnútroočnom tlaku; získať CBC a základnú hladinu sérového železa pred liečbou, počas prvých 2 mesiacov a potom každý rok alebo každý ďalší rok; môže spôsobiť ospalosť, závraty a rozmazané videnie; opatrnosť pri vedení vozidla alebo vykonávaní iných úloh vyžadujúcich bdelosť

Názov liečiva	Risperidón (Risperdal) - viaže dopamínový D2-receptor s 20-krát nižšou afinitou ako pre 5-HT2-receptor. Určené na krátkodobú (3-týždňovú) liečbu akútnej mánie spojenej s bipolárnou poruchou. Môže sa používať samostatne alebo v kombinácii s lítiom alebo valproátom.
Dávka pre dospelých	2 až 3 mg PO qd až 3 týždne; sa môže zvyšovať o 1 mg / dv 24-hodinových intervaloch, neprekračovať 6 mg / d
Pediatrická dávka	Údaje sú obmedzené; 0,25 mg PO bid alebo 0,5 mg qhs pôvodne; titrát tolerovaný na cieľovú dávku 2-4 mg / d; neprekročiť 6 mg / d
kontraindikácie	Zdokumentovaná precitlivenosť
interakcie	Súbežné podávanie s karbamazepínom môže znížiť účinky; môže inhibovať účinky levodopy; klozapín môže zvyšovať hladiny; Roztok PO nie je kompatibilný s colou alebo čajom
tehotenstvo	C - Bezpečnosť pri používaní počas tehotenstva nebola stanovená.
Opatrenia	Môže spôsobiť extrapyramidálne reakcie, hypotenziu, tachykardiu a arytmie; môže sa vyskytnúť hyperglykémia (v niektorých prípadoch extrémna), ktorá má za následok ketoacidózu, hyperosmolárnu kómu alebo smrť; nerozdeľujte ani nežvýkajte tablety na dezintegráciu PO

Názov liečiva	Quetiapin (Seroquel) - Môže pôsobiť tak, že antagonizuje účinky dopamínu a serotonínu. Novšie antipsychotiká používané na dlhodobú liečbu. Vylepšenia v porovnaní s predchádzajúcimi antipsychotikami zahŕňajú menej anticholinergických účinkov a menej dystónie, parkinsonizmu a tardívnej dyskinézy.
Dávka pre dospelých	Počiatočné: 25 mg PO / tid; zvýšenie o 25-50 mg bid / tid v deň 2 alebo 3 na dosiahnutie rozsahu 300-400 mg rozdelené bid / tid v deň 4; v prípade potreby upravte v intervaloch >2 d s úpravou 25-50 mg bid Údržba: 150 - 750 mg / d PO; neprekročiť 800 mg / d
Pediatrická dávka	Údaje sú obmedzené; 50 mg PO cena na začiatku; titrát tolerovaný na cieľovú dávku 400-600 mg / d
kontraindikácie	Zdokumentovaná precitlivenosť
interakcie	Môže antagonizovať levodopu a agonistov dopamínu; fenytoín, tioridazín a ďalšie induktory pečeňových enzýmov môžu znížiť hladiny; inhibítory cytochrómu P450 (CYP) 3A (napr. ketokonazol, flukonazol, erytromycín) zvyšujú koncentráciu v sére
tehotenstvo	C - Bezpečnosť pri používaní počas tehotenstva nebola stanovená.
Opatrenia	Môže vyvolať ortostatickú hypotenziu spojenú so závratmi, tachykardiou a synkopou; bol spojený s NMS a oneskorenou dyskinéziou; môže sa vyskytnúť hyperglykémia (v niektorých prípadoch extrémna), ktorá má za následok ketoacidózu, hyperosmolárnu kómu alebo smrť; opatrnosť pri poškodení funkcie pečene (zníženie dávky)

Názov liečiva	Olanzapín (Zyprexa) - Mechanizmus účinku pri akútnych manických epizódach spojených s bipolárnou poruchou I nie je známy. K dispozícii ako karta, karta na dezintegráciu PO (Zyprexa, Zydis) a liekové formy IM.
Dávka pre dospelých	10-15 mg PO qd; upravovať o 5 mg / d v intervaloch> 24 hodín; neprekročiť 20 mg / d Agitácia spojená s bipolárnou mániou: 10 mg IM raz; môže sa opakovať po 2 hodinách; neprekročiť 30 mg / 24 h Geriatrickí alebo oslabení jedinci: 2,5 - 5 mg IM / dávka
Pediatrická dávka	Údaje sú obmedzené; Pôvodne 2,5 až 5 mg PO qhs; titrát tolerovaný na cieľovú dávku 10-20 mg / d
kontraindikácie	Zdokumentovaná precitlivenosť
interakcie	Fluvoxamín môže zvyšovať účinky; antihypertenzíva môžu zvyšovať riziko hypotenzie a ortostatickej hypotenzie; levodopa, pergolid, brómokriptín, uhlie, karbamazepín, omeprazol, rifampín a fajčenie cigariet môžu znižovať účinky
tehotenstvo	C - Bezpečnosť pri používaní počas tehotenstva nebola stanovená.
Opatrenia	Opatrnosť pri glaukóme s úzkym uhlom, kardiovaskulárnych ochoreniach, cerebrovaskulárnych ochoreniach, hypertrofii prostaty, poruchách záchvatov, hypovolémii a dehydratácii; môže sa vyskytnúť hyperglykémia (v niektorých prípadoch extrémna), ktorá má za následok ketoacidózu, hyperosmolárnu kómu alebo smrť; administrácia >1 IM injekcia spojená s podstatnou ortostatickou hypotenziou (33%), udržiava pacienta v ležiacej polohe a monitoruje krvný tlak pred opakovaním IM dávok

zdroj:

• Kowatch RA, Bucci JP. Stabilizátory nálady a antikonvulzíva. Pediatr Clin North Am. Október 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, a kol. Pokyny na liečbu detí a dospievajúcich s bipolárnou poruchou. J Am Acad Dieťa adolescentná psychiatria. Marec 2005; 44 (3): 213-35.
• Informácie o liekoch uvedené v tabuľkách pochádzajú z príbalových letákov pre každý liek.

Ďalšie: Detské bipolárne a špeciálne vzdelávacie potreby
~ knižnica bipolárnych porúch
~ všetky články týkajúce sa bipolárnej poruchy