Riziko lítia a samovraždy pri bipolárnej poruche
Vedci dospeli k záveru, že udržiavanie lítia poskytuje trvalý ochranný účinok proti samovraždám správanie pri maniodepresívnych poruchách, výhoda, ktorá sa nepreukázala u žiadnych iných lekárov liečbu.
Môže včasná diagnostika a liečba depresie znížiť riziko samovraždy? Štúdie účinkov liečby na úmrtnosť pri hlavných poruchách nálady zostávajú zriedkavé a všeobecne sa považujú za náročné na etické vykonanie. Napriek úzkej asociácii samovraždy s hlavnými afektívnymi poruchami a súvisiacej komorbidite sú dostupné dôkazy nepresvedčivé, pokiaľ ide o trvalé znižovanie rizika samovrážd pri väčšine ošetrení, ktoré menia náladu, vrátane antidepresíva. Štúdie zamerané na hodnotenie klinických výhod liečby stabilizujúcej náladu pri bipolárnych poruchách, poskytujú však porovnanie počtu samovrážd s liečbou a bez liečby alebo pri odlišnom zaobchádzaní podmienky. Tento objavujúci sa výskum poskytuje konzistentné dôkazy o znížení počtu samovrážd a pokusov počas dlhodobej liečby lítium. Tento účinok sa nemusí zovšeobecňovať na navrhované alternatívy, najmä na karbamazepín. Naše nedávne medzinárodné štúdie spolupráce našli presvedčivé dôkazy o dlhodobom znižovaní samovražedných rizík počas roku 2007 liečba lítiom, ako aj ostré zvýšenie krátko po jeho vysadení, všetko v úzkom spojení s depresívom recidívy. Depresia bola výrazne znížená a pokusy o samovraždu boli menej časté, keď bolo lítium postupne vysadené. Tieto zistenia naznačujú, že štúdie účinkov dlhodobej liečby na riziko samovraždy sú uskutočniteľné a že včasnejšia diagnostika a liečba všetkých foriem veľkej depresie, ale najmä bipolárnej depresie, by mali ďalej znižovať riziko samovraždy.
ÚVOD
Riziko predčasnej úmrtnosti významne zvyšuje bipolárne manicko-depresívne poruchy. (1-12) Riziko úmrtia vyplýva z veľmi vysokej miery samovraždy u všetkých hlavné afektívne poruchy, ktoré sú najmenej také veľké pri bipolárnej chorobe ako pri opakujúcej sa veľkej depresii. (1, 2, 13-16) Prehľad 30 štúdií o bipolárnej pacienti s poruchou zistili, že 19% úmrtí (v štúdiách od 6% do 60%) bolo zapríčinených samovraždou. (2) Sadzby môžu byť nižšie u pacientov bez hospitalizácie, (6, 11, 12) Okrem samovraždy sa úmrtnosť pravdepodobne zvyšuje aj v dôsledku komorbidných, stresových, lekárskych porúch vrátane kardiovaskulárnych ochorení. a pľúcnych chorôb. (3-5, 7, 10) Vysoká miera porúch spojených s užívaním návykových látok ďalej prispieva k lekárskej úmrtnosti aj k nemu samovražedné riziko (11, 17), najmä u mladých ľudí (18), v ktorých sú násilie a samovražda hlavnými príčinami smrti. (11, 12, 19)
Samovražda je silne spojená so súčasnou depresiou vo všetkých formách bežných veľkých afektívnych porúch. (2, 9, 20, 21) Celoživotné morbídne riziko veľkej depresie môže byť také až 10% a celoživotná prevalencia bipolárnych porúch pravdepodobne presahuje 2% celkovej populácie, ak sú prípady bipolárneho syndrómu typu II (depresia s hypomániou) hotela. (2, 22, 23) Je pozoruhodné, že iba menšina osôb postihnutých týmito vysoko prevládajúcimi, často smrteľnými, ale zvyčajne liečiteľné hlavné afektívne poruchy dostávajú primeranú diagnózu a liečbu a často až po rokoch oneskorenia alebo čiastočného liečbu. (8, 9, 22, 24-28) Napriek závažným klinickým, sociálnym a ekonomickým účinkom samovraždy a jej veľmi častému spojeniu s poruchami nálady existujú osobitné štúdie o účinkoch samovraždy. Liečba na zmenu nálady na samovražedné riziko zostáva pozoruhodne neobvyklá a neprimeraná na usmernenie racionálnej klinickej praxe alebo riadnej politiky verejného zdravia. (7, 8, 11, 12, 22, 29, 30)
Vzhľadom na klinický a zdravotný význam samovraždy pri maniodepresívnych poruchách a zriedkavosť dôkazy, ktoré dokazujú, že moderné liečby ovplyvňujúce náladu znižujú mieru samovrážd, objavuje sa nová skupina výskumov preskúmaný. Naznačuje to významné, trvalé a možno jedinečné zníženie samovražedného správania počas dlhodobej liečby soľami lítia. Tieto dôležité účinky neboli preukázané pri iných ošetreniach, ktoré menia náladu.
VÝSKUM TERAPEUTIKY V SUICIDE
Napriek rozsiahlemu klinickému použitiu a intenzívnej štúdii antidepresív počas štyroch desaťročí stále existujú dôkazy o tom, že špecificky menia samovražedné správanie alebo znižujú dlhodobé samovražedné riziko. skromný a nepresvedčivý. (9, 11, 17, 31-37) Zavedenie selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a ďalších moderných antidepresív, ktoré sú pri akútnych omnoho menej toxické Zdá sa, že predávkovanie ako staršie lieky nespája so znížením počtu samovrážd. (34, 38) Namiesto toho ich zavedenie mohlo súvisieť s posunom k väčšiemu počtu smrtiace prostriedky na sebazničenie. (39) Zistili sme iba jednu správu o výrazne nižšej miere samovraždy u depresívnych pacientov liečených antidepresívami v porovnaní s placebom (0,65% vs 2,78% ročne), s ešte nižšou mierou výskytu SSRI ako u iných antidepresív (0,50% oproti 1,38% ročne). (37) Napriek tomu miera samovrážd počas liečby antidepresívami štúdie boli omnoho vyššie ako všeobecná miera populácie od 0,010% do 0,015% ročne, nekorigovaná u osôb s poruchami nálady a inými chorobami spojenými so zvýšenou samovraždou ceny (40).
Bipolárna depresia je väčšinou alebo väčšinu času postihnutá bipolárnou poruchou (24) a môže byť zdravotne postihnutá alebo smrteľná. (2, 7, 11, 12) Je však pozoruhodné, že liečba tohto syndrómu ostáva oveľa menej študovaná ako depresívna na manickú, agitovanú alebo psychotickú unipolárnu veľkú depresiu. (24, 38, 41) V skutočnosti je bipolárnosť zvyčajne kritériom pre vylúčenie zo štúdií antidepresívnej liečby, aby sa predišlo rizikám prechodu z depresívnej fázy na manickú, agitovanú alebo psychotickú, keď pacienti nie sú chránení s lítium alebo iné činidlo stabilizujúce náladu. (38)
Dôvody zriedkavosti štúdií účinkov modernej psychiatrickej liečby na mieru samovrážd nie sú úplne jasné. Terapeutický výskum samovrážd je eticky obmedzený, ak je smrteľný potenciál výsledok, a najmä ak sa vo výskume vyžaduje prerušenie prebiehajúcej liečby protokol. Prerušenie liečby sa čoraz častejšie považuje za nasledované aspoň dočasným prudkým zvýšením chorobnosti, ktoré môže prekročiť morbidné riziko spojené s neliečeným ochorením. Tento evidentne iatrogénny fenomén súvisí s prerušením udržiavacej liečby lítiom (42 - 46), antidepresíva (47) a iné psychotropné látky. (44, 48) Mortalita sa môže tiež zvýšiť po liečbe vysadení. (9, 11, 21, 22) Takéto reakcie môžu komplikovať klinické riadenie. Okrem toho môžu tiež zamieňať mnohé výskumné zistenia v tom, že sa zvyčajne uvádza „droga vs. Porovnania s placebom nemusia predstavovať priame kontrasty liečených verzus neliečených jedincov, keď stavy placeba znamenajú prerušenie prebiehajúcej liečby.
Aby sa predišlo takýmto rizikám, väčšina štúdií účinkov liečby na samovraždu bola naturalistická alebo post-hoc skúmala samovražedné správanie ako nezamýšľaný výsledok kontrolovaných liečebných pokusov. Takéto štúdie poskytli dôkaz, že udržiavacia liečba lítiom je spojená so silnou a pravdepodobne jedinečný ochranný účinok proti samovražednému správaniu pri veľkých afektívnych poruchách, najmä pri bipolárnych syndrómy. (6, 8, 11, 12, 21, 22, 49-56) Okrem toho sa ochranný účinok lítia môže rozšíriť v širšom rozsahu na všetky príčiny úmrtnosti pri týchto poruchách, hoci táto možnosť je oveľa menej študovaná. (2, 3, 5, 7)
SNÍMAČE SNÍMANIA LITHIUM A VYPNUTÉ
Nedávno sme vyhodnotili všetky dostupné štúdie lítia a samovraždy od vzniku dlhodobej udržiavacej liečby lítiom u maniodepresívnych porúch začiatkom 70. rokov. Štúdie boli identifikované pomocou počítačovej literatúry a krížovým odkazom z publikácií na túto tému, ako aj diskutovaním cieľov štúdium s kolegami, ktorí uskutočnili výskum v liečbe lítiom alebo ktorí mohli mať prístup k nepublikovaným údajom o miere samovrážd pri bipolárnej poruche pacienti. Hľadali sme údaje umožňujúce odhady počtu pokusov o samovraždy alebo pokusov o samovraždy u bipolárnych pacientov alebo zmiešaných vzoriek pacientov s hlavnými afektívnymi poruchami, ktoré zahŕňali bipolárne maniodepresíva. Miera samovrážd počas udržiavacej liečby lítiom sa porovnávala s mierami po prerušení liečby lítiom alebo v podobných neošetrených vzorkách, keď boli takéto údaje k dispozícii.
Miera samovraždy počas dlhodobej liečby lítiom bola stanovená pre každú štúdiu, a ak je k dispozícii, aj pre boli tiež pacienti, ktorí prerušili liečbu lítiom alebo u porovnateľných pacientov neliečených stabilizátorom nálady určené. Miera samovrážd počas liečby lítiom nebola významne vyššia u väčšieho počtu subjektov alebo pri dlhšom sledovaní. Mnohé z dostupných správ však boli chybné v jednom alebo viacerých ohľadoch. Obmedzenia zahŕňali: (1) častý nedostatok kontroly nad liečbou inými ako lítium; (2) neúplné oddelenie diagnózou alebo poskytnutie oddelených sadzieb pri pokusoch o samovraždu a dokončení v niektorých štúdiách; (3) absencia porovnania liečených a neliečených období u jedincov alebo medzi skupinami; (4) štúdia s menej ako 50 jedincami / podmienkami liečby napriek relatívne nízkej frekvencii samovrážd; (5) nejednotné alebo nepresné hlásenie o riziku v čase (množstvo času, keď pacient nebol prítomný); a (6) výber pacientov s predchádzajúcimi pokusmi o samovraždu, ktoré môžu v niektorých štúdiách vykazovať sklon k zvýšeniu počtu samovrážd. Niektoré z týchto nedostatkov boli vyriešené priamym kontaktom s autormi. Napriek ich obmedzeniam sa domnievame, že dostupné údaje sú dostatočne kvalitné a dôležité na podporu ďalšieho hodnotenia.
V tabuľke 1 sú zhrnuté dostupné údaje týkajúce sa miery samovrážd a pokusov medzi maniodepresívnymi pacientmi na alebo bez lítia na základe predtým uvedených (6) a nových, neuverejnených metaanalýz. Výsledky naznačujú celkové zníženie rizika takmer sedemkrát, z 1,78 na 0,26 pokusov o samovraždu a samovraždy na 100 rizikových pacientskych rokov (alebo percenta osôb / rok). V ďalšej novšej, kvantitatívnej metaanalýze (L.T., neuverejnené, 1999), sme hodnotili úmrtnosť pripisovanú samovražda v rovnakých štúdiách, ako aj v ďalších predtým neohlásených údajoch láskavo poskytnutých medzinárodnými spolupracovníci. V druhej analýze sme na základe výsledkov z 18 štúdií a viac ako 5 900 maniodepresívnych jedincov zistili a podobné zníženie rizika samovražedným priemerom 1,83 ± 0,26 samovraždy na 100 pacientskych rokov u pacientov, ktorí nie sú ošetrené lítium (buď po prerušení alebo v paralelných skupinách, ktorým nebol podávaný lítium) na 0,26 ± 0,11 samovraždy na 100 pacientorokov u pacientov na lítiu.
DÔSLEDKY ZISTENÍ
Súčasné zistenia odvodené z výskumnej literatúry týkajúcej sa rizika lítia a samovraždy naznačujú značnú ochranu pred pokusmi o samovraždu a úmrtiami počas roku 2006 dlhodobá liečba lítiom u pacientov s bipolárnymi manicko-depresívnymi poruchami alebo u zmiešaných skupín jedincov s hlavnou afektívnou poruchou, ktoré zahŕňali bipolárne pacienti. Aj keď sú tieto dôkazy celkovo silné a konzistentné, relatívna zriedkavosť samovrážd a obmedzená veľkosť mnohých Štúdie si vyžadovali zhromaždenie údajov na pozorovanie štatisticky významného účinku, ktorý sa nezistil u niekoľkých jedincov štúdií. V budúcich štúdiách účinkov liečby na mieru samovrážd budú pravdepodobne potrebné veľké vzorky a zdĺhavé riziko v riziku alebo zhromažďovanie údajov v rámci štúdií.
Je tiež dôležité zdôrazniť, že pozorované, združené zvyškové riziko samovrážd počas lítia, hoci je oveľa nižšia ako bez liečby lítiom, je stále veľká a výrazne prevyšuje všeobecnú populáciu sadzby. Priemerná miera samovraždy počas udržiavacej liečby lítiom, 0,26% ročne (tabuľka 1), je viac ako 20-krát vyššia ako všeobecná ročná miera populácie asi 0,015% až 0,015%, čo tiež zahŕňa samovraždy spojené s psychiatrickými chorobami. (11, 40) Zrejme neúplná ochrana proti samovražedným súvislostiam liečba lítiom môže odrážať obmedzenia v účinnosti samotnej liečby a veľmi pravdepodobne potenciálne nedodržanie dlhodobej údržby terapie.
Pretože samovražedné správanie je u pacientov s bipolárnou poruchou (9, 11, 20) úzko spojené so súčasným depresívnym alebo dysforickým zmiešaným stavom. je pravdepodobné, že zvyškové riziko samovraždy je spojené s neúplnou ochranou proti opakovaniu bipolárnej depresívnej alebo zmiešanej nálady stavy. Lítium sa tradične považuje za lepšiu ochranu proti mánii ako proti bipolárnej depresii. (27, 38) V nedávnej štúdii o viac ako Pri 300 bipolárnych I a II subjektoch sme zistili, že depresívna morbidita sa znížila z 0,85 na 0,41 epizód ročne (zlepšenie o 52%) a znížil sa čas ochorenia. z 24,3% na 10,6% (zníženie o 56%) pred verziou počas udržiavacej liečby lítiom. (23) Zlepšenie mánie alebo hypománie bolo o niečo väčšie, 70% pre miera epizód a 66% v percentuálnom vyjadrení času manická, s ešte väčším zlepšením hypománie v prípadoch typu 11 (o 84% menej epizód a o 80% menej času) hypomanickú). Zodpovedajúci počet samovrážd klesol z 2,3 na 0,36 pokusov o samovraždu na 100 pacientorokov (85% zlepšenie) v porovnaní s udržiavacou liečbou lítiom. (9, 20) Súčasné zistenia naznačujú 85% hrubého šetrenia dokončených samovrážd a pokusov (1,78 až 0,26% ročne; pozri tabuľku 1). Tieto porovnania naznačujú, že ochranné účinky hodnosti lítia: pokusy o samovraždu alebo samovraždy hyp hypománia> mánia> bipolárna depresia. Pretože samovražda je úzko spojená s depresiou (11, 20), z toho vyplýva, že lepšia ochrana pred bipolárnou depresiou musí byť kľúčom k obmedzeniu samovražedného rizika pri bipolárnych poruchách.
Nie je jasné, či zníženie počtu samovrážd počas udržiavania lítia odráža iba účinok lítia stabilizujúci náladu, alebo či prispievajú aj ďalšie vlastnosti lítia. Okrem ochrany pred opakovaním bipolárnych depresívnych stavov a stavov zmiešanej nálady, ktoré sú s ňou úzko spojené samovražedné správanie, dôležité súvisiace prínosy liečby lítiom pravdepodobne tiež prispievajú k zníženiu riziko samovraždy. Tieto môžu zahŕňať zlepšenie celkovej emočnej stability, medziľudské vzťahy a trvalé klinické sledovanie, odborné fungovanie, sebaúcta a možno znížený sprievodný účinok zneužívanie návykových látok.
Alternatívnou možnosťou je, že lítium môže mať zreteľný psychobiologický účinok na samovraždu a možno ďalšie agresívne správanie, pravdepodobne odrážajúce serotonínové účinky lítia v limbickom prostredí predného mozgu. (38, 57) Táto hypotéza je v súlade s rastúcim dôkazom o súvislosti medzi mozgovým deficitom fungovania serotonínu a samovražedným alebo iným agresívnym správaním. (58-59) Ak lítium chráni pred samovraždou prostredníctvom svojej centrálnej serotonergnej aktivity, potom navrhli alternatívy k lítium s rozdielnymi farmakodynamikami nemusia byť rovnako ochranné proti samovražde. Konkrétne činidlá stabilizujúce náladu, ktoré nemajú vlastnosti zvyšujúce serotonín, vrátane väčšiny antikonvulzív (27, 38), nemusia chrániť pred samovraždou ani lítiom. Bolo by nerozumné predpokladať, že všetky predpokladané látky stabilizujúce náladu poskytujú podobnú ochranu pred samovraždou alebo iným impulzívnym alebo nebezpečným správaním.
Napríklad zistenia z nedávnych správ z multicentrickej európskej kolaboratívnej štúdie spochybňujú predpoklad, že všetky účinné liečby ovplyvňujúce náladu majú podobný vplyv na mieru samovrážd. Táto štúdia nezistila žiadne samovražedné akty medzi pacientmi s bipolárnou a schizoafektívnou poruchou udržiavanými na lítiu, zatiaľ čo karbamazepín liečba bola spojená s významne vyššou mierou samovrážd a pokusov o samovraždu u 1% až 2% subjektov na rok-at-risk. (60, 61) Pacienti zaradení do karbamazepínu neboli vysadení z lítia (B. Mäller-Oerlinghausen, písomné oznámenie, máj 1997), ktoré by inak mohlo iatrogericky zvýšiť riziko. (8, 42-46) Podobná miera pokusov o samovraždu ako pri pokusoch o samovraždu karbamazepín u bipolárnych pacientov bol tiež zistený u pacientov s recidivujúcou unipolárnou depresiou, u ktorých sa dlhodobo udržiavalo amitriptylínu, s alebo bez neuroleptika. (60, 61) Tieto provokatívne pozorovania týkajúce sa karbamazepínu a amitriptylínu naznačujú potrebu osobitného posúdenia iných navrhovaných alternatív k lítium za ich potenciálnu dlhodobú ochranu pred samovražedným rizikom u pacientov s bipolárnou poruchou.
Niektoré lieky sa používajú empiricky na liečenie pacientov s bipolárnou poruchou, hoci pre dlhodobú účinnosť stabilizujúcu náladu zostávajú do značnej miery netestovaní. Okrem karbamazepínu sem patria aj antikonvulzíva kyselina valproová, gabapentín, lamotrigína topiramát. Niekedy sa používajú blokátory vápnikových kanálov, ako je verapamil, nifedipín a nimodipín, a novšie atypické antipsychotické činidlá vrátane klozapín a olanzapín sa čoraz častejšie používajú na liečbu pacientov s bipolárnou poruchou, čo čiastočne podporuje predpoklad, že riziko tardívnej dyskinézy je nízke. Potenciálna antisuicídna účinnosť týchto látok zostáva nepreskúmaná. Výnimkou je klozapín, u ktorého existuje dôkaz o antisuicídnych a možno aj iných antiagresívnych účinkoch, aspoň u pacientov s diagnózou schizofrénie. (62) Klozapín sa niekedy používa a môže byť účinný u pacientov, ktorí inak nereagujú na liečbu alebo majú veľký afektívny účinok. alebo schizoafektívne poruchy (63, 64), ale jeho antisuicídne účinky u pacientov s bipolárnou poruchou ešte neboli skúmané. Na rozdiel od hypotézy, že serotonergná aktivita môže prispievať k antisuicídnym účinkom, má klozapín výrazný antiserotonín aktivita, najmä na 5-HT2A receptoroch (65, 66), čo naznačuje, že k jeho hlásenému antisuicídu môžu prispievať ďalšie mechanizmy účinky.
ÚČINKY UKONČENIA LITHIUM NA RIZIKO SICIDOV
Ďalším faktorom, ktorý treba brať do úvahy pri interpretácii zistení týkajúcich sa účinkov liečby lítiom na mieru samovrážd, je to väčšina analyzovaných štúdií zahŕňala porovnanie mier samovrážd počas vs po ukončení dlhodobého lítia liečbu. V nedávnej medzinárodnej kolaboratívnej štúdii sme zistili, že klinické prerušenie liečby udržiavaním lítia bolo spojené s prudkým poklesom zvýšenie samovražedného rizika u veľkej retrospektívne analyzovanej vzorky pacientov s bipolárnymi I a II. (8, 9, 20, 21, 46) Miera pokusov o samovraždu mala znížená o viac ako šesťnásobok počas udržiavacej liečby lítiom v porovnaní s rokmi medzi začiatkom choroby a začiatkom trvalej údržby spracovanie (tabuľka 2). U týchto pacientov sa počas depresívnej alebo dysforickej zmiešanej nálady vyskytlo takmer 90% život ohrozujúcich pokusov o samovraždu a samovrážd. stavy a predchádzajúca závažná depresia, predchádzajúce pokusy o samovraždu a mladší vek pri nástupe choroby významne predpovedali samovraždu pôsobí.
Na rozdiel od toho, po prerušení liečby lítiom (zvyčajne na naliehanie pacienta po predĺženej stabilite) sa miera samovrážd a pokusov celkovo zvýšila celkovo 14-krát (tabuľka 2). V prvom roku po vysadení lítia sa u dvoch tretín pacientov znovu objavilo afektívne ochorenie a miera pokusov o samovraždu plus úmrtnosť sa zvýšila 20-krát. Samovraždy boli takmer 13-krát častejšie po vysadení lítia (tabuľka 2). Za povšimnutie stojí, že v období, ktoré bolo vyššie ako prvý rok, bolo množstvo samovrážd takmer rovnaké tie, ktoré sa odhadujú na roky medzi začiatkom choroby a začiatkom trvalého lítia údržbu. Tieto zistenia silne naznačujú, že prerušenie lítia predstavuje ďalšie riziko, a to nielen predčasný výskyt afektívnej morbidity, ale aj riziko prudké zvýšenie samovražedného správania na úroveň značne prevyšujúcu mieru zistenú pred liečbou alebo niekedy neskôr ako rok po prerušení liečby liečbu. Tieto zvýšené samovražedné riziká môžu súvisieť so stresujúcim účinkom samotného prerušenia liečby prispel k väčšine kontrastov uvedených v tabuľke 1 medzi subjektmi liečenými lítiom oproti subjektom, ktoré prerušili liečbu použitie lítia. (8)
Ak po zastavení lítia nasleduje ďalšie riziko samovraždy spojené s opätovným výskytom bipolárnej depresie alebo dysforie, pomalé prerušenie liečby môže znížiť výskyt samovraždy. Povzbudivé predbežné zistenia naznačili, že po postupnom vysadení lítia v priebehu niekoľkých týždňov sa samovražedné riziko znížilo na polovicu (tabuľka 2). (9, 21) Stredná doba do prvého opakujúce sa epizódy choroby sa v priemere štyrikrát zvýšili po postupnom alebo rýchlom alebo náhlom prerušení lítia a medián času do bipolárnej depresie sa oneskoril približne o trojaký. (8, 45, 46) Zjavný ochranný účinok postupného ukončenia liečby lítium proti samovražednému riziku môže odrážať vysoko významné prínosy postupného prerušenia proti skorým návratom afektívnych epizód ako kľúčovej intervenčnej premennej. (8).
O autoroch: Ross J. Baldessarini, M. D., Leonardo Tondo, M. D. a John Hennen, Ph. D., z Programu bipolárnych a psychotických porúch v nemocnici McLean a Medzinárodného konzorcia pre výskum bipolárnych porúch. Baldessarini je tiež profesorom psychiatrie (Neurovedy) na Harvardskej lekárskej fakulte a Riaditeľ laboratórií pre psychiatrický výskum a psychofarmakologický program v McLean Nemocnica.
zdroj: Primárna psychiatria. 1999;6(9):51-56
Ďalšie: Prehľad liečby lamotrigínom (lamictal) pri bipolárnej poruche
~ knižnica bipolárnych porúch
~ všetky články týkajúce sa bipolárnej poruchy
